PPM-1(B)PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

BORANG PENDAFTARAN AHLI DEWASA(KELANA/PEMIMPIN/PESURUHJAYA/JAWATANKUASA KUMPULAN/AHLI MAJLIS)

BAGI TAHUN 20Cawangan PPM Negeri : Kumpulan : Daerah :

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

Nama Penuh(HURUF BESAR)seperti dalamKad Pengenalan

No.K.P.** TarikhLahir

( No. Passport bagi Bukan Warganegara ) (HARI) (BULAN) (TAHUN)

Keturunan Agama

Alamat

Poskod Bandar

Negeri Telefon

E-mail

Pekerjaan

Majikan

Alamat

Telefon Faksimili

Alamat untuk dihubungi jika berlaku KECEMASAN.

Nama

Telefon

Panduan * Sila tandakan () dalam petak yang dipilih. ** Potong mana yang tidak berkenaan.

B. MAKLUMAT BERPENGAKAP

No.Keahlian

Sekolah /Maktab/Universiti/Kolej

Kumpulan Daerah

Negeri

C. PENGESAHAN DAN AKUAN AHLI

Pengesahan Adalah dengan ini saya bersetuju untuk menjadi Adan Akuan Bersama-sama ini disertakan Yuran Keahlian TahAhli

Tarikh :. ..................................

Tertakluk dibawah Akta Parlimen 1968, Akta (Perbadanan) Persekutuan P

Jantina

Lelaki [L]

Perempuan [P]

Ahli* Kelana

KLM

KLKM

B.P Guild

Yang DiPertua

Pengerusi/Naib YDP

S.U/Bendahari Kht.

Kuasa Penganjur

Ahli J/kuasa

Pesuruhjaya

Beruniform)

Pemimpin Kumpulan

Pemimpin Unit

Pen. Pemimpin

Pesuruhjaya

Pen. Pesuruhajaya

Pemimpin /*

TahunMasuk

HLI dalam pergerakan Perseunan sebanyak RM 5.00 saha

engakap Malaysia pindaan Akta 143, T

Ahli Biasa/*Ahli Majlis(Ahli Tidak

(Tahun menyertai/ menjadi AHLI Pengakap )

dalam Kumpulan / Pasukan / Unit

kutuan Pengakap Malaysia.ja.

............................................................t.t. Pemohon

ahun 1974 pindaan Akta 409, Tahun 1989.