BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TAWARRUQ DAN AKUJANJI

A. MAKLUMAT PERIBADI

B. PEKERJAAN TERKINI

C. PENDAPATAN & LIABILITI BULANAN PEMOHON

-

-

NAMA PENUH (SEPERTI DALAM KAD PENGENALAN)

NO. KAD PENGENALAN

NO. ANGGOTA

(LAMA)

(BARU)

TARIKH LAHIR-

UMUR

STATUS PERKAHWINAN ( )JANTINA ( )L P BUJANG BERKAHWIN

ALAMAT RUMAH TERKINI

ALAMAT SURAT MENYURAT NO.TELEFON BIMBIT

NO.TELEFON RUMAH

ALAMAT E-MEL (JIKA ADA)

NAMA SYARIKAT / MAJIKAN

-

NO.TELEFON PEJABAT (WAJIB)

NO.FAKS

ALAMAT SYARIKAT / MAJIKAN

(+) PENDAPATAN (-) LIABILITI PERBELANJAAN BULANAN

JAWATAN

ELAUN TETAP BULANAN

PENDAPATAN LAIN (JIKA ADA)

GAJI POKOK / PENDAPATAN BULANANRM , , ,

RM , , ,

RM , , ,

- -

-

-

TARIKH MULA BEKERJA- -

STATUS JAWATAN ( )TETAP

BEKERJA SENDIRISEMENTARA / KONTRAK

POTONGAN TETAP BULANAN / KOMITMEN

PERBELANJAAN BULANAN / KOS OPERASI GUNA MODAL

JUMLAH BERSIH

RM , , ,

RM , , ,

RM , , ,

STATUS PEMOHON [ ]

1. Kakitangan [ ]

2. Sahabat anggota [ ]

Sahabat I-LESTARI

Koperasi Sahabat Amanah Ikhtiar Malaysia BerhadSuite 2-3, Jalan Cempaka SD12/1A Bandar Sri Damansara PJU 9, 52200 Kuala Lumpur.Tel : 03-6270 1236 / 1224 / 1241 (Talian Am) 03-6270 1088 (Talian Tabung Kumpulan) Faks : 03-6270 1237Laman web : www.koopsahabat.my Facebook : Koop Sahabat E-mel : info@koopsahabat.my

RM , , ,

NAMA PENUH (SEPERTI DALAM KAD PENGENALAN) ALAMAT RUMAH TERKINI

-

-

NO.TELEFON BIMBIT

NO. TELEFON RUMAH ALAMAT E-MEL (JIKA ADA)

D.

RM , , ,

Saya fahami bahawa jumlah pembiayaan yang diluluskan Koop Sahabat tidak semestinya menyamai jumlah anggaran yang saya nyatakan di atas. Jumlah pembiayaan (tertakluk kepada kiraan tertentu) jika diluluskan, akan dinyatakan di dalam surat pelawaan.

D. MAKLUMAT SYER

E. PEMBIAYAAN YANG DIPOHON F. TEMPOH BAYARAN

Tahun

G. MAKLUMAT WARIS

H. DOKUMEN YANG PERLU DILAMPIRKAN

SALINAN KAD PENGENALAN (DEPAN & BELAKANG)JIKA BEKERJA :

JIKA BERNIAGA,

SALINAN ASAL SURAT PENGESAHAN JAWATANPENYATA BANK GAJI 3 BULAN TERKINISIJIL SAHAM KOPERASIPENYATA AKAUN BANK 3 BULAN TERKINIPENYATA AKAUN BANK GAJI DIKREDITKAN 3 BULAN TERKINIKERTAS KERJA / PROJEK (JIKA ADA)JIKA ADA BUKTI PENDAPATAN LAIN, SILA NYATAKAN

PENYATA AKAUN BANK (3 BULAN TERKINI) SSM (borang 24 & 49)AKAUN TERAUDIT (JIKA ADA)JIKA ADA BUKTI PENDAPATAN LAIN, SILA NYATAKAN

I.PERAKUAN DAN AKUJANJI PEMOHON

Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar, betul dan lengkap dan membenarkan pihak Koop Sahabat atau wakil Koop Sahabat untuk mendapatkan atau memberikan maklumat berkenaan daripada atau kepada mana-mana pihak / sumber lain. Saya memahami bahawa pihak Koop Sahabat berhak untuk menolak pemohonan ini atau meluluskan jumlah kemudahan tunai untuk jenis lain untuk suatu jumlah yang kurang dari atau melebihi jumlah yang saya pohon disebabkan oleh harga komoditi yang disebutkan dibawah atau apa-apa sebab lain yang Koop Sahabat fikir perlu dan patut. Saya dengan ini memberi persetujuan yang tidak boleh dibatal bahawa maklumat berkaitan pemohonan bagi kemudahan ini dan keputusan nya boleh diperolehi daripada mana-mana pihak dan diguna, disimpan, didedah,dipindah, disusun, diperolehi atau ditukar oleh Koop Sahabat dari masa ke masa seperti yang dianggap perlu oleh Koop Sahabat.

Saya dengan ini memberi Akujanji bahawa sekiranya permohonan saya ini diluluskan oleh pihak Koop Sahabat, saya akan membeli komoditi yang diperlukan oleh Koop Sahabat bagi maksud kemudahan tunai ini (”komoditi tersebut”) pada suatu harga yang dikira sudah termasuk kos komoditi tersebut, serta dicampur dengan keuntungan Koop Sahabat dan kos-kos lain (”Harga Jualan”). Terma-terma pembelian dan pembayaran Komoditi Tersebut oleh saya akan dinyatakan di dalam kontrak Bai Al-murabahah yang akan ditandatangani selepas Koop Sahabat membeli komoditi tersebut. Sekiranya saya gagal untuk memasuki Kontrak Bai Al-Murabahah komoditi dan mana-mana dokumen lain yang diperlukan oleh Koop Sahabat setelah pemohonan ini diluluskan dan Koop Sahabat mengalami apa-apa kerugian disebabkan kegagalan tersebut, saya bersetuju untuk menanggung rugi dan membayar apa-apa kerugian atau perbelanjaan yang sebenar yang dialami oleh Koop Sahabat akibat permintaan saya itu.

Saya juga mengaku bahawa walau apa pun tujuan wang tunai yang digunakan dari hasil jualan komoditi tersebut kepada pihak ketiga kelak, saya tetap bertanggungjawab ke atas pembayaran harga jualan.

Saya dengan ini bersetuju menjual syer biasa Koop Sahabat yang dipunyai oleh saya untuk membayar apa-apa pembayaran yang harus dibayar oleh saya di bawah Akujanji ini dan di bawah Kontrak Bai Al-Murabahah Komoditi kelak (sekiranya ditandatangani oleh saya dan Koop Sahabat).

Saya dengan ini membenarkan pihak Koop Sahabat sebagai wakil khusus saya untuk menjual syer tersebut sebanyak nilai yang perlu untuk membayar apa-apa pembayaran yang harus dibayar oleh saya di bawah Akujanji ini dan dibawah Kontrak Bai Al-Murabahah Komoditi kelak (sekiranya ditandatangani oleh saya dan Koop Sahabat).

Saya bersetuju untuk menyediakan, melengkapkan dan menyempurnakan semua dokumentasi yang perlu untuk mempercepatkan pemberian kemudahan tunai yang saya pohon.

Tandatangan Pemohon :

__________________________________ Tarikh: ___________________________

Nama Pemohon : ____________________

Pengesahan Pengurus Cawangan / Pengurus Wilayah

Saya, Pengurus Cawangan / Pengurus Wilayah di _______________________ dengan ini mengesahkan bahawa pemohon yangnamanya yang disebutkan diatas telah menandatangani Borang Pemohonan dan Akujanji ini di hadapan saya.

Tandatangan Pemohon :

__________________________________

Nama : __________________________

Tarikh: ___________________________

*Nota : Pemohon perlu mengambil Takaful Perlindungan Pembiayaan.

No. I/C : ______________________________

Jawatan : ______________________________

PENJAMIN

NO. ANGGOTA

NAMA PENUH (SEPERTI DALAM KAD PENGENALAN)

ALAMAT RUMAH TERKINI

-NO.TELEFON (BIMBIT)

-(RUMAH)

UMURTARIKH LAHIR--

JANTINA ( )L P

STATUS PERKAHWINAN ( )BUJANG BERKAHWIN

NO. KAD PENGENALAN(LAMA)

(BARU)- -

HUBUNGAN DENGAN PEMOHON

-NO.FAKS

-NO. TELEFON PEJABAT (WAJIB)

RM , , ,

JUMLAH NILAI SYER (SETAKAT YANG DIKETAHUI)

ALAMAT E-MEL (JIKA ADA)

J. DOKUMEN YANG PERLU DILAMPIRKAN

Salinan Kad Pengenalan (depan & belakang)

Slip Gaji 3 Bulan Terkini / Pay Sheet

Salinan Kad Pengenalan (depan & belakang)

Lain-Lain Dokumen Yang Berkenaan

PENJAMINSaya, ______________________________________________ (No.KP ___________________________________________ )

yang beralamat di __________________________________________________________________________________________

mengakui dan bersetuju bahawa segala butiran yang dinyatakan di dalam bahagian III Borang Permohonan dan Akujanji adalah tepat

dan benar.

Sebagai balasan supaya Koop Sahabat memasuki Kontrak Bai Al-Murabahah Komoditi dengan pemohon kelak, saya dengan ini bersetuju akan menandatangani suatu Surat Ikatan Jaminan untuk menjamin segala jumlah yang terhutang oleh pemohon berikutan kelulusan oleh Koop Sahabat terhadap pemohonan pemohon sepertimana yang terkandung di dalam Borang Permohonan dan Akujanji ini dan juga harga jualan dan lain-lain hutang di bawah kontrak Bai Al-Murabahah Komoditi.

Saya akan membayar segala jumlah yang terhutang sepertimana yang dituntut oleh Koop Sahabat terhadap saya di bawah Akujanji ini dan Surat Ikatan Jaminan yang akan saya tandatangani. Untuk melaksanakan pembayaran tersebut, sekiranya saya tidak membayar secara tunai, saya bersetuju menjual syer Koop Sahabat yang dipunyai oleh saya untuk membayar apa-apa pembayaranyang harus dibayar oleh saya di bawah Akujanji ini dan di bawah Surat ikatan Jaminan kelak (sekiranya ditandatangani oleh saya dan Koop Sahabat). Saya dengan ini melantik pihak Koop Sahabat sebagai wakil khusus saya untuk menjual syer tersebut sebanyanilai yang perlu untuk membayar apa-apa pembayaran yang harus dibayar oleh saya di bawah Akujanji ini dan di bawah Surat Ikatan Jaminan kelak (sekiranya ditandatangani oleh saya dan Koop Sahabat).

Tandatangan Penjamin :

__________________________________ Tarikh: ___________________________

Nama Penjamin : ____________________

Pengesahan Majikan

Saya, _______________________________ dengan ini mengesahkan bahawa pemohon yang namanya yang disebutkan diatastelah menandatangani Borang Pemohonan dan Akujanji ini di hadapan saya.

Tandatangan Majikan :

__________________________________

Nama : __________________________

Tarikh: ___________________________

No. I/C : _____________________________

Borang BPA 2/79

(i) Tanggungjawab Penjamin adalah terhadap segala jumlah yang terhutang oleh Pemohon Berikutan kelulusan oleh Koop Sahabat terhadap permohonan Pemohon sepertimana yang terkandung di dalam Borang Permohonan dan Akujanji ini dan juga harga jualan dan lain-lain hutang di bawah Kontrak Bai Al-Murabahah Komoditi yang akan ditandatangani Pemohon dengan Koop Sahabat

*Nota penting :