LAMPIRAN B

BANTUAN SARA HIDUP (COLA)MENGIKUT PERKELILING PERKHIDMATAN BIL.3/2012

Nama :

No.F/P : No. KP :

Alamat Tempat Bertugas / Institusi Pengajian :

Alamat Tempat Tinggal :

dengan ini mengesahkan bahawa :

Saya layak dibayar Bantuan Sara Hidup sebanyak* RM 150.00 / RM 75.00

Saya mendiami rumah kerajaan melebihi 25 KM dari tempat kerja danlayak dibayar Bantuan Sara Hidup sebanyak * RM 150.00 / RM 75.00

Saya mendiami rumah kerajaan dalam lingkungan 25 KM dari Pejabatdan tidak layak dibayar Bantuan Sara Hidup

Saya dibayar Bayaran Insentif Wilayah (BIW) dan tidak layak dibayarBantuan Sara Hidup

Sekian, terima kasih

Nama : Tarikh :

Pengesahan Pengetua / Guru Besar

Adalah dengan ini disahkan bahawa kenyataan pegawai di atas adalah benar.

Nama :Jawatan :Tarikh :

Nota :Sila Tandakan ( / ) pada kotak yang berkaitan.* Sila potong yang mana tidak berkenaan.Bagi pegawai yang dipinjamkan secara pentadbiran di JPN / PPD, sila kepilkan surat arahan pertukaran / penempatan