8/20/2019 Borang Deklarasi Lawatan Ke Kuching t6 2014

1/2

  SEKOLAH KEBANGSAAN NANGA PAK,

  PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH SIBU,

  96000 SIBU.

 

 Email: sknangapaksibu@gmail.com

  Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI

Kursus/ Program : Lawatan Sambil Belajar ke Kuching Untuk Pelajar Tahun 4-6 Tarikh : 13 – 1 No!"#$"r %01

 ama Penuh ! mengikut KP/Sijil Lahir ":############################################################# 

$lamat %umah :#############################################Tele&on:############################ 

'antina !Lelaki/Perem(uan "################Umur :##### ####### Tarikh Lahir :####/ ####/ ############ 

  Tahun Bulan

 ombor Ka) Pengenalan/ Sijil Lahir : ####################################### 

PIHAK &ANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUN&A KE'EDERAAN ATAU KE(ALANGAN

 ama :##################################################################################### 

*ubungan :################################################################################## 

$lamat :#################################################################################### 

 o+ Tele&on :############################ o+ Tel+ Bimbit :###################################### 

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah an)a menerima immunsasi /(enusa ,ang )iambil :#####/######/ ####### 

Sila n,atakan anggaran tarikh immunsasi /(enuja ,ang )iambil :#######/ #######/ ####### 

S)*a +ana-an &a T)a- &a T)a- 

Kecen)eraan (a)a sen)i atau

tulang

Kece)eraan atau (embe)ahan

terkini+

$lah sengatan lebah ubat-ubatan

air laut )ll+ .asalah (ena&asan/(en,akit asma.abuk laut atau (ergerakan Sawan

.asalah (sikologi atau kelakuan iabetes

.igrain/(ening ke(ala ,ang teruk Lain-lain masalah ! n,atakan "

Pernahkah an)a sebulan ,ang lalu mengha)a(i sebarang (en,akit berjangkit atau(un ter)e)ah

ke(a)a mereka ,ang mengalami (en,akit cirit-birit atau a)akah an)a (embawa ke(a)a

sebarang (en,akit+

Sekiran,a an)a menjawab  &A  (a)a SEBARANG  soalan )i atas sila berikan maklumat ter(erinci )i ruang ,ang

)ise)iakan+ Sila n,atakan jika kea)aan sekarang atau ,ang le(as (erlu )iberi (erhatian ,ang lebih semasa akti0iti

 berlangsung+ Lam(iran kertas tambahan sekiran,a ,ang )ise)iakan ti)ak mencuku(i+

B. BORANG AKUAN IBU BAPAPENJAGA

8/20/2019 Borang Deklarasi Lawatan Ke Kuching t6 2014

2/2

Sa,a 11111111111111111111111111111+1111111111111++

 o+ Ka) Pengenalan :11111111111111111111111++11 2bu ba(a /(enjaga ke(a)a

Pelajar ,ang bernama 11111111111 11111111111111++)alam Tahun/Tingkatan

111111111111+++++++++++++++++++++111111111111+11++,ang se)ang belajar )i sekolah

3 alamat (enuh SEKOLAH KEBANGSAAN NANGA PAK, 96000 SIBU )engan ini

mengi5inkan anak sa,a untuk men,ertai LA/ATAN SA(BIL BELAJAR PELAJAR TAHUN 6.

,ang )ia)akan mulai 13 HINGGA 1 NO2E(BER %01  )i KU'HING.

+ Sa,a &aham bahawa segala langkah keselamatan telah )an akan )iambil oleh (ihak (enganjur+ 7alau(un )emikan

sa,a mengaku bahawa anak sa,a (erlu mematuhi (eraturan-(eraturan )an arahan )i se(anjang akti0iti / (rogram

)ijalankan termasuk )alam masa (erjalanan (ergi )an balik+

8+ Sa,a juga mengi5inkan anak sa,a su(a,a )iberi rawatan/(erubatan/(embe)ahan jika kea)aan memerlukan tin)akan

segera untuk berbuat )emikian+

Sekian Terima kasih+

Sa,a ,ang benar

Tan)atangan : 11111111111111111111111111111111111+

 ama : 11111111111111111111111111111111111+

 o+ Ka) Pengenalan :111111111111111111111111111111111

Pekerjaan : 11111111111111111111111111111111+

$lamat Penuh %umah : 11111111111111111111111111111111

Tele&on : 3 %umah : 11111111111111111111111111++

  3 Pejabat : 11111111111111111111111111+++

  3 *P : 111111111111111111111111111

 ###################################################################################### 

P"ng"4a5an P)5a- S"-o*a5

  

  EN'IK JULIN AK JI(BAT7

Tana+angan P"ng"+8a G8r8 B"4ar

'o Ja:a+an ; G8r8 B"4ar

Tar)-5 ; 'o S"-o*a5