DPKP 01

DANA PENDIDIKAN DAN KEBAJIKAN PELAJAR BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN/ZAKAT

JABATAN : * JKA, JKE, JKM, JKP, JMSK, JP

A. MAKLUMAT PERIBADI Nama (Mengikut KP Huruf Besar) : ................................................................................................................................................................................................

No. Pendaftaran : ........................................................................ Semester : .................................................................. Kelas :..........................................

Kad Pengenalan : ............................................................... Agama : ........................................................................ Jantina : Lelaki/Perempuan

Kursus :................................................ Keputusan (HPNM terkini) :......................................................No. Telefon / : Tel. Bimbit : ......................................

Alamat Semasa Pengajian : ..............................................................................................................................................................................................................

Alamat Rumah : .................................................................................................................................................................................................................................

Penaja Biasiswa/Pinjaman (jika ada) : ........................................................................................... Jumlah (satu semester):........................................................

No. Akaun Bank Islam: ..........................................................................( BERSERTA SALINAN PENYATA BANK ISLAM)

B. MAKLUMAT KELUARGA

Penjaga/bapa Ibu

1. Nama : .......................................................................................................... 1. Nama : ........................................................................................................

2. No. Kad Pengenalan: ..................................................................................... 2. No. Kad Pengenalan: ..................................................................................

3. Pekerjaan : ..................................................................................................... 3. Pekerjaan : .................................................................................................... (sila sertakan surat pengesahan pendapatan/sokongan dari ketua kampung/ slip gaji terkini)

4. Alamat Majikan: ........................................................................................... 4. Alamat Majikan: ...........................................................................................

5. ....................................................................................................................... ......................................................................................................................

6. Pendapatan (sebulan) : ................................................................................ 4. Pendapatan (sebulan) : ................................................................................

7. No. Telefon : ............................................................................................... 5. No. Telefon : ...............................................................................................

8. Alamat penjaga/bapa.: .................................................................................................................................................................................................................

Bilangan Tanggungan :.. orang

SENARAI TANGGUNGAN (Termasuk Ibu Pemohon disertakan sekali salinan kad pengenalan / salinan surat kelahiran)

BIL NAMA

NO. KP / NO.

SURAT

KELAHIRAN

HUBUNGAN UMUR NAMA SEKOLAH/IPT

1

2

3

4

5

6

7

8

BENTUK BANTUAN

Saya memohon kewangan/ pinjamanan kewangan sebanyak RM . Digunakan untuk

(Sila sertakan dokumen-dokumen sokongan/resit pembelian)

AKUAN

Saya yang menurunkan tandatangan di bawah, mengaku dan mengesahkan bahawa segala keterangan yang diberikan dalam borang permohonan ini adalah

benar dan betul. Saya tidak menyembunyi dan memberi kenyataan yang tidak benar mengenai apa jua butir keterangan yang dinyatakan. Sekiranya mana-

mana bahagian kenyataan/keterangan didapati terbukti bercanggah atau palsu, permohonan saya ini berhak ditolak oleh Lembaga Pemegang Amanah DPKP/PUO.

Yang benar

(Tandatangan Pemohon) (Nama Pemohon)

No. Kad Pengenalan : ..................................................................... Tarikh : ....................................................................

Potong yang tidak berkenaan

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

ULASAN PENYELARAS KEBAJIKAN JABATAN (PKJ)

..

..

(Tandatangan)

(Cop Jawatan) Tarikh : .

ULASAN PENYELARAS HAL EHWAL PELAJAR JABATAN

...........................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................

(Tandatangan)

(Cop Jawatan) Tarikh : ..................................

DISOKONG DAN DISAHKAN OLEH :

__________________________________________ Tarikh : ____________________

(T.T. dan Cop Ketua Jabatan)

TINDAKAN OLEH PHEP(KD) / PKP

Borang dan dokumen yang disertakan telah disemak :-

1. Di sokong untuk kelulusan RM .

2. Tidak di sokong atas sebab

Dokumen sokongan tidak lengkap

Tidak memenuhi syarat / pinjaman / biasiswa yang didapati mencukupi menampung pembelajaran.

Tarikh :.

(T.T. dan Cop PHEP(KD) / PKP)