bil perkara lampiran tindakan pegawai ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/borang...

25
Senarai semak borang : Sila tandakan () untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PELAJAR SEMAKAN PEGAWAI MRSM 1 Borang Deklarasi Kesihatan Covid-19 2 Salinan MyKad dan Surat Beranak Pelajar 3 Salinan Kad Pengenalan Ibu/Bapa / Penjaga 4 Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan / Pengesahan Pendapatan Bapa/Penjaga 5 Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan / Pengesahan Pendapatan Ibu 6 Resit Bayaran Pendaftaran Pelajar Baharu (Sila buat satu salinan untuk simpanan sendiri) 7 12 keping gambar pelajar (ukuran passport) 8 Borang Maklumat Peribadi P1 9 Borang Pengakuan Penerimaan Tawaran MRSM A 10 Borang Keizinan Pembedahan dan Kebenaran Rawatan Kecemasan B1, B2 11 Borang Akuan Kebenaran Menyertai Aktiviti Kokurikulum/Maktab dan Perakuan Kesihatan Pelajar C1, C2, C3 12 Borang Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi D 13 Laporan Pemeriksaan Kesihatan E1, E2, E3 NAMA PELAJAR : ___________________________________ NO KP : ________________________________ TINGKATAN : ______ TAHUN _________ MRSM : ___________________________________________

Upload: others

Post on 13-Aug-2021

14 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL

Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan.

BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN

PELAJAR

SEMAKAN PEGAWAI

MRSM

1 Borang Deklarasi Kesihatan Covid-19

2 Salinan MyKad dan Surat Beranak Pelajar

3 Salinan Kad Pengenalan Ibu/Bapa /

Penjaga

4 Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan /

Pengesahan Pendapatan Bapa/Penjaga

5 Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan /

Pengesahan Pendapatan Ibu

6

Resit Bayaran Pendaftaran Pelajar Baharu

(Sila buat satu salinan untuk simpanan

sendiri)

7 12 keping gambar pelajar (ukuran

passport)

8 Borang Maklumat Peribadi P1

9 Borang Pengakuan Penerimaan Tawaran

MRSM A

10 Borang Keizinan Pembedahan dan

Kebenaran Rawatan Kecemasan B1, B2

11

Borang Akuan Kebenaran Menyertai

Aktiviti Kokurikulum/Maktab dan Perakuan

Kesihatan Pelajar

C1, C2, C3

12 Borang Keizinan Rawatan dan

Pembedahan Gigi D

13 Laporan Pemeriksaan Kesihatan E1, E2, E3

NAMA PELAJAR : ___________________________________

NO KP : ________________________________

TINGKATAN : ______ TAHUN _________

MRSM : ___________________________________________

Page 2: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL

Disemak oleh : __________________________________ (Tanda tangan Ibu/Bapa/Penjaga)

( ) (Nama Ibu/Bapa/Penjaga)

Untuk Kegunaan Pejabat MRSM

Disemak oleh : __________________________________ (Tanda tangan Pegawai MRSM)

( ) (Nama Pegawai MRSM)

Cop :

Catatan :

Semua dokumen lengkap perlu dibawa semasa hari pendaftaran di MRSM

Page 3: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL

BORANG PENGAKUAN PENERIMAAN TAWARAN MRSM

LAMPIRAN A

Kepada

Pengetua

Maktab Rendah Sains MARA ________________________

Saya (Nama Pelajar)...................................................................................................................

No. Kad Pengenalan..................................................................

Saya (Nama Ibu/Bapa/Penjaga)..................................................................................................

No. Kad Pengenalan..................................................................

beralamat di

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

MENERIMA tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA ......................................

Tingkatan *SATU / EMPAT

Kami juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar

Baharu, sentiasa akur untuk memberikan dokumen-dokumen terkini yang diperlukan oleh pihak

MARA bagi setiap sesi persekolahan dan bersedia untuk belajar dan tinggal di asrama MRSM.

Yang benar, Disahkan oleh,

............................................................ ....................................................... (Tandatangan Pelajar) (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)

............................................................ ........................................................ (Nama Pelajar) (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga)

Tarikh :.................................... Tarikh :.................................

* Potong yang tidak berkenaan

** TIDAK perlu pos borang ini ke Ibu Pejabat MARA Sila bawa borang ini semasa Hari Pendaftaran di MRSM berkenaan

Page 4: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL

LAMPIRAN B1

BORANG KEIZINAN PEMBEDAHAN

Untuk Kegunaan Pejabat

No. Maktab: ............................................

Kelas: ..................................................

Homeroom: ............................................

Penasihat: ..............................................

(Untuk diisi oleh ibu /bapa/penjaga*)

Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu

Nama Bapa/Penjaga

Nama Ibu

No Kad Pengenalan No Kad Pengenalan

Alamat Rumah

No Telefon Rumah

No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga

No Telefon Bimbit Ibu

Nama Pelajar

No Kad Pengenalan

Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani pembedahan dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.

Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya.

Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan tersebut.

Tandatangan bapa / penjaga

Tandatangan ibu

Nama bapa / penjaga

Nama ibu

Tarikh Tarikh

* Potong yang mana tidak berkenaan

Page 5: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL

LAMPIRAN B2

BORANG KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS

BAGI URUSAN RAWATAN KESIHATAN / PENGGUNAAN UBAT / PEMBEDAHAN KECEMASAN (Penuhkan dengan HURUF BESAR)

Nama Pelajar: ……………………………………………………………..………………………………………

No. Kad Pengenalan: ………………………………..… MRSM :……………………………………………

Bahawasanya, saya yang bernama………………………………………………………….........………….

No. Kad Pengenalan:…………………………………..………. Ibu Bapa / Penjaga / Waris kepada anak / jagaan saya

yang bernama seperti di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama

dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh

pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak

/ jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika

perlu terhadapnya.

Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap

pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan

sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan

tersebut.

Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap

pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan

sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya sepanjang perjalanan dari MRSM ke Klinik / Pusat

Kesihatan / Hospital dan perjalanan balik ke MRSM.

Tandatangan Ibu / Bapa/ Penjaga/ Waris:……………………………..…………………………………

Nama Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Waris: ________________________________________________

Alamat Surat-menyurat: …………..………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

Poskod …………………………… Negeri …………………………………..

No. Telefon: (R): ……………………………………... (P):………………………………………………

(Bimbit): ……………………………………….. Tarikh……………………………..……

Tandatangan Saksi:…………………………………………… Cop Jawatan:

(Pengarah / Penghulu / Penggawa / Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional)

Nama Saksi: ……………………………………………………………………………….……………………

No. Kad Pengenalan ………………………..…………… Tarikh: ………………………………

Page 6: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL

LAMPIRAN C1

BORANG AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya : .............................................................................................................................. No. Kad Pengenalan : .............................................................................................................................. Beralamat : .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. No. Telefon : ................................................. mengaku adalah waris kepada pelajar bernama di bawah :

Nama Pelajar : ................................................................................................................ Tingkatan : ................................................................................................................ No. KP : ................................................................................................................ Sekolah : ................................................................................................................ Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program :

Tarikh : Tempat :

Anjuran :

Kelolaan :

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan /perkhemahan atau perjalanan /semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri. 3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ........................................................................................................... (*Potong yang berkenaan) Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : ....................................................................... Nama : ....................................................................... Tarikh : ....................................................................... DISAHKAN OLEH PENGETUA Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar. Tandatangan : ....................................................................... Nama : ....................................................................... No. Kad Pengenalan : ...................................................................... Tarikh : ....................................................................... Cop Rasmi : .......................................................................

Page 7: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL

LAMPIRAN C2

BORANG PERAKUAN KESIHATAN PEAJAR SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

NAMA AKTIVITI

TEMPAT AKTIVITI

PERINGKAT AKTIVITI

TARIKH MULA

TARIKH AKHIR

NAMA PENUH PELAJAR

NO. K.P

JANTINA NO. INSURANS TAKAFUL

(Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON BIMBIT

PENJAGA

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:

Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk

Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?

Kumpulan Darah A B AB O

Rhesus RH + RH-

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH DILARANG MENYERTAI AKTIVITI DI ATAS.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua : Tarikh :

......................................................... ............................................................ ............................ ( ) ( )

Page 8: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL

BORANG KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI MAKTAB

Untuk Kegunaan Pejabat

Nama ...............................................

Kelas: ...............................................

Homeroom: ...............................................

Penasihat: ...............................................

(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*)

Nama Penuh (Pelajar): ...............................................................

No. Kad Pengenalan: .........................................

Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): ....................................................................................

No. Kad Pengenalan: .................................................................

Alamat Rumah: ...................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Nombor Telefon: (R).................................................

(Bimbit)................................................

Bahawa saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak jagaan* saya

menyertai sebarang aktiviti yang dianjurkan oleh MARA/MRSM dari semasa ke semasa, selama

anak/anak jagaan* saya belajar di MRSM .............................................sama ada di dalam atau

di luar kawasan maktab.

Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap

MARA/MRSM sekiranya sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas

anak/anak jagaan* saya dengan syarat MARA/MRSM berkenaan telah mengambil tindakan-

tindakan yang sewajarnya.

(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)* (Tandatangan saksi)

Tarikh : ....................................... Nama : ..............................................

No. KP : .............................................

*Potong yang tidak berkenaan.

Tarikh : ................................................

LAMPIRAN C3

Page 9: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL

LAMPIRAN D

BORANG KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI

Untuk Kegunaan Pejabat

No. Maktab: ...............................................

Kelas: ...............................................

Homeroom: ...............................................

Penasihat: ...............................................

(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*)

Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu

Nama Bapa / Penjaga Nama Ibu

No Kad Pengenalan No Kad Pengenalan

Alamat Rumah

No Telefon Rumah

No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga

No Telefon Bimbit Ibu

Nama Pelajar

No Kad Pengenalan

Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani rawatan / pembedahan gigi dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.

Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan pergigian dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya serta membenarkan dilakukan pembedahan pergigian jika perlu terhadapnya.

Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh rawatan atau pembedahan tersebut.

Tandatangan bapa / penjaga

Tandatangan ibu

Nama bapa / penjaga Nama ibu

Tarikh Tarikh

* Potong yang mana tidak berkenaan

Page 10: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL

Bahagian Pendidikan Menengah MARA

Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA,

21, Jalan MARA,

50609 Kuala Lumpur

Telefon : 03- 26132000

Fax : 03- 26911658

LAMPIRAN E1

Kepada :

...........................................................

...........................................................

LAPORAN P EM E RI K S AAN KESIHATAN

Perkara di atas adalah dirujuk.

Dimaklumkan bahawa pelajar seperti butiran di bawah telah ditawarkan memasuki Maktab

Rendah Sains MARA (MRSM) bagi kemasukan Tingkatan Satu / Empat MRSM tahun 2021.

Nama : __________________________________________

No MyKaD : __________________________________________

MRSM : __________________________________________

MRSM merupakan sekolah berasrama penuh dan mewajibkan semua pelajar untuk tinggal di

asrama. Sebelum pelajar ini dapat diterima masuk ke MRSM, pelajar ini dikehendaki menjalani

pemeriksaan kesihatan di hospital / klinik kerajaan atau swasta.

Diharap tuan dapat membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar tersebut dengan

melengkapkan Lampiran F2 dan Lampiran F3 serta membuat pengesahan kesesuaian pelajar

untuk belajar dan tinggal di asrama MRSM. Lampiran F2 dan Lampiran F3 hendaklah diberikan

kepada pelajar untuk dibawa ke M R S M berkenaan semasa Hari Pendaftaran Pelajar.

Sebarang pembayaran berkaitan dengan pemeriksaan kesihatan ini adalah

tanggungjawab ibu dan bapa / penjaga pelajar.

Sekian, terima kasih.

Yang benar

Pengarah Bahagian Pendidikan Menengah b.p. Ketua Pengarah MARA

Page 11: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL

LAMPIRAN E2

Page 12: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL
Page 13: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL
Page 14: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL
Page 15: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL
Page 16: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL

LAMPIRAN E3

Page 17: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL
Page 18: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL
Page 19: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL
Page 20: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL
Page 21: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL

Nota / Catatan / Lampiran / Komen :

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Page 22: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL

1. Tarikh Terima : 3. Lengkap :

2. Senarai Semak Dokumen : Tidak lengkap :

SALINAN DOKUMEN : 1. Dokumen yang mesti disertakan adalah seperti berikut :

a. Slip gaji bapa terkini / Surat Pengesahan Pendapatan Bapa (Jika tiada Slip Gaji / bekerja sendiri / petani / peladang / lain-lain) b. Slip gaji ibu terkini / Surat Pengesahan Pendapatan Ibu (Jika tiada Slip Gaji / bekerja sendiri / petani / peladang / lain-lain) c. *Slip gaji penjaga terkini / Surat Pengesahan Pendapatan Penjaga (Jika tiada Slip Gaji / bekerja sendiri / petani / peladang / lain-lain) d. Penyata pencen bulanan ibu/bapa/penjaga atau waran pencen jika bersara. e. Surat pengesahan perceraian atau kematian ibu / bapa jika berkenaan.

2. Borang ini hendaklah diserahkan kepada Pengetua MRSM pada hari pertama pendaftaran pelajar pada setiap tahun dan disertakan dokumen yang berkaitan.

3. Semua salinan dokumen yang disertakan hendaklah berukuran A4 dan disahkan benar. *Jika berkenaan **Pendapatan isi rumah adalah jumlah semua pendapatan ibu/bapa/penjaga yang diterima setiap bulan dan mestilah sebelum ditolak potongan-potoingan bulanan SEMUA MAKLUMAT PERLU DIISI OLEH IBU/BAPA/PENJAGA* SAHAJA 1. NAMA:

2. NO. KAD PENGENALAN:

3. NO SURAT BERANAK:

4. NO. MAKTAB: 5. TARIKH DAFTAR:

6. HOMEROOM: 7. TINGKATAN:

8. MRSM: 1. NAMA:

2. NO. KAD PENGENALAN:

3. ALAMAT RUMAH: 4. NO. TELEFON: (R) (HP) 5. PEKERJAAN: 6. PENDAPATAN SEBULAN (GAJI KASAR): RM 7. NAMA MAJIKAN:

MAKTAB RENDAH SAINS MARA

BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR TAHUN 20___

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

A. MAKLUMAT PELAJAR

B. MAKLUMAT BAPA

P1

Page 23: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL

(sambungan maklumat bapa)

8. ALAMAT MAJIKAN:

9. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN: RM

1. NAMA:

2. NO. KAD PENGENALAN:

3. ALAMAT RUMAH: 4. NO. TELEFON: (R) (HP) 5. PEKERJAAN: 6. PENDAPATAN SEBULAN (GAJI KASAR): RM 7. NAMA MAJIKAN:

8. ALAMAT MAJIKAN:

9. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN: RM 1. NAMA:

2. NO. KAD PENGENALAN:

3. ALAMAT RUMAH: 4. NO. TELEFON: (R) (HP) 5. PEKERJAAN: 6. PENDAPATAN SEBULAN (GAJI KASAR): RM 7. NAMA MAJIKAN:

8. ALAMAT MAJIKAN:

9. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN: RM

C. MAKLUMAT IBU

D. MAKLUMAT PENJAGA*

Page 24: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL

Tuliskan nama PASANGAN dan anak-anak yang belum bekerja termasuk pelajar.

BIL NAMA UMUR HUBUNGAN NAMA SEKOLAH BIAYAAN/ BIASISWA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

BIL JENIS HARTA ANGGARAN PENDAPATAN (RM)

BAPA IBU PENJAGA* 1. Hasil Tanah

2. Rumah Sewa

3. Pusat Zakat

4. Jabatan Kebajikan Masyarakat (JKM)

5. Lain-lain (Nyatakan)

a.

b.

c.

d.

Pendapatan mestilah pendapatan kasar (sebelum ditolak potongan-potongan bulanan) 1. Jumlah Pendapatan Bapa (Maklumat B) = RM ________________________

2. Jumlah Pendapatan Ibu (Maklumat C) = RM ________________________

3. *Jumlah Pendapatan Penjaga (Maklumat D) = RM ________________________

4. Jumlah Pendapatan Lain (Maklumat E) = RM ________________________ JUMLAH PENDAPATAN ISI RUMAH = RM

F. MAKLUMAT PUNCA PENDAPATAN LAIN

G. MAKLUMAT PENDAPATAN ISI RUMAH

E. TANGGUNGAN IBU/ BAPA/ PENJAGA*

Page 25: BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL

Pengesahan ibu/ bapa/ penjaga* Saya __________________________________________ (Nama penuh ibu/ bapa/ penjaga*) bernombor Kad Pengenalan ___________________________ mengaku semua maklumat yang diberikan adalah benar. Saya faham akan tindakan undang-undang yang boleh diambil kepada individu yang memberikan maklumat palsu.

Pengesahan oleh ………………………………………………. …………………………….

Tandatangan: Tarikh

Pengesahan saksi ** Saya ___________________________________________ (Nama saksi) bernombor Kad Pengenalan _________________________________________mengaku mengenali penama di atas dan sepanjang pengetahuan saya maklumat yang diberikan adalah benar. Disaksikan oleh …………………………………………………… ……………………………… Tandatangan Tarikh:

*Jika berkenaan

**Saksi boleh terdiri daripada pasangan, saudara, majikan atau kenalan yang mengenali keluarga pelajar dan mestilah berumur

21 tahun ke atas.

H. PENGESAHAN MAKLUMAT