INSTITUT PENDIDIKAN GURU KAMPUS TENGKU AMPUAN AFZAN,27200 KUALA LIPIS,PAHANG DARUL MAKMUR.NO. TELEFON : 09-3123000 NO FAKS : 09-3125002

BORANG PERMOHONAN BERKAHWINA. Maklumat Diri PemohonNama

No Kad Pengenalan

Program

Opsyen

AmbilanSemester

No Telefon

GambarBerwarnaUkuranPasport

Tarikh cadangan berkahwin :.

Saya faham dan membuat perakuan bahawa:1. Perkahwinan ini tidak akan menjejaskan prestasi pengajian saya.2. Saya akan mematuhi syarat-syarat pengajian dan peraturan tatatertib institut yang ditetapkan.3. Tindakan tatatertib terhadap saya boleh diambil oleh pihak IPGK sekiranya saya tidak mematuhi peraturan institut.4. Saya akan ditangguhkan pengajian sekiranya mengandung akibat perkahwinan ini.

..(Tandatangan pelajar)(Nama Pelajar : ___________________________________)Tarikh : ______________________

B. Maklumat Bakal Suami/Isteri GambarBakalPasanganBerwarnaUkuranPasportNama

No Kad Pengenalan

Kewarganegaraan

E-mail

Alamat Tetap

Pekerjaan

Pendapatan bulanan (RM) :

Nama & Alamat Majikan

No Telefonpejabatrumahtelefon bimbit

...(Tandatangan bakal pasangan)(Nama Baka lPasangan: ______________________)Tarikh :______________

C. (i) Pengesahan Majikan Pasangan

Saya : ..No.KadPengenalan : ................ Dengan ini mengesahkan bahawa : ............ No. Kad Pengenalan : ........adalah kakitangan yang sedang bertugas di bawah organisasi saya. Maklumat yang diberi dalam butiran yang berkaitan dengan pegawai di bawah jagaan saya adalah benar.

(Nama dan cap jawatan)Tarikh

C. (ii) Pengesahan daripada Penghulu/Ketua Kampung/ Imam(Jika bekerja sendiri )

Adalah saya .............................................. No. Kad Pengenalan .... Penghulu/Ketua Kampung/ Imam kawasan/kariah........... . Dengan ini mengesahkan bahawa segala butiran di maklumat B di atas adalah benar.

(Nama dan cap jawatan) Tarikh :

D. Maklumat Bapa/Wali

Nama:No. Kad Pengenalan :Alamat : ..........................No Telefon: 1. ..(rumah) 2. .. (Telefon Bimbit)e-mail: .

E. Keizinan Wali (Bagi perempuan)

Saya ........................................................................................... No.Kad Pengenalan : ................................................................Dengan ini memberi keizinan kepada ............................................................. untuk berkahwin dengan .............................................................................. .No. Telefon :

..................................................()Tarikh

F. Ulasan Mentor

Tandatangan: ..Tarikh :.Nama: . No.Telefon

G. Ulasan Kaunselor

Tandatangan: ..Tarikh :.Nama: . No.Telefon

H. Ulasan Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar

Tandatangan: ..Tarikh :.Nama: . No.Telefon HEP_BKWMukaSurat3dari 3