PERMOHONAN PERMIT MENGAJAR DI BAWAHAKTA PELAJARAN 1961

_______________________________________________(Borang ini hendaklah di isi dalam 4 salinan)

AMARAN : Hukuman adalah ditentukan di bawah Seksyen 122 Akta Pelajaran 1961 bagisesiapa yang dengan sengajanya memberi kenyataan yang mengelirukan denganmengisi borang ini dengan kenyataan-kenyataan yang salah atau meninggalkanperkara

Pendaftar Guru-Guru Johor No. Fail JPNJ/F[ : ___________

KENYATAAN YANG DIKEHENDAKI

1. Untuk mengajar di ______________________________________________________________

Di ___________________________________________________________________________

Mulai dari (tarikah) : _____________________________________________________________

2. Nama penuh pemohon : _________________________________________________________(Huruf Besar)

3. Nama penuh dalam tulisan Cina (jika ada) : __________________________________________

4. Nama yang lain : _____________________________ ________________________________(Inggeris) (Cina)

5. Alamat rumah sekarang : _________________________________________________________

6. Jika berkahwin, nama, alamat, perkerjaan suami/isteri : _________________________________

7. Tarikh Lahir : ___________________________ 8. Tempat Lahir : ________________________

9. Jantina : _______________________________ 10. Bahasa Longhat : _____________________

11. Tarikh mula-mula masuk ke Malaysia (jika dilahirkan di luar negeri) : _______________________

12. Masa di luar Malaysia :Daripada ________________ hingga _______________ Negeri yang dilawati _______________Daripada ________________ hingga _______________ Negeri yang dilawati _______________Daripada ________________ hingga _______________ Negeri yang dilawati _______________

13. Nombor Kad Pengenalan Baru : ______________________________ Warna : ______________Dikeluarkan pada ____________________ di ________________________________________Nombor Kad Pengenalan lama ______________ Tarikh dan tempat dikeluarkan _____________

______________________________________

14. Nombor Sijil Kerakyatan ___________________ Tarikh dan tempat di keluarkan _____________ ______________________________________

1

15. Jika Bukan Warganegara Malaysia :Bilangan pas kerja : ______________________ Tarikah dikeluarkan : _____________________

Tempat dikeluarkan ______________________ Tarikh habis tempoh : ____________________

16. Kenyataan penuh dengan kelulusan (semua Sekolah-Sekolah, Maktab, Universiti dan lain-lainHendaklah di masukkan :

Nama dan AlamatSekolah, Maktab dll

Daripada(Tarikh)

Hingga(Tarikh)

Kelulusan(Sebutkan Peperiksaan)

17. Kenyataan pekerjaan-pekerjaan yang lalu (sama ada mengajar atau lain-lain pekerjaan). Jika tiada catatkan “TIADA”

Nama dan AlamatSekolah atau Majikan

Daripada(Tarikh)

Hingga(Tarikh)

Jenis Pekerjaan

18. Mata pelajaran yang hendak diajar sekarang :

Mata Pelajaran Bahasa PenghantarHad Darjah/

Tingkatan Di ajar

Saya mengaku bahawa kenyataanYang diberikan adalah benar belaka

Tarikh : ____________________ _________________________ (Tandatangan

Permohon)

Disemak dan diakui betul

___________________________________ (Tandatangan Pengetua/Guru Besar)

Nama Penuh : ______________________ ___________________________________ ( Tandatangan Penyelia/Pengerusi Jemaah)

2

Pengurus/PengelolaCop IPS :

3