borang isytihar harta lampiran a

SULIT

LAMPIRAN ‘A’

BORANG PENGAKUAN TIADA PERUBAHAN

KE ATAS PEMILIKAN HARTA

(Diisi dalam 3 salinan)

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

Nama : NORSHAIDI BIN MOHD NOR

No. Kad Pengenalan : 690221-11-5129

Jawatan/ Gred : GURU PENOLONG/DGA32

Alamat Tempat Bertugas : SK ST.ANNE’S CONVENT 09000 KULIM KEDAH

2. PENGAKUAN PEGAWAI

Dengan ini saya mengaku bahawa tiada perubahan ke atas pemilikan harta saya seperti yang telah

diisytiharkan pada 01.10.2006. Saya membuat pengakuan ini selaras dengan kehendak perenggan

6, Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3 Tahun 2002.

Tarikh : 23.01.2011 …………………………………………...

(Tandatangan Pegawai)

3. URUS SETIA

Borang pengakuan tiada perubahan ke atas pemilikan harta pegawai ini dikemukakan untuk

pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh : ……………………. …………………………………………....

(Tandatangan Urus Setia)

Nama : …………………………………………

Jawatan : ………………………………………

4. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas pengakuan pegawai ini.

Tarikh : ……………………. …………………………………………

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama : …………………………………………

Jawatan : ………………………………………

SULIT

SULIT

LAMPIRAN ‘B’Borang JPA(T)1/02

BORANG PERISYTIHARAN HARTA

Tandakan ( ) i) Kali Pertama

ii) Tambahan

PERHATIAN :

1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.

2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi.


i) Nama : NORSHAIDI BIN MOHD NOR

ii) No. Kad Pengenalan : 690221-11-5129

iii) Jawatan / Gred : GURU PENOLONG/DGA32

iv) Alamat Tempat Bertugas : SK ST. ANNE’S CONVENT 09000 KULIM,KEDAH

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

Nama Suami / Isteri No. Kad Pengenalan Pekerjaaan / AlamatMajikan (Jika Berkaitan)

HANIM BTE HJ HARUN 710409-02-5876 GURU/SK KULIM

………………………………... …………………………….. ............................……………

...…………………………...... ……………………………… ……………………………......

ii) Anak / Tanggungan

(Nama) Umur No. Kad Pengenalan (Jika berkaitan)

a) NUR AHMAD HAFIZUDDIN 14 THN 971211-02-5905

b) NUR AHMAD HASYIEMUDDIN 12 THN AN 74912

c) NUR AHMAD HAZIMUDDIN 11 THN AS 77106

d) NUR AHMAD HASIFUDDIN 7 THN BG 50215

e) NUR AHMAD HANIFUDDIN 3 THN 070817-02-0203

f) NUR AHMAD HANISUDDIN 3 THN 070817-02-0131

SULIT

SULIT

3. PENDAPATAN BULANAN

Pegawai Suami / Isteri

i) Gaji : RM 2710.99 RM 2612.68

ii) Jumlah Semua Imbuhan :

iii) Tetap atau Elaun RM 540.00 RM 540.00

Sewa Rumah / Kedai : RM ………………….. RM …………………

iv) Dividen (Nyatakan) : RM ………………….. RM …………………

……………………………….

……………………………….

v) Lain-lain (Nyatakan)

: RM ………………….. RM …………………

………………………………….. ……………………….. ………………………

………………………………….. ……………………….. ………………………

………………………………….. ……………………….. ………………………

JUMLAH : RM 3250.99 RM 3152.68

4. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

Pegawai Suami/Isteri

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Pinjaman/ Bayaran Pinjaman/ Bayaran

Tanggungan Bulanan Tanggungan Bulanan (RM) (RM) (RM) (RM)

i) Pinjaman :Perumahan ……………… ………………. ………………. ……………

ii) Pinjaman :Kenderaan 59,000.00 718.00 ………………. ……………

iii) Cukai :Pendapatan ……………… ………………. ………………. ……………

iv) Pinjaman :Koperasi 20,000.00 300.00 20,000.00 300.00

v) Lain-lain :(pinjaman peribadi dll) 50,000.00 984.00 40,000.00 914.00

JUMLAH : 129,000.00 2002.00 60,000.00 1214.00

SULIT

SULIT

5. KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis Harta Pemilik Harta Dan Hubungan Dengan Pegawai (sendiri, suami atau isteri, anak dan sebagainya

Alamat Harta/No. Pendaftaran/ No Sijil Dan Sebagainya

Tarikh Pemilikan Harta

Bilangan / Ekar / kaki Persegi / Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu)

Nilai Perolehan Harta (RM)

Cara Dan Dari Siapa Harta Diperolehi, (dipusakai, diberi, dihadiahkan dan sebagainya)

Punca-punca Kewangan Bagi Memiliki Harta Dan Jumlahnya.a) Jika Pinjaman Nytakan i) Jumlah pinjaman ii) Institusi member pinjaman iii) Tempoh bayaran balik iv) Ansuran bulanan v) Tarikh ansuran pertamab) Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan: i) Jenis Harta/Alamat/No. Daftar ii) Harga Jualan iii) Tarikh Lupus

Keterangan Lain Jika Ada

Untuk Kegunaan Rasmi

1.kereta

EXORA 1.6

2. kebun

Getah/

tapak

rumah

Sendiri

isteri

PJL 2926

Kg Keladi

GM 631

21.12.09

13.01.200

1

1

209/1300

bahagian

RM59,000.0

0

8,000.00

Pinjaman bank

Hadiah drp Hj

Harun Bin

Hashim

i)jumlah pinjaman RM59,000.00

ii)maybank

iii) 9 thn

iv)RM718.00

v)18.01.10

[Nota : Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti]

…………………………………………………………………………………………………………….

(Tandatangan Pegawai) (Tandatangan Ketua Jabatan)

SULIT

SULIT


Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala

maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.

Tarikh : 23.01.2011 ………………………………………


7. URUS SETIA

Borang Perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk

pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh : …………………………. ………………………………………


Nama : ………………………………………

Jawatan : ……………………………………


Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 19,

Peraturan-Peraturan Pegawai Awam * (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tarikh : …………………………. ………………………………………


Nama : ………………………………………

Jawatan : ……………………………………

NOTA :Jika Pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan satu

salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

SULIT

SULIT

LAMPIRAN ‘C’Borang JPA(T)2/02

BORANG PERISYTIHARAN PELUPUSAN HARTA

PERHATIAN :

1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan

2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat

secara fotokopi.


Nama :

……………………………………………………………………………………………

No. Kad Pengenalan :

……………………………………………………………………………………………

Jawatan/ Gred :

…………………………………………………………………….........................

Alamat Tempat Bertugas :

……………………………………………………………………………………………


Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah

lengkap dan benar.

Tarikh : …………………….……………………………………………………………


3. URUS SETIA

Borang pengakuan tiada perubahan ke atas pemilikan harta pegawai ini dikemukakan

untuk pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh : …………………….……………………………………………………………


Nama :

………………………………………………

Jawatan :

……………………………………………

SULIT

SULIT

4. KETERANGAN MENGENAI PELUPUSAN HARTA

Jenis Harta Pemilik Harta dan Hubungan Dengan Pegawai (sendiri, suami/isteri atau anak dan sebagainya)

Alamat Harta/No. Pendaftaran/No. Sijil dan sebagainya

Tarikh Pemilikan Harta

Tarikh Pelupusan Cara Pelupusan(sama ada dijual, dihadiahkan dan sebagainya) Jika dijual, Nyatakan Harta Jualan.

Untuk Kegunaan Rasmi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

…………………………………………………….. ……………………………………………………………….. (Tandatangan Pegawai) (Tandatangan Ketua Jabatan)

SULIT

SULIT


Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan pelupusan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tarikh : ………………………….……………………………………………………………….


Nama :

……………………………………………………

Jawatan :

………………………………………………..

* NOTA :

Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan satu salinan borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

SULIT

SULIT

LAMPIRAN ‘D’Borang JPA(T)3/02

BORANG PERISYTIHARANSYARIKAT/ PERNIAGAAN PERSENDIRIAN

PERHATIAN :



secara fotokopi.


Nama :

………………………………………………………………………………………………..

No. Kad Pengenalan :

………………………………………………………………………………………………..

Jawatan/ Gred :

…………………………………………………………………….............................

Alamat Tempat Bertugas :

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

2. KETERANGAN MENGENAI SYARIKAT / PERNIAGAAN

i) Nama Syarikat/Perniagaan :

………………………………………………………………………..

ii) No. Pendaftaran :

………………………………………………………………………..

iii) Alamat Syarikat / Perniagaan :

………………………………………………………………………..

:

……………………………………………………………

…………..

SULIT

SULIT

iv) Jenis Syarikat / Perniagaan :

………………………………………………………………………..

v) Pulangan Perniagaan Tahunan :

………………………………………………………………………..

vi) Modal Dibenarkan :

………………………………………………………………………..

vii) Modal Berbayar(Paid-Up Capital :

………………………………………………………………………..

viii) Punca Kewangan Syarikat / Perniagaan

a) ………………………………………………………………………………………………………

……………………….

b) ………………………………………………………………………………………………………

……………………….

c) ………………………………………………………………………………………………………

……………………….

ix) Nama ahli keluarga terlibat dalam syarikat / perniagaan :

Bil. Nama Hubungan Jawatan Jumlah Saham Nilai(sila lihat Dalam Dipegang Sahamcatitan) Syarikat (Unit) RM

(sila sihatcatitan)

a. ………………………… ………………………………………..

b. ………………………… ………………………………………..

c. ………………………… ………………………………………..d. ………………………… ………………………………………..

e. ………………………… ………………………………………..

SULIT

SULIT

f. ………………………… ………………………………………..

Catitan

i) Hubungan

1 = isteri 2 = suami3 = anak 4 = lain-lain

ii) Jawatan Dalam Syarikat

1 = Pemilik Saham2 = Pengarah / Lembaga Pengarah

3. DOKUMEN SYARIKAT

Bersama-sama ini disertakan ‘Memorandum And Aritcles of Association’.


Saya mengaku maklumat yang dikemukakan di atas adalah benar.

Tarikh : ………………………….……………………………………………………………….


7. URUS SETIA

Borang perisytiharan memiliki syarikat / perniagaan telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh : ………………………….……………………………………………………………….


SULIT

SULIT

Nama :

……………………………………………………

Jawatan :

………………………………………………..

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….


Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan memiliki syarikat / perniagaan pegawai ini mengikut Peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tarikh : ………………………….……………………………………………………………….


Nama :

…………………………………………………..

Jawatan :

………………………………………………..

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

LAMPIRAN ‘E’

Ruj. Kami :Ruj. Tuan :Tarikh :

( Nama dan Alamat Pegawai )

SULIT

SULIT

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Tuan/Puan

PERISYTIHARAN HARTA MENGIKUT PERATURAN 10, PERATURAN-PERATURANPEGAWAI AWAM (KELAKUAN DAN TATATERTIB) 1993

Dengan hormatnya saya merujuk kepada perisytiharan harta tuan/puan yang telah dikemukakan kepada urus setia bertarikh ………………………….. Dimaklumkan bahawa Ketua Jabatan pada …………………… telah mengambil maklum ke atas pemilikan harta tuan/puan seperti yang diisytiharkan dalam borang perisytiharan harta berkenaan.

2. Bersama-sama ini dikembalikan sesalinan borang perisytiharan harta tersebut untuk simpanan tuan/puan.

3. Sukacita pihak urus setia menarik perhatian tuan/puan bahawa apabila pemilikan sesuatu harta, kecuali wang tunai dan simpanan, yang dilaporkan itu tidak lagi dipunyai oleh tuan/puan ataupun apabila memiliki harta baru, tuan/puan hendaklah melaporkan perkara ini kepada Ketua Jabatan dengan segera.

Sekian, terima kasih.

“ BERKHIDMAT UNTUK NEGARA ”

Saya yang menurut perintah,

……………………………………………………( NAMA PEGAWAI URUS SETIA )

b.p Ketua Jabatan (Nama Jabatan)

s.k : Bahagian Sumber Manusia / Pentadbiran(Sila rekodkan keputusan perisyatiharan harta pegawai seperti contoh berkembar)

LAMPIRAN ‘F’

CONTOH FORMAT UNTUK MEREKOD KEPUTUSANPERISYTIHARAN HARTA PEGAWAI

( Nama Jawatan Ketua Jabatan ) * telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai

ini mengikut Peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993

SULIT

SULIT

seperti terkandung dalam surat ………………………………………………………. (No. Rujukan surat

pemberitahuan keputusan Ketua Jabatan) bertarikh ………………………… .

…………………………………………………. (Tandatangan)

NOTA :

* Nyatakan nama jawatan Ketua Jabatan dan nama kementerian atau jabatan atau organisasi misalnya Ketua Setiausaha Kementerian, Pengarah Bahagian, Setiausaha Bahagian dan sebagainya.

LAMPIRAN ‘G’

PERMOHONAN BAGI MENDAPATKAN KEBENARAN UNTUKMEMOHON DAN MEMILIKI TANAH KERAJAAN / SAHAM

PERHATIAN :


SULIT

SULIT


secara fotokopi.


i) Nama :

………………………………………………………………………..

…………………………………………………………

………………

ii) No. Kad Pengenalan :

………………………………………………………………………..

iii) Tarikh Lantikan Ke Perkhidmatan :

………………………………………………………………………..

Sekarang Dan Nama

Perkhidmatan

iv) Kumpulan Perkhidmatan, Gred/ :

………………………………………………………………………..

Tingkatan Hakiki Dan Gelaran

…………………………………………………………………………

Jawatan

v) Alamat Tempat Bertugas :

………………………………………………………………………..

…………………………………………………………

………………

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

(i) Suami / Isteri

SULIT

SULIT

Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan / Alamat Majikan(jika berkaitan)

a) …………………………………….……………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………………..

b) …………………………………….………………………………

…………………………………………………..

…………………………………………………..

…………………………………………………..

(ii) Anak / Tanggungan

Nama Tarikh Lahir Umur No. K/P (jika berkaitan)

a) …………………………………….. ………………. ……………

………………………………………………….. b) ……………………………………..

………………. …………… ………………………………………………….. c)

…………………………………….. ………………. ……………

………………………………………………….. d) ……………………………………..

………………. …………… ………………………………………………….. e)

…………………………………….. ………………. ……………

………………………………………………….. f) ……………………………………..

………………. …………… …………………………………………………..

3. PENDAPATAN BULANAN


(i) Gaji : ………………………………..

……………………………………

(ii) Imbuhan Tetap Keraian : ………………………………..

……………………………………

(iii) Imbuhan Tetap Perumahan : ………………………………..

……………………………………

(iv) Imbuhan Khidmat Awam : ………………………………..

……………………………………

(v) Sewa Rumah / Kedai : ………………………………..

……………………………………

SULIT

SULIT

(vi) Dividen (Nyatakan) : ………………………………..

……………………………………

…………………………………………….

(vii) Lain-lain (Nyatakan) : ………………………………..

……………………………………

: ………………………………..

……………………………………

: ………………………………..

……………………………………

Jumlah ………………………………..

……………………………………

4. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN


Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Pinjaman / Bayaran Pinjaman /

Bayaran Tanggungan Bulanan Tanggungan

Bulanan (RM) (RM) (RM) (RM)

i) Pinjaman : ………………… ……………….. ………………………………………Perumahan

ii) Pinjaman : ………………… ……………….. ………………………………………Kenderaan

iii) Cukai : ………………… ……………….. ………………………………………Pendapatan

iv) Pinjaman : ………………… ……………….. ………………………………………Koperasi

v) Lain-lain : ………………… ……………….. ………………………………………(Nyatakan)

……………………. ………………… ……………….. ………………………………………

……………………. ………………… ……………….. ………………………………………

SULIT

SULIT

……………………. ………………… ……………….. ………………………………………

……………………. ………………… ……………….. ………………………………………

JUMLAH ………………… ……………….. ………………………………………

5. BUTIR-BUTIR TANAH YANG TELAH DIBERIMILIK OLEH KERAJAAN DIMANA-MANA TEMPAT DI MALAYSIA

(i) Tanah Pertanian :

Luas :

……………………………………………………………………………………………………………………….

No. Lot :

……………………………………………………………………………………………………………………….

Mukim :

……………………………………………………………………………………………………………………….

Negeri :

……………………………………………………………………………………………………………………….

Tarikh : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Diperolehi

(ii) Tanah Perumahan :

Luas :

……………………………………………………………………………………………………………………….

SULIT

SULIT

No. Lot :

……………………………………………………………………………………………………………………….

Mukim :

……………………………………………………………………………………………………………………….

Negeri :

……………………………………………………………………………………………………………………….

Tarikh : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Diperolehi

6. BUTIR-BUTIR TANAH ATAU SAHAM YANG DIPOHON

(i) Butir-butir lengkap mengenai tanah Kerajaan yang hendak dipohon dan dimiliki :

Luas Tanah : ………………………… ekar / hektar / meter persegi / kaki persegi *

No. Lot (jia ada) …………………………….. Mukim :

……………………………………………………………………………

Daerah : ………………………………………… Mukim :

……………………………………………………………………………

Jenis Tanah : (Sila tandakan ( ) dikotak berkenaan)

Tanah Pertanian Tanah perumahan

* potong mana yang tidak berkenaan.

(ii) Butir-butir saham yang dipohon :

Nama Syarikat :

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Modal Berbayar (Paid-Up

SULIT

SULIT

Capital) :

…………………………………………………………………………………….

Jumlah Unit :

…………………………………………………………………………………….

Nilai Saham :

…………………………………………………………………………………….

Sumber Kewangan :

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

(iii) Jika melibatkan pinjaman, nyatakan :

Nama Institusi dan Alamat Ansuran TarikhTempoh

Bulanan Ansuran PinjamanPertama

…………………………………………………….. ……………………

……………………… ………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

…………………………………………………….. ……………………

……………………… ………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

…………………………………………………….. ……………………

……………………… ……………….. ……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

SULIT

SULIT


Saya mengaku bahawa butir-butir yang diberikan di atas adalah benar.

2. Dengan ini saya memohon kelulusan untuk memiliki tanah / saham * seperti

yang dinyatakan di atas dan berjanji akan mematuhi syarat-syarat yang ditetapkan.

Tarikh : ……………………………………………………………………………………….


8. ULASAN KETUA JABATAN

Saya menyokong / tidak menyokong * permohonan pegawai ini untuk pertimbangan Ketua Setiausaha Kementerian / Setiausaha Kerajaan Negeri *

Tarikh : ……………………………………………………………………………………….


Nama :

……………………………………………………

……………………………………………………………….

Jawatan :

………………………………………………..

……………………………………………………….........

* potong mana yang tidak berkenaan.

SULIT

SULIT

9. KEPUTUSAN KETUA SETIAUSAHA KEMENTERIAN / SETIAUSAHAKERAJAAN NEGERI

Saya telah menimbangkan permohonan pegawai dan membuat keputusan berikut :

Diluluskan

Tidak diluluskan

Tarikh : ……………………………………………………………………………………….

( Tandatangan )

Nama :

……………………………………………………

……………………………………………………………….

Jawatan :

………………………………………………..

……………………………………………………….........

SULIT

SULIT

SULIT

SULIT

LAMPIRAN ‘H’

KEDUDUKAN PERISYTIHARAN HARTA BAGI TEMPOH ……………………

KEMENTERIAN: KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA

JABATAN / AGENSI : POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH, 09000 KULIM, KEDAH DARUL AMAN

KATEGORIJUMLAH

(1)

JUMLAH TELAH ISYTIHARJUMLAH BELUM ISYTIHAR(1)-(2)KALI

PERTAMA (2)KALI KEDUA

(3)KALI

KETIGA (4)KALI

KEEMPAT (5)KALI KELIMA

(6)

Gred 2Ke atas

Gred 3

Kumpulan Sokongan

JUMLAH

Nota : Isytihar Kali Pertama : Perisytiharan harta yang dibuat pertama kali semenjak Pegawai/kakitangan mula berkhidmat

Isytihar Kali Kedua dan Seterusnya : Perisytiharan harta tambahan pelupusan harta dan termasukPengakuan tiada perubahan ke atas pemilikan harta

SULIT

borang isytihar harta lampiran a

Documents