No.Pekerja :

Jawatan / Gred :

Pusat Tanggungjawab :

Nama :

No. K/P : Baru :

Lama:

No. KWSP :

Nama Bank :

Cawangan Bank :

No. Akaun :

No Cukai Pendapatan :

Taraf Perkahwinan : Bilangan Anak :

Pekerjaan Isteri / Suami :

Tanda Tangan : Tarikh :

BORANG KEMASUKAN GAJI PEKERJA

2. Berkahwin

1. Tidak Bekerja 2. Jabatan Kerajaan 3. Swasta 4. RISDA

1. CIMB

2. MAYBANK

3. MUAMALAT

1. Bujang

1 Nama :

2 No. Kad Pengenalan Lama :

3 No. Kad Pengenalan Baru :

4 Nama Bahagian/Pusat Tanggungjawab :

5 Alamat Rumah (semasa) :

6 No. Pekerja :

7 No. KWSP (jika ada) :

8 No. Perkeso (jika ada) :

9 No. Cukai Pendapatan (jika ada) :

10 No. Akaun Bank pembayaran Gaji :

11 Nama Bank: :

12 Sudah Berkahwin/Belum :

13 Tarikh Perkahwinan :

14 Nama Suami/Isteri (jika ada) :

15 No Kad Pengenalan Suami/Isteri :

16 Tarikh Lahir Suami/Isteri :

17 Nama Anak & Tarikh Lahir (jika ada) : Bil. Nama No Kp/Sijil Kelahiran Tarikh Lahir

1.

2.

3.

18 Nama Bapa :

19 No Kad Pengenalan Bapa :

20 No Tel. Bapa :

21 Nama Ibu :

22 No Kad Pengenalan Ibu :

23 No Tel. Ibu :

24 Nama dan Alamat Waris 1 :

No. Tel/HP :

25 Nama dan Alamat Waris 2 :

KEMENTERIAN KEMAJUAN LUAR BANDAR DAN WILAYAHPIHAK BERKUASA KEMAJUAN PEKEBUN KECIL PERUSAHAAN GETAH

RISDA

No. Tel/HP :

RISDA/PRJ/C 8

PIHAK BERKUASA KEMAJUAN PEKEBUN KECIL PERUSAHAAN GETAH

( KEMENTERIAN PEMBANGUNAN LUAR BANDAR & WILAYAH ) Nama : ……………………………………………………………… No. K/Pengenalan : ……………………………………………………………… Jawatan : ……………………………………………………………… Pusat Tanggungjawab : ………………………………………………………………. Tarikh : ………………………………………………………………. Kepada; Pengarah Bhg. Pengurusan Sumber Manusia PERMOHONAN BUKU PERUBATAN RISDA Merujuk kepada perkara di atas, sukacita dapat sekiranya pihak tuan membekalkan buku perubatan untuk diri saya/*suami/isteri/anak saya seperti berikut :

Bil.

Nama Tanggungan

No. K/P/No. Sijil Beranak

Hubungan/Anak (Di bawah 21 th.)/ Anak Yg. Keberapa

Tarikh Lahir

i.

………………………………………………….

…………………….

……………………………

…………….

ii. ………………………………………………….

……………………. ……………………………

…………….

iii. ………………………………………………….

……………………. ……………………………

…………….

* potong yang tidak berkenaan Bersama-sama ini disertakan perkara-perkara yang bertanda (X) seperti di bawah : ( ) Gambar foto sendiri (sebanyak bilangan tanggungan) ( ) Gambar foto isteri/suami/anak (sekeping tiap seorang) bagi anak di bawah umur 6 tahun tidak perlu gambar ( ) Salinan kad pengenalan isteri/suami ( ) Salinan surat nikah ( ) Salinan surat beranak anak (satu setiap seorang) Sekian, terima kasih. “BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” “RISDA EFEKTIF PEKEBUN KECIL PRODUKTIF” ‛ Komuniti Berdaya Desa Berjaya ’ ‛ Baja Cukup Hasil Melonjak ’ ………………………………………………………….. ( )

RISDA/PRJ/A-6

SURAT PENERIMAAN TAWARAN

Ketua Pengarah RISDA Bahagian Pengurusan Sumber Manusia Tingkat 10, Ibu Pejabat RISDA Karung Berkunci 11067 50990 Kuala Lumpur (U.P.: Unit Perancangan Tenaga Manusia & Organisasi)

TAWARAN BERKHIDMAT DENGAN RISDA JAWATAN : PEMBANTU TADBIR (PERKERANIAN/OPERASI) GRED N17

Surat tuan bilangan : ( )dlm.SR.11.0/9700.03/18 bertarikh ____ Januari 2014

adalah dirujuk.

2. Dimaklumkan, saya ______________________________________________ dengan ini *bersetuju/tidak bersetuju menerima tawaran jawatan tersebut di atas

mengikut syarat-syarat perkhidmatan sebagaimana yang dinyatakan.

3. Saya akan melapor diri pada ________________ seperti yang diarahkan.

Sekian.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” “RISDA EFEKTIF PEKEBUN KECIL PRODUKTIF” ‛ Komuniti Berdaya Desa Berjaya ’ ‛ Baja Cukup Hasil Melonjak ’

……………………………………………… ( )

No. Kad Pengenalan :……………………………………….. Tarikh :……………………………………….. Catatan * Potong mana yang tidak berkenaan * Sila hantar pada atau sebelum - semak di Lampiran 1 N17- (P/O) di laman web jabatan No. Fax : 03 – 4257 6726

RISDA/PRJ/A-7

Ketua Pengarah RISDA Bahagian Pengurusan Sumber Manusia Tingkat 10, Ibu Pejabat RISDA Karung Berkunci 11067 50990 Kuala Lumpur (U.P.: Unit Perancangan Tenaga Manusia & Organisasi)

SURAT SUMPAH Saya _______________________________ No. Kad Pengenalan _____________ dengan sebenarnya mengaku bahawa:-

i. Saya tidak pernah disabitkan atas tuduhan jenayah dan juga saya tidak

pernah ditahan di bawah Peraturan-Peraturan Darurat;

ii. Saya tidak pernah dibuang kerja atau digantung kerja atau diistiharkan meninggalkan jawatan daripada mana-mana Perkhidmatan Kerajaan,

Badan-Badan Berkanun dan Kuasa-Kuasa Tempatan.

iii. Saya tidak pernah meletakkan jawatan dalam mana-mana

Perkhidmatan Kerajaan, Badan-Badan Berkanun dan Kuasa-Kuasa

Tempatan.

iv. (a) saya pernah bekerja sebagai ___________________________ di RISDA, tahun ____________ selama tempoh ____________.

(b) saya telah bekerja sebagai ____________________________

di ______________________________________ dalam negeri ____________________________ selama tempoh __________

(c) Saya belum ada bekerja dengan mana-mana Kerajaan

sebelum daripada ini.

* [ potong (a) atau (b) yang mana tidak berkenaan ].

v. Pada tarikh sekarang ini saya bebas daripada kesusahan kerana

hutang dan tiada apa-apa juga tanggungan atas apa-apa surat janji hutang sama ada sebagai penjamin atau peminjam. Saya juga tidak

pernah diisytiharkan muflis.

vi. Saya telah dilahirkan pada ____________________________ dan

saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa

yang tersebut di dalamnya adalah benar, serta menurut undang-undang, Surat Sumpah 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut

nama di atas.

Iaitu : )

) di hadapan saya

di )

di Negeri )

pada haribulan )

tahun )

Peringatan 1 - Seseorang pemohon yang telah dikenakan perintah di bawah Ordinan Mahkamah Budak-Budak 1947, adalah dikehendaki memberitahu secara sulit kepada bakal majikannya hal itu sekiranya Perintah itu telah dibuat dalam masa 24 bulan dahulu daripada itu, kecuali jika pemohon telah dilepaskan daripada Sekolah Henry Gurney atau daripada sebuah sekolah yang diluluskan maka tempoh 24 bulan itu hendaklah bermula daripada tarikh ia dilepaskan itu.

Peringatan 2 - Seseorang pemohon yang telah dilepaskan dari tuduhan

mengikut peruntukan seksyen 173A dalam Kanun Peraturan Jenayah atau mengikut mana-mana Peruntukan Undang-Undang yang serupanya mestilah menyatakan hal itu kepada pihak berkuasa yang mengambil ia bekerja itu.

i

LAMPIRAN

RISDA/PRJ/A-14

BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERUBATAN UNTUK PELANTIKAN KE DALAM PERKHIDMATAN AWAM

Pemohon hendaklah mengisi maklumat di Bahagian A, B dan C dan menyerahkan Borang ini beserta surat tawaran pelantikan kepada pengamal perubatan sebelum pemeriksaan perubatan dibuat : Untuk tujuan pemeriksaan, pemohon hendaklah membawa kaca mata (jika pernah memakainya) dan laporan Lembaga Perubatan (jika ada). A. BIODATA (Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar) Nama Penuh : Jawatan Yang Ditawarkan : Alamat : No. Kad Pengenalan/Tentera/Polis/Pasport : - - Umur : tahun Jantina : Lelaki Perempuan Warganegara : Agama : Islam Buddha Hindu Kristian Lain-Lain (Nyatakan) Bangsa : Melayu Cina India Lain-Lain (Nyatakan) Status Perkahwinan : Bujang Berkahwin Pernah Berkahwin Kumpulan Darah : No. Telefon : - (jika diketahui) Maklumat Waris : Nama : Hubungan : Alamat : No. Telefon : -

Malaysia

Lain-Lain (Nyatakan)

ii

B. MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON [Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan ( / ) di ruangan

berkaitan] (1) Adakah anda menghidap/pernah mengalami masalah kesihatan berikut :

Bil. Jenis Penyakit/Masalah Kesihatan Ya Tidak Tidak Pasti Catatan

1. Kecederaan serius (Serius Injury)

2. Alahan (ubat/makanan/kontak) (Allergic reaction to medicine/ food / contact)

3. Lelah / Asma (Asthma)

4. Darah Tinggi (Hypertension)

5. Kencing Manis (Diabetes)

6. Sakit Jantung/dada (Chest pain)

7. Gangguan Mental / Sakit Jiwa (Mental/ Illness)

8. Kemurungan (Depression )

9. Sakit kepala (Headache)

10. Sawan (Epilepsy)

11. HIV (Human Immunodeficiency Virus)

12. Penyakit kelamin (Sexually Transmitted Infections)

13. Sakit Kuning (Hepatitis)

14. Kanser (Cancer)

15. Gastrik (Gastritis)

16. Ketagihan Dadah (Drug addiction)

17. Ketagihan Alkohol (Alcohol addiction)

18. Merokok (Smoking)

19. Kecacatan anggota (Physical handicap)

20. Angin Pasang (Hernia)

iii

Bil. Jenis Penyakit/Masalah Kesihatan Ya Tidak Tidak Pasti Catatan

21. Buah Pinggang (Kidney disease)

22. Ketulan di payudara (Breast lump)

23. Tibi / Batuk berpanjangan melebihi 2 minggu (Cough >2 weeks)

24. Masalah Penglihatan/ Pendengaran (Vision/hearing problem)

25. Histeria (Hysteria)

26. Pitam (Blackout)

27. Senggugut (Dysmenorrhoea)

28. Kahak berdarah (Blood stained sputum)

29.

Pernahkah anda menerima rawatan tradisional untuk gangguan mental? (Have you received any traditional treatment for mental illness)

30. Kecederaan kepala yang serius (Serious head injury)

31. Pernahkah anda cuba untuk membunuh diri (Attempted suicide)

32. Sejarah Pembedahan (History of operations)

33. Lain – lain (Sila Nyatakan) (Others, please specify)

Diisi Oleh Pemohon Agensi Penguatkuasaan Maritim Malaysia Sahaja

34. Urat Kaki Bersimpul (Varicose Vein)

35. Tapak Kaki Rata (Flat Footed)

36. Buasir (Piles)

37. Sakit Sendi (Joint pain)

iv

(2). Adakah anda pada masa ini sedang dirawat oleh pengamal perubatan berdaftar untuk apa-apa jenis penyakit atau kecederaan?

Ya Tidak Catatan : (3) Adakah keluarga anda yang terdekat pernah menghidap apa-apa penyakit keturunan?

Ya Tidak Catatan : (4) Adakah anda sedang mengandung? (bagi pemohon perempuan)

Ya Tidak Catatan : C. PENGAKUAN DAN KEBENARAN (Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar) Pengakuan dan Kebenaran Pemohon

Saya mengaku bahawa perubatan diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan sekiranya maklumat itu palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan boleh dikenakan ke atas saya. Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat mengenai pemeriksaan perubatan ini kepada pihak berkuasa/ jabatan yang berkenaan.

Tandatangan Pemohon :

Nama Pemohon :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh :

Pengakuan Saksi *

Saya dengan ini mengesahkan maklumat kesihatan di Bahagian B dibuat oleh pemohon dan tandatangan di Bahagian C adalah tandatangan pemohon.

Tandatangan Saksi* :

Nama Saksi* :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh :

Cop Rasmi Jawatan :

* Pegawai dalam kumpulan Pengurusan dan Profesional dan ke atas dalam Perkhidmatan

Awam

v

Dengan Kaca Mata (With glasses )

6/ _ Dengan Kaca Mata (With glasses )

6/ _

Tanpa Kaca Mata (Without glasses )

6/ _ Tanpa Kaca Mata (Without glasses )

6/ _

Mata Kanan (Right Eye )

Mata Kiri (Left Eye )

D. PEMERIKSAAN FIZIKAL (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar) Tinggi meter Berat kg Indeks Jisim kg/m2

(Height) : (Weight) : Tubuh (BMI) : Tekanan Darah mmHg Pemeriksaan Nadi /minit (Blood Pressure) : Sistolik (Pulse Rate) : mmHg Diastolik Keadaaan Keseluruhan (General Condition) : (1) PEMERIKSAAAN MATA (EYE) (i) Penglihatan ( Vision ) : (ii) Penglihatan warna Biasa Luar Biasa (Colour vision) : (Normal) (Abnormal) (iii) Juling (Squint) : Ada Tiada (Present) (Absent) (2) PEMERIKSAAN TELINGA/ PENDENGARAN (EAR/ HEARING) (i) Pemeriksaan fizikal (Physical examination) : Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa (Right) (Normal) (Abnormal) (Normal) (ii) Pemeriksaan Pendengaran (Hearing) : Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa (Right) (Normal) (Abnormal) (Normal)

vi

(3) PEMERIKSAAN MULUT, KERONGKONG DAN GIGI (ORAL, THROAT AND TEETH) (i) Mulut Biasa Luar Biasa (Oral) (Normal) (Abnormal) (ii) Kerongkong Biasa Luar Biasa (Throat) (Normal) (Abnormal) (iii) Gigi/Gigi Palsu Biasa Luar Biasa (Teeth/Denture) : (Normal) (Abnormal) Catatan/ (Remark) : (4) PEMERIKSAAN RESPIRATORI (RESPIRATORY EXAMINATION) Biasa Luar Biasa (Normal) (Abnormal) Catatan/ (Remark) : (5) PEMERIKSAAN KARDIOVASKULAR (CARDIOVASCULAR EXAMINATION) Biasa Luar Biasa (Normal) (Abnormal) Catatan/ (Remark) : (6) PEMERIKSAAN ABDOMEN/ UROGENITAL (ABDOMEN/ URO GENITAL EXAMINATION) Biasa Luar Biasa (Normal) (Abnormal) Catatan/ (Remark) : Uro Genital (untuk lelaki sahaja dan perempuan jika perlu) Biasa Luar Biasa (Normal) (Abnormal) Catatan/ (Remark) : (7) PEMERIKSAAN NEUROLOGI (NEUROLOGICAL EXAMINATION) Biasa Luar Biasa (Normal) (Abnormal) Catatan/ (Remark) :

vii

(8) PENILAIAN STATUS MENTAL (MENTAL HEALTH ASSESSMENT) (i) Penampilan diri Pemakaian Kerapian Kesesuaian (General appearance) (Dressingl) (Tidiness) (Appropriateness) (ii) Pertuturan/ Percakapan Jelas Berkaitan Waras (Speech) (Coherent) (Relevant) (Rational) (iii) Keadaan Emosi Tertekan Sungguh girang Biasa (Emotional Mood) (Depressed) (Elated) (Normal) (iv) Halusinasi Ada Tiada (Hallucination) (Present) (Absent) (e.g. Audtory hallucination) (v) Orientasi Masa Tempat Individu (Orientation) (Time) (Place) (Person) Catatan/ (Remark) : (9) PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (MUSCULOSKELETAL SYSTEM EXAMINATION) (I) Anggota atas Biasa Luar Biasa (Upper limb) (Normal) (Abnormal) (ii) Anggota bawah Biasa Luar Biasa (Lower limb) (Normal) (Abnormal) (ii) Gaya berjalan Biasa Luar Biasa (Gait) (Normal) (Abnormal) Catatan/ (Remark) : E. UJIAN MAKMAL (LABORATORY TEST) (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar) UJIAN URIN (URINE TEST)

Ujian (Test) Keputusan (Result) Gula

(Sugar) Albumin (Albumin)

UJIAN – UJIAN LAIN (OTHER RELEVANT TESTS) (sekiranya difikirkan perlu oleh pengamal perubatan berdaftar) Sila lampirkan laporan ujian berkenaan bersama-sama Borang Pemeriksaan Perubatan ini. Cop Rasmi Makmal Yang Menjalankan Ujian :

viii

F. PENGESAHAN PENGAMAL PERUBATAN BERDAFTAR (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar) Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa ...................................................................... No. KP : ....................................................................... pada .......................................... dan mendapati beliau tidak menghidap masalah kesihatan dan disahkan sihat untuk berkhidmat. beliau menghidap masalah kesihatan tetapi boleh dipertimbangkan untuk dilantik (nama penyakit : .......................................... ) Tahap penyakit : ringan (wild) Sederhana (moderate) Catatan/ (Remark) : beliau menghidap masalah kesihatan yang tidak terkawal (severe) dan tidak disokong untuk dilantik. (nama penyakit : .................................................................................... )

Tandatangan :

Nama : No. Kad Pengenalan/ No. Pasport :

Jawatan :

No. Pendaftaran MMC :

Tarikh :

Cop rasmi Jawatan :