BAHAGIAN B

** Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran atau talian 1-800-88-2716.

KERAJAAN MALAYSIA

Maklumat Pembayar / Particulars of Payor/s

BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2014 BK-01 [1/2014]

Tarikh

Tandatangan / Cap Ibu Jari

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PEMOHON

Saya

No. MyKad

AKUAN

Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.

Syarat kelayakan permohonan BR1M 2014: i. Warganegara Malaysia ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada isi rumah / ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah

RM4,000 dan ke bawah iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM4,000 dan ke bawah iv. Bujang yang berumur 21 tahun dan ke atas dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah

Sila kemukakan salinan: i. MyKad bagi pemohon; dan ii. MyKad/ MyPR/ Pasport bagi suami / isteri (jika berkenaan)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Terima

[PERCUMA]

BAHAGIAN C: MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH No. MyKad / Pasport /

MyPR / MyKid

Pendapatan Kasar Bulanan (RM)

C3

Nama (seperti dokumen pengenalan)

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

C4

C5

RM

SUAMI / ISTERI

Nama Penerima:

Tandatangan:

Tarikh Semakan:

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

No. MyKad

B3

B4

Jantina

B8

Status Perkahwinan

Pekerjaan

1 = Lelaki 2 = Perempuan

1 = Kahwin 3 = Bujang

2 = Ibu / Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda

Nama (seperti MyKad)

B2

B1

B6 No. Telefon Rumah

B10

B11

Nama Bank

No. Akaun Bank

B9 Tarikh Lahir

B12 Alamat e-Mel

- B13 Alamat Surat-

Menyurat

Terkini

Poskod Bandar

Negeri

Hari Bulan Tahun

JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN (C1 HINGGA C7)

C2

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BR1M 2014

Nama Pemohon

No. MyKad

Pusat Pendaftaran Cap Tarikh Terima

B7 No. Telefon Bimbit -

TANGGUNGAN C6

SENDIRI C1

1 = Bekerja Sendiri

3 = Tidak Bekerja

2 = Penggajian (Makan Gaji / Upah)

Tarikh Perceraian B5

Hari Bulan Tahun

Nota: Pemohon yang LULUS BR1M 2.0 perlu mengisi kesemua ruangan dalam Bahagian C jika terdapat perubahan. Tandakan “X” di ruangan Nama jika C2 hingga C7 tidak berkaitan.

TANGGUNGAN C7

BAHAGIAN A: KATEGORI PERMOHONAN BAHAGIAN A:

Permohonan Baharu *

Kemas Kini Maklumat * *Sila tanda () yang mana berkenaan A1 A2 (Perubahan ruangan B6 hingga B13)

NOTA PANDUAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2014

Nota ini bertujuan membantu pemohon mengisi borang BR1M 2014. Borang permohonan juga boleh dimuat turun atau diisi secara dalam talian di laman sesawang Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM), www.hasil.gov.my.

PERATURAN

Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen. Maklumat perlu diisi dalam Bahasa Malaysia.

Borang yang telah diisi secara manual dengan lengkap dan teratur boleh dihantar ke Cawangan LHDNM yang berdekatan.

Isi rumah yang layak: i. Warganegara Malaysia; ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah

RM4,000 dan ke bawah: Berkahwin; Ibu atau bapa tunggal / Balu / Janda / Duda yang mempunyai tanggungan berumur 20 tahun ke bawah; Bujang yang mempunyai tanggungan berumur 20 tahun ke bawah (dalam rumah yang sama).

iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas, lahir pada tahun 1954 dan ke bawah) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM4,000 dan ke bawah.

Individu yang layak: i. Warganegara Malaysia; ii. Bujang / Ibu Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda yang tiada tanggungan, berumur 21 tahun dan ke atas (lahir pada tahun 1993 dan ke

bawah) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah.

Maklumat pengenalan ahli isi rumah (Bahagian B) MESTI diisi dengan lengkap.

Semakan kelayakan dengan agensi / sumber lain adalah tertakluk pada ketetapan Kementerian Kewangan Malaysia.

Penerima Baucar Buku 1Malaysia (BB1M) tidak layak memohon BR1M 2014.

BAHAGIAN A: KATEGORI PERMOHONAN

Ruang Perkara Penerangan

A1 Permohonan Baharu Pemohon baharu yang ingin memohon BR1M 2014

A2 Kemas Kini Maklumat Pemohon yang LULUS BR1M 2.0 yang ingin mengemas kini maklumat permohonan BR1M 2014 (ruangan B6 hingga B13 sahaja).

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PEMOHON

SILA ISI SEMUA MAKLUMAT DALAM BAHAGIAN INI

Ruang Perkara Penerangan

B1 Nama Nama seperti di MyKad

B2 No. MyKad

B3 Jantina

B4 Status Perkahwinan Jika status kahwin, ruangan C2 (maklumat suami / isteri) mesti diisi.

B5 Tarikh Perceraian Jika berkenaan

B6 No. Telefon Rumah

B7 No. Telefon Bimbit

B8 Pekerjaan

B9 Tarikh Lahir

B10 Nama Bank Ruangan ini mesti diisi. Nama dan No. Pengenalan pemohon mesti sama seperti rekod bank.

B11 No. Akaun Bank Ruangan ini mesti diisi dengan No. Akaun Bank pemohon sendiri sahaja.

B12 Alamat e-Mel

B13 Alamat Surat-Menyurat Terkini Ruangan ini merujuk kepada alamat surat-menyurat terkini pemohon.

BAHAGIAN C: MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

JIKA TIDAK BEKERJA ATAU TIADA PENDAPATAN, SILA ISI “0” DALAM RUANGAN PENDAPATAN BULANAN. PEMOHON YANG LULUS BR1M 2.0 PERLU MENGISI KESEMUA RUANGAN DALAM BAHAGIAN C JIKA TERDAPAT PERUBAHAN.

TANDAKAN “X” DI RUANGAN NAMA JIKA C2 HINGGA C7 TIDAK BERKAITAN.

Ruang Perkara Penerangan

C1 Sendiri Ruangan ini mesti diisi.

C2 Suami / Isteri Ruangan ini mesti diisi bagi yang berstatus kahwin.

C3 – C7 Tanggungan 1. Hanya maklumat tanggungan sahaja perlu diisi. 2. Maklumat sendiri dan suami/isteri tidak dibenarkan dalam ruangan ini. 3. Jika bilangan tanggungan melebihi ruangan yang disediakan, keutamaan pengisian bagi

tanggungan yang mempunyai pendapatan.

AKUAN

Bahagian ini hendaklah ditandatangani. Cap ibu jari adalah dibenarkan.