BORANG eJKKK 01

1

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

1)2) 3)4)5)

Gred Jawatan :

Jawatan :

No. Telefon (P) :

Emel :

(Sila tandakan pada kotak berkaitan)

Jabatan :

Wakil Parti

Jenis Permohonan :

BORANG PERMOHONAN CAPAIAN SISTEM JAWATANKUASA KEMAJUAN DAN KESELAMATAN KOMUNITI (eJKKK)

Permohonan BaruKemaskini CapaianPembatalan CapaianLain-lain (Sila Nyatakan : )

BAHAGIAN I - Maklumat Pemohon(Sila gunakan HURUF BESAR semasa mengisi borang)

Kategori Pengguna :

Pengguna Daerah

Nama penuh seperti di Kad Pengenalan :

No. Kad Pengenalan (Baru) :

Kepada: Timbalan Setiausaha Kerajaan (Pg)

PenggunaAdmin

AdminPengesah DaerahPengesah Negeri

BAHAGIAN II - Akses Pengguna

BORANG eJKKK 01

2

:: :::

Tarikh semakStatus permohonanDisemak olehTarikh terima

UlasanLulus Tolak Tangguh

BAHAGIAN IV - Perakuan pengesahan permohonan oleh Ketua Jabatan

Sila kembalikan borang ini melalui emel kepada azahan@penang.gov.my / hafiz.hanafiah@penang.gov.my

Tandatangan Nama Penuh Ketua Jabatan

atau faks ke talian 04-2633010

Saya dengan ini mengesahkan pemohon diatas adalah kakitangan Jabatan ini dan maklumat yang diberikan adalah benar.

KEGUNAAN BAHAGIAN KHIDMAT PENGURUSAN PSUKPP SAHAJA

Tarikh :

* mesti cop Jawatan dan Jabatan

BAHAGIAN III - Perakuan pengesahan maklumat oleh pemohon

Tarikh : Tandatangan Pemohon

Saya dengan ini mengesahkan maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan mengaku akan bertanggungjawab terhadap permohonan ini.