7/29/2019 BORANG PENYERTAAN KOLEJ KOMUNITI HULU SELANGOR FUN RIDE 2013

1/1

*SILA FAX BORANG PENDAFTARAN KE NOMBOR 03-60571718

*PASTIKAN BORANG DAN RESIT PEMBAYARAN ASAL DISERAHKAN

KEPADA URUSETIA SEBELUM MENGAMBIL GOODIES BAG

UNTUK KEGUNAAN PENGANJUR SAHAJA

TARIKH TERIMA :_________________

NO. PENYERTAAN:_________________

BORANG PENYERTAANKOLEJ KOMUNITI HULU SELANGOR FUN RIDE 2013

16 MAC 2013

LOKASI : KOLEJ KOMUNITI HULU SELANGORFLAG OFF : 8.30 PAGI YURAN : RM50.00

BAYARAN SECARA TUNAI DI LOBI KOLEJ KOMUNITI HULU SELANGORURUSETIA : 019-6502991 (CIK HABRINA AZIZ) 012-2695317 (PN. HASLINDA HAMID)

INDIVIDU BERPASUKAN NAMA PASUKAN :

KATEGORI : TERBUKA (DARI 13 TAHUN 39 TAHUN)

WANITA (ATAS 13 TAHUN)

VETERAN (ATAS 40 TAHUN)

ALAMAT :

Maklumat Diri Individu / Berpasukan:

Bil Nama Mykad Jantina No.TelefonKategori

O/W/VSaiz

T-Shirt

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

*Sertakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi

PENGAKUAN DIRI :

Saya dengan ini bersetuju untuk mengikuti syarat-syarat yang telah ditetapkan dan mengaku untuk tidak mengemukakansebarang tuntutan terhadap pihak penganjur atau ejennya di atas sebarang masalah musibah ke atas diri saya sebelum,semasa atau selepas menyertai acara ini.

Tandatangan Peserta : . Tarikh :

KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA (Peserta Bawah 18 Tahun)

Saya No. Kad Pengenalandengan ini membenarkan anak jagaan saya seperti nama di atas mengambil bahagian dalam acara KKHS FUN RIDE 2013 diatas tanggungan dan risiko sendiri.

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga :................ No. Telefon Bimbit:...............