{ Hendaklah diisi sebanyak 3 sallnan }

$utlt Pokollllng An Bll, I Tehun'lS0JPK(P)O{ -

Kepada:( Ketua Bdragian I Unit)

Saya ingin memohon ksbenaran cuti rs*tat khas selama

hingga

hari mulai dariPada / Pade

"Calatan: Tandatangan Pemohon

Nama Penuh

Jawatan

I anKn

Kepada:( PegrawaiYang Meluluskan Guti)

* Permohonan cutidiatas DI$OKONG tTIDAK DI$OKONG

lfanOatangan Ke*ua Bah4ian I Unit ]

*Permohonan cttidi atas DILULUSKAIII I TIDAK DILULUSKAN

( fanAitangan PegawaiYang Meluluskan 6uti)

Untuk Kequnaan Peiabe!

Bald &rti pemohonpemorron. pemorronffi-nanu oan cuti direkod. ( Tindakan ini hendaklah diambil setehh cuti diluluskan )

Tankh :(Tanffingan f.p. Regaunai Ftentadblran )

Nota * Potong mana yang tidak bert<enaan*Ketarangnn menganai cuti dlambil

Kapada:t Nama Pemohon )

Pennohonan cuti tuan / puan telah DILULUSKAH selarna

BakiCutiRehat

had mulai dari

hari.hingga

( Tandatangan b.p. PegnwaiPentadhinan )