SUKAN

:

PUSAT LATIHAN

Nama : Jantina (L/P) :

Keturunan : Taraf Perkahwinan : Agama

Tarikh Lahir : - - :

No. Kad Pengenalan : - - (Baru)

: (Lama) Tinggi :

No. Pasport : Tarikh Tamat

Alamat Rumah :

Telefon : - Email :

Status : Belajar Aliran Pelajaran :______________________________

Bekerja Sektor : KerajaanTidak Bekerja SwastaPra-u SendiriXXL XL L M 11 10 9 8 7 6

Jawatan :

Tel. Pejabat : -

Alamat Majikan/ :

Institusi/Sekolah

Bank : No. Akaun :

Cawangan :

* Sila lampirkan salinan Kad Pengenalan dan salinan Buku Akaun Maybank

Berat:

SEKRETARIAT KONTINJEN SUKMA JOHOR 2010 Majlis Sukan Negeri Johor Aras Bawah Stadium Tan Sri Dato Haji Hasaan Yunos Jalan Dato Jaafar, 80350 Johor Bahru No. Tel : 07- 224 6457 / 07-224 7044 , No. Fax 07- 2446453

SERANTAU NEGERI

BORANG MAKLUMAT ATLET ( SUKMA _01 )

BAHAGIAN A- MAKLUMAT AM

BAHAGIAN B- MAKLUMAT PERIBADI

TempatLahir

KEBANGSAAN

STATUS ATLET SAMBILANSEPENUH MASA

MAYBANK

Nama Sekolah / Majikan :

Saiz Pakaian Saiz Kasut

GAMBAR UKURAN PASPORT

PERHATIAN : SILA KEMBALIKAN BORANG INI KE SEKRETARIAT UNTUK PROSES PEMBAYARAN ELAUN

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

MSSD

Masa (S)

BAHAGIAN C- MAKLUMAT PENCAPAIAN PERIBADI TERTINGGI

Status Kejohanan

Tinggi (M)Point (Mata) Pencapaian Terbaik

Nama Kejohanan

Tarikh

Berat (KG)

MSSJ NEGERIDAERAHMSSM

Acara

Keputusan Pencapaian Terbaik Rekod Peribadi

Status Kejohanan MSSD MSSJ MSSM DAERAH NEGERI

Acara

Point (Mata) Masa (S) Jarak (M) Tinggi (M) Berat (KG)

NEGERI

Nama Kejohanan

Tarikh

Tinggi (M) Berat (KG) Keputusan Pencapaian Terbaik Rekod Peribadi

Status Kejohanan MSSD MSSJ MSSM DAERAH

Acara

Point (Mata) Masa (S) Jarak (M)

Pencapaian Terbaik Rekod Peribadi

Status Kejohanan MSSD MSSJ MSSM DAERAH NEGERI

Acara

Point (Mata) Masa (S) Jarak (M) Tinggi (M) Berat (KG) Keputusan

Nama Kejohanan

Tarikh

Status Kejohanan MSSD MSSJ MSSM DAERAH NEGERI

Acara

Point (Mata) Masa (S) Jarak (M) Tinggi (M) Berat (KG) Keputusan Pencapaian Terbaik Rekod Peribadi

Nama Kejohanan

Tarikh

Status Kejohanan MSSD MSSJ MSSM DAERAH NEGERI

Acara

Point (Mata) Masa (S) Jarak (M) Tinggi (M) Berat (KG) Keputusan Pencapaian Terbaik Rekod Peribadi

KEBANGSAAN

KEBANGSAAN

KEBANGSAAN

KEBANGSAAN

Nama Kejohanan

Tarikh

KEBANGSAAN

KEBANGSAAN

Tarikh

Keputusan

Nama Kejohanan

Rekod PeribadiJarak (M)

Nama Bapa/Ibu/ :

Penjaga

No. Kad Pengenalan : - -

Pekerjaan :

Alamat :

Surat/Menyurat

Telefon : -

3. AKUAN

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang tercatat di atas adalah benar dan saya bersedia menerima apa bentuk tindakan

disiplin ke atas saya seandainya maklumat berkenaan dipalsukan.

Disediakan Oleh Disahkan oleh

Nama : Nama :

Jawatan : Atlet Jawatan : Pegawai/Jurulatih

Tarikh : Tarikh :

BAHAGIAN D- MAKLUMAT PERHUBUNGAN & KECEMASAN

"MENJANA KECEMERLANGAN MELALUI SUKAN"

(Tandatangan) (Tandatangan)