LAMPIRAN B

PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB ‘C’ 1. Nama :……………………………………………. No. JPS:……………………

2. No. Kad Pengenalan :……………………………………………………………..

3 Tarikh Lahir :…………………………………………………………......

4. Jawatan :……………………………………………………………..

5. Kategori / Pangkat :……………………………………………………………..

6. Tarikh Mula Dilantik :……………………………………………………………..

7. Taraf Jawatan :……………………………………………………………..

( Sandaran / Sementara / Tetap dan Berpencen )

8. Jenis Cuti Dipohon :……………………………………………………………..

( Tanpa Gaji / Separuh Gaji / Tanpa Rekod )

9. Tempoh Cuti Dipohon:…………………………………….. ( bil. hari ) mulai dari

........................................... hingga ……………………………….

10. Kelas-kelas mengajar sekarang :……………………………………………..

( Catitkan mata pelajaran – mata pelajaran yang diajar bagi tingkatan )

11. Sebab-sebab hendak bercuti :……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………

12. Nyatakan dimanakah akan berada ketika bercuti :……………………………..

………………………………………………………………………………………

Tarikh :…………………… Tandatangan Pemohon:…………………… Catatan :

1. Permohonan hendaklah dibuat dalam 3 salinan sahaja 2. Sila isikan borang dengan menggunakan HURUF BESAR 3. Sertakan Kenyataan Cuti

13. Ulasan dan Laporan Pengetua / Ketua Jabatan / Ketua Unit :……………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Tarikh :………………………….. Tandatangan :……………………………………….

( Nama dan Cop Rasmi )

Catatan : Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada

menyokong atau tidak disokong. Gunakan lampiran jika perlu.

14. Ulasan dan pandangan Pengarah JPS / Pegawai Pelajaran Daerah Petaling

Utama

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Tarikh:…………………………… Tandatangan :……………………………………..

( Nama dan Cop Rasmi )

Catatan : Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada

diluluskan atau tidak diluluskan. Gunakan lampiran jika perlu.