7/23/2019 Borang Kebenaran Ibubapa Dan Borang Perakuan Kesihatan

http://slidepdf.com/reader/full/borang-kebenaran-ibubapa-dan-borang-perakuan-kesihatan 1/2

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI KOKURIKULUM/KURIKULUM DI LUAR KAWASAN SEKOLAH

PERINGKAT

KEBANGSAAN / NEGERI / DAERAH / SEKOLAH

(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ..................................................................................................................

....................................................................................................bin / binti .................................................................

Dengan ini kebenaran kepada (nama anak) .................................................................................

................................................................No. Kad Pengenalan ......................................................

dari Sekolah .................................................................................Negeri ..................... untuk

menyertai aktiviti _______________________________________________________________  

yang dikelolakan oleh ______________________________ pada _________________________ 

tempat______________________________________________________________ dengan inimengaku dan sanggup dengan tidak berubahubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya /kami

mengikut peraturan Surat Pekeliling !khtisas Kementerian Pelajaran "alaysia KP(#S)

$%&'/ld.!*/(+,) bertarikh '- ktober '&&$ para 0(1).

Sesungguhnya saya /kami 2aham baha3a segala langkah keselamatan sepenuhnya akan

diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidakdiingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apaapa juga

insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang

diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

 Nombor tele2on saya untuk dihubungi ialah (4P) 5 ..............................................(6) 5 ................................................ (P)5 ..............................................

Sekian terima kasih.

7dalah saya yang benar8

..................................................................

(Nama 5 ) 9arikh5 ....................

(No. KP 5 ..................................................)

Diakuikan baha3a No. Penda2taran !nsurans 9aka2ul murid nama di atas adalah seperti

 berikut 5 ............................................................

Disahkan oleh Pengetua Sekolah5

.................................................................(Nama5 ) 9arikh5 ...................

(No. KP5...................................................) 1op 5

7/23/2019 Borang Kebenaran Ibubapa Dan Borang Perakuan Kesihatan

http://slidepdf.com/reader/full/borang-kebenaran-ibubapa-dan-borang-perakuan-kesihatan 2/2

LAMPIRAN 2

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENERTAI AKTIVITI

KOKURIKULUM/KURIKULUM KELOLAAN !PN/PPD/SEK"

  # B$ran% &n& akan '&%unakan s()asa )()*a+a ,(la-ar )(n'a,a. ra+a.an '& kl&n&k a.au $s,&.al0 s&la &s&kan

)aklu)a. 1an% .(,a. )(n%(na& k(s&a.an ,(la-ar"

NAMA AKTIVITI

TEMPAT AKTIVITI

PERINGKAT AKTIVITI

TARIKH MULA TARIKH AKHIR  

NAMA PENUH MURID

!ANTINA KETURUNAN AGAMA

NO" K"P/S"LNO" INSURANS TAKA3UL(Dapatkan dari pihak sekolah)

NO" TELE3ON RUMAH

NO" TELE3ON TANGAN

PEN!AGA

  REKOD PERUBATAN4

P(rnaka an'a )(n(r&)a &)un&sas& .(ra'a, T(.anus #Tan'akan a T&'ak  

!&ka ,(rna0 s&la n1a.akan .ar&k .(rak&r an'a )(n(r&)a &)un&sas&"

  SILA TANDAKAN !IKA 5YA5 DAN  Χ !IKA 5TIDAK 5 DI PETAK ANG BERKENAAN4

P(rna P(n&n% a.au sak&. k(,ala 1an% .(ruk P(rna '&lakukan ,()*('aan ,a'a .u*u

P(rna *(r)asala ,(rnafasan a.au as)a P(rna )(),un1a& sak&. sa+an #(,&l(,s1

Alaan ,a'a *&sa0 u*a.an a.au a&r lau. P(rna ala)& D&a*(.(s a.au .(kanan 'ara .&n%%&

P(rna ala)& k(6('(raan ,a'a .ulan% P(rna )a*uk lau. a.au ,(r%(rakan

P(rna ala)& sak&. -an.un% P(rna ala)& )asala *ua ,&n%%an%

P(rnaka an'a 'ala) .(),$ sa.u *ulan 1an% lalu )(n%ala)& s(*aran% ,(n1ak&. *(r-an%k&. a.au 6&r&.7

*&r&.8

 

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERIN9I !IKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN

ANDA"

  S&la )aklu)kan )asala k(s&a.an an'a k(,a'a -urula.& )ana7)ana ak.&:&.& 1an% an'a s(r.a&"

  Tan'a Tan%an P(s(r.a ; Na)a4 D&sakan $l( P(n%(.ua / G" B(sar<

  """""" "" "" """ "" """ "" "" """ "" "" """ "" "" """ "" """ "" "" """ "" "" "" " "" "" """ "" "" """ "" "" """ "" "" """ "" """ "" "" """ "" "" """ "" "" """ "" """ "" ""

Tar&k Tan'a.an%an