BORANG D

BAHAGIAN KAWALSELIA PADI DAN BERASKEMENTERIAN PERTANIAN DAN INDUSTRI ASAS TANI

PERMOHONAN LESEN RUNCIT BERAS

NEGERI : P K

BAHAGIAN I: KETERANGAN MENGENAI PEMOHON

1. NAMA PEMOHON :

2. NO. K/PENGENALAN :

3. BANGSA : (1 : MELAYU 2 : CINA 3 : INDIA 4 : LAIN-LAIN)

4. KEWARGANEGARAAN : (1 : WARGANEGARA 2 : PENDUDUK TETAP 3 : PENDUDUK SEMENTARA)

5. PEKERJAAN :

BAHAGIAN II : MAKLUMAT MENGENAI PERNIAGAAN/SYARIKAT

6. NO. PENDAFTARAN 7. TARIKHPERNIAGAAN/SYARIKAT : MANSUH :

(01 : PERSENDIRIAN 02 : PERKONGSIAN 03 : SENDIRIAN BERHAD

8. JENIS SYARIKAT : 04 : KOPERASI 05 : PERTUBUHAN PELADANG 06 : LAIN-LAIN)

9. NAMA SYARIKAT/ :PERNIAGAAN

10. ALAMAT PREMIS :PERNIAGAAN

11. PREMIS PERNIAGAAN : (1 : RUMAH KEDAI 2 : RUMAH KEDIAMAN 3 : GUDANG 4 : LAIN-LAIN)

12. NO. TELEFON :

PERLIS = PR, KEDAH =KD, P. PINANG = PP, PERAK = PK,

SELANGOR = SL, MELAKA = MK, N. SEMBILAN = NS,

JOHOR = JH, KELANTAN = KN, TERENGGANU = TG

PAHANG = PH, SARAWAK = SR, W. PERSEKUTUAN = WP

SABAH DAN LABUAN = SB.

--

13. JENIS PERNIAGAAN : YANG DIUSAHAKAN

14. ADAKAH MEMPUNYAI LESEN BORONG/RUNCIT BERAS: (1 : YA 2 : TIDAK)

15. JIKA ADA NYATAKAN NO. LESEN:

16. ALAMAT TEMPAT : PERNIAGAAN

LESEN ITU

BAHAGIAN III : PERSETUJUAN

17. PERSETUJUAN RAKAN KONGSI (NAMA PEMOHON TIDAK PERLU DIISI DI RUANG INI),ADALAH KAMI YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI SEBAGAI RAKAN KONGSI DALAM SYARIKAT, BERSETUJU MEMOHON LESEN RUNCIT BERAS DAN SEKIRANYA PERMOHONAN DILULUSKAN, LESEN DIKELUARKAN KEPADA SYARIKAT KAMI DI ATAS NAMA

NAMA :

NO. K/P : (1 : WARGANEGARA 2 : LAIN-LAIN)

JAWATAN : TANDATANGAN: ___________________

(I) NAMA : :

NO. K/P : (1 : WARGANEGARA 2 : LAIN-LAIN)

JAWATAN : TANDATANGAN: ___________________

18. PERAKUAN PEMOHON :

ADALAH SAYA YANG MEMBUAT PERMOHONAN INI MENGAKU BAHAWA DENGAN SEPENUH PENGETAHUAN SAYA KETERANGAN-KETERANGAN YANG DIBUAT DI ATAS INI ADALAH BETUL DAN BENAR. JIKA MANA-MANA MAKLUMAT DIDAPATI TIDAK BENAR, KELULUSAN SEKIRANYA DIPEROLEHI ATAUPUN LESEN SEKIRANYA DIKELUARKAN, AKAN DITARIK BALIK DAN DIBATALKAN OLEH KETUA PENGARAH, BAHAGIAN KAWALSELIA PADI DAN BERAS, KEMENTERIAN PERTANIAN DAN INDUSTRI ASAS TANI.

TANDATANGAN : _______________________________________ TARIKH :

JAWATAN :

COP PERNIAGAAN :

2

- -

- -