borang permohonan - tabung kebajikan nutp …

Tarikh Keahlian :No. Ahli :

BUTIR-BUTIR PEMOHON

BORANG PERMOHONAN - TABUNG KEBAJIKAN NUTPINSENTIF PELAJARAN

Borang K1

Untuk Kegunaan Cawangan Sahaja

Tahun Menjadi Ahli

.............................................Potongan RM10.00 untukTabung Kebajikan :

Sudah / Belum *

Diluluskan / Ditolak *

.............................................

Tarikh : ................................

Cop Cawangan :

.............................................

Tandatangan SetiausahaCawangan

Untuk Kegunaan Ibu Pejabat


.............................................NUTP Semenanjung Malaysia

Dibayar RM .........................

No. Cek ...............................

Tarikh : .................................

* Potong yang tidak berkenaan

1. Nama :

Hari Bulan Tahun

3. Tarikh Lahir :

Hari Bulan Tahun

2. Jantina : L-Lelaki P-Perempuan

4. Bangsa :

5. K/P (baru) :

6. Alamat Rumah :

K/P (lama) :

Poskod :

Bandar :

Negeri : No. Tel Bimbit :

E-mel :

BUTIR-BUTIR ANAK CEMERLANG DALAM SPM

1. Nama :

Hari Bulan Tahun

2. Tarikh Lahir :


5. K/P (baru) :

6. Nama & Alamat Sekolah : Poskod :

Bandar :

Negeri : No. Tel :

7. Tahun Menduduki SPM :

8. Mata Pelajaran

a. Bahasa Melayu

b. Bahasa Inggeris

c. Matematik

d. Sejarah

e. Sains

f. Pendidikan Agama / Moral

PENGAKUAN PEMOHONSaya mengaku maklumat di atas adalah lengkap, betul dan benar. Pihak kesatuan berhak untuk menolak permohonansaya jika terdapat salahlaku dalam mengisi borang ini.

Tandatangan Pemohon : ____________________________ Tarikh : ________________________

SEMAKAN LAMPIRAN (SALINAN)a. Kad Pengenalan Ahlib. Kad Keahlianc. Surat Beranak Anak d. Jika anak angkat, sila sertakan dokumen pengesahane. Slip Keputusan Peperiksaan SPM: 7A keatas sahajaf. Nama Bank & No. Akaun (Salinan Buku Bank / Penyata Bank)

Sila di kotak


Bandar :

Negeri : No. Tel :

4. Status Pemohon : Bapa/ Ibu * * potong mana tidak berkenaan

Keputusan SPM :

Gred 8. Mata Pelajaran

g.________________________

h.________________________

i.________________________

j.________________________

k.________________________

l.________________________

Gred

KESATUAN PERKHIDMATAN PERGURUAN KEBANGSAAN SEMENANJUNG MALAYSIA(National Union Of The Teaching Profession Peninsular Malaysia)13 & 15, Jalan Murai Dua, Kompleks Batu, Off Jalan Sultan Azlan Shah (Jalan Ipoh), 51200 Kuala Lumpur.Tel: 03-6251 0621 / 6251 0623 Faks: 03-6251 1060 / 6258 2946NUTP Ibu Pejabat (WhatsApp) Bahagian Insurans: 011-1077 8863No. Telefon Pejabat Bahagian Insurans: 03-6253 5725E-mel: [email protected] Laman Web: http://www.nutp.org.my

Borang perlu dihantarke cawangan

masing-masing dalamtempoh sebulan.

No. Ahli :

BUTIR-BUTIR PEMOHON

BORANG PERMOHONAN - TABUNG KEBAJIKAN NUTPKHAIRAT KEMATIAN

Borang K2


Tahun Menjadi Ahli


Sudah / Belum *


.............................................

Tarikh : ................................

Cop Cawangan :

.............................................





Dibayar RM .........................

No. Cek ...............................

Tarikh : .................................


1. Nama :

Tarikh keahlian :Hari Bulan Tahun

3. Tarikh Lahir :

Hari Bulan Tahun

2. Jantina : L-Lelaki P-Perempuan Encik Puan Cik

4. Bangsa :

5. K/P (baru) :

6. Alamat Rumah :

K/P (lama) :

Poskod :

Bandar :

Negeri :

E-mel :

BUTIR-BUTIR SIMATI

1. Nama :

2. No Ahli NUTP, jika ahli :

Hari Bulan Tahun

4. Tarikh Keahlian :


Encik Puan Cik

6. K/P (baru) :

7. Alamat Rumah :

K/P (lama) :

Poskod :

Bandar :


Hari Bulan Tahun

5. Tarikh Mati :


Bandar :

Negeri : No. Tel :

9. Perhubungan dengan pemohon : ____________________________



SEMAKAN LAMPIRAN (SALINAN)a. Kad Pengenalan pemohon dan simatib. Kad Keahlian pemohon dan simatic. Surat Beranak Ahli : i. Jika kematian ibu bapa ahli ii. Jika kematian ahli bujang, pemohon adalah ibu / bapad. Surat Beranak Anak (jika kematian anak)e. Sijil Kematian f. Sijil Nikah (Jika Kematian Pasangan)g. Jika Ibu/bapa/anak angkat, sila sertakan dokumen yang berkaitanh. Jika berlaku kemalangan, sila sertakan laporan polis.i. Nama Bank & No. Akaun (Salinan Buku Akaun / Penyata Bank)

Sila di kotak


Bandar :

Negeri : No. Tel :


No. Tel Bimbit :



No. Ahli :

BUTIR-BUTIR PEMOHON

BORANG PERMOHONAN - TABUNG KEBAJIKAN NUTPSAGUHATI PERSARAAN

Borang K3


Tahun Menjadi Ahli


Sudah / Belum *


.............................................

Tarikh : ................................

Cop Cawangan :

.............................................





Dibayar RM .........................

No. Cek ...............................

Tarikh : .................................


1. Nama :


3. Tarikh Lahir :

Hari Bulan Tahun


4. Bangsa :

5. K/P (baru) :

6. Alamat Rumah :

K/P (lama) :

Poskod :

Bandar :

Negeri :

E-mel :

No. Tel Bimbit :

BUTIR-BUTIR PERSARAAN

Tarikh Persaraan Wajib 55 Tahun :

7. Nama & Alamat Sekolah Terakhir Sebelum Bersara : Poskod :

Bandar :

Negeri : No. Tel :

PENGAKUAN PEMOHON

saya jika terdapat salahlaku dalam mengisi borang ini.

Tandatangan Pemohon : ____________________________ Tarikh : ____________________________

SEMAKAN LAMPIRAN (SALINAN)

a. Kad Pengenalan Pemohon

b. Kad Keahlian

c. Surat Kelulusan Faedah Persaraan / Kad Pesara

d. Nama Bank & No. Akaun (Salinan Buku Bank / Penyata Bank)

Sila di kotak

Hari Bulan Tahun

Saya mengaku maklumat di atas adalah lengkap, betul dan benar. Pihak kesatuan berhak untuk menolak permohonan




2. Tarikh Disahkan Penyakit :

No. Ahli :

BUTIR-BUTIR PEMOHON

BORANG PERMOHONAN - TABUNG KEBAJIKAN NUTPPENYAKIT KRITIKAL

Borang K4


Tahun Menjadi Ahli


Sudah / Belum *


.............................................

Tarikh : ................................

Cop Cawangan :

.............................................





Dibayar RM .........................

No. Cek ...............................

Tarikh : .................................


1. Nama :


3. Tarikh Lahir :

Hari Bulan Tahun


4. Bangsa :

BUTIR-BUTIR PENYAKIT

3. Pernah membuat permohonan bagi penyakit kritikal sebelum ini : YA / TIDAK *


PENGAKUAN PEMOHON

saya jika terdapat salahlaku dalam mengisi borang ini.

Tandatangan Pemohon : Tarikh :

____________________________ ________________________



b. Kad Keahlian

c. Laporan Perubatan

d. Surat Akuan Doktor

e. Nama Bank & No. Akaun (Salinan Buku Bank / Penyata Bank)

Sila di kotak

Saya mengaku maklumat di atas adalah lengkap, betul dan benar. Pihak kesatuan berhak untuk menolak permohonan

Negeri : No. Tel :

1. Jenis Penyakit :

Hari Bulan Tahun


5. K/P (baru) :

6. Alamat Rumah :

K/P (lama) :

Poskod :

Bandar :

Negeri :

E-mel :

No. Tel Bimbit :



2. Tarikh Berlaku Bencana :

Negeri : No. Tel :

1. Jenis Bencana :

Hari Bulan Tahun


5. K/P (baru) :

6. Alamat Rumah :

K/P (lama) :

Poskod :

Bandar :

Negeri :

E-mel :

No. Tel Bimbit :

No. Ahli :

BUTIR-BUTIR PEMOHON

BORANG PERMOHONAN - TABUNG KEBAJIKAN NUTPBENCANA ALAM

Borang K5


Tahun Menjadi Ahli


Sudah / Belum *


.............................................

Tarikh : ................................

Cop Cawangan :

.............................................





Dibayar RM .........................

No. Cek ...............................

Tarikh : .................................


1. Nama :


3. Tarikh Lahir :

Hari Bulan Tahun


4. Bangsa :

BUTIR-BUTIR BENCANA ALAM

3. Pernah membuat permohonan bagi bencana alam sebelum ini : YA / TIDAK *



Tandatangan Pemohon : Tarikh :

____________________________ ________________________



b. Kad Keahlian

c. Laporan Polis

d. Gambar Bencana

e. Bukti Premis Kediaman Hakmilik Sendiri

f. Nama Bank & No. Akaun (Salinan Buku Bank / Penyata Bank)

Sila di kotak



No. Ahli :

BUTIR-BUTIR PEMOHON

BORANG PERMOHONAN - TABUNG KEBAJIKAN NUTPSKIM INSENTIF MEMPEROLEHI

IJAZAH SARJANA MUDA/SARJANA/PhD

Borang K6


Tahun Menjadi Ahli


Sudah / Belum *


.............................................

Tarikh : ................................

Cop Cawangan :

.............................................





Dibayar RM .........................

No. Cek ...............................

Tarikh : .................................


1. Nama :


3. Tarikh Lahir :

Hari Bulan Tahun


4. Bangsa :



SEMAKAN LAMPIRAN (SALINAN)a. Kad Pengenalan Pemohon b. Kad Keahlianc. Ijazah Sarjana Muda / Sarjana / PhD (disahkan oleh Pengetua / Guru Besar / Ketua Jabatan)d. Nama Bank & No. Akaun (Salinan Buku Bank / Penyata Bank)


Bandar :

Negeri : No. Tel :

8. Tarikh Masuk IPT :

Hari Bulan Tahun

9. Nama IPT :

11. Tahun Kelulusan / Tarikh Konvokesyen :

Hari Bulan Tahun

10. Nama Ijazah Sarjana Muda/Sarjana/PhD :


5. K/P (baru) :

6. Alamat Rumah :

K/P (lama) :

Poskod :

Bandar :

Negeri :

E-mel :

No. Tel Bimbit :

Sila di kotak



Tempoh Keahlian NUTP

Tarikh Bayaran :

SEMAKAN LAMPIRAN (SALINAN) :- Salinan kad pengenalan pemohon dan sijil nikah.- Salinan sijil kematian yang sah dan kad ahli NUTP / TKK dan lain-lain dokumen (Jika perlu)hendaklah disertakan bersama borang ini.- Semua permohonan mesti dihantar melalui cawangan masing-masing.- Nama Bank & No. Akaun (Salinan Buku Akaun / Penyata Bank)

[ ] 06 bulan hingga 1 tahun[ ] Melebihi 1 tahun hingga 5 tahun[ ] Melebihi 5 tahun hingga 10 tahun[ ] Melebihi 10 tahun hingga 15 tahun[ ] Melebihi 15 tahun hingga 20 tahun[ ] Melebihi 20 tahun

Sila tanda pada yang berkenaan.

Lain-lain catatan (Jika ada)

Tandatangan Pemohon： Tarikh :

* Potong mana tidak berkenaan

RM 300.00RM 1,500.00RM 2,000.00RM 2,500.00RM 3,000.00RM 3,500.00


BUTIR-BUTIR PEMOHON

BUTIR-BUTIR SIMATI

BORANG TABUNG KHAIRAT KEMATIAN (TKK)

1. Nama :

2. K/P (baru) :

4. Alamat Rumah :

3. Hubungan dengan Simati :

7. No. Sijil Kematian:

Poskod :

Bandar :

Negeri :

E-mel :

No. Tel Bimbit :

1. Nama :

2. K/P (baru) :

8. Nama dan Alamat Sekolah :

3. No. TKK :

4. No. Keahlian :

Poskod :

Bandar :


Bayaran potongan yuran sehingga bulan (melalui BPA) :

Adakah Cawangan membayar pendahuluan kepada waris?(Jika ada, nyatakan amaunnya) :

Tidak / Ada sebanyak RM

5. Tarikh keahlian :

Hari Bulan Tahun6. Tarikh kematian :

Hari Bulan Tahun

Tandatangan & CopSetiausaha Cawangan Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

borang permohonan - tabung kebajikan nutp …

Documents