NAMA PELAPOR : ……………………………………………………………

JAWATAN : …………………………………………………………… : ……………….

NO. TELEFON : ………………………. H/PHONE : ……………….

NO. BILIK : ………………………. TARIKH : ……………….(Pejabat/kolej/fakulti)

TANDATANGAN : ………………………. TINDAKAN BAHAGIAN/

UNIT/SEKSYEN/ZON

A. MAKLUMAT LOKASI ADUAN

Tandakan (/) pada kategori berkenaan sahaja

Cemas Segera Biasa

B.JENIS KEROSAKAN TARIKH:………….. MASA:…………

Tandakan 'X' dipetak berkenaan

KERJA - KERJA AWAM

Tingkap/Pintu/Kunci/Tombol Patah/tertanggal/pecah Uzur/berkarat

Bilik Air/Flush/Paip/Sinki Tidak berfungsi/rosak Cat luntur

Lantai/dinding/siling Bocor/berlubang Lain-lain……

Perabot/kerusi/meja/almari Tersumbat/runtuh ………………

Lain-lain(Sila nyatakan) Mohon baru ……………..

KERJA-KERJA ELETRIK

Bekalan Elektrik Tripping Blackout

Soket Air keluar Pecah Tercabut

Lampu/Bulb/choke Mohon baru Tiada/hilang

Kipas Rosak Lain-lain……

Lain-lain(Sila nyatakan) Tak Fungsi ………………

KERJA-KERJA MEKANIKAL

Sistem Penyaman Udara Tak sejuk Tersumbat

Sistem Pencegahan & Rosak/tidak berfungsi Penggera berbunyi

Penggera Kebakaran Pecah/patah Discharge

Sistem Lif Air menitik/melimpah Orang terperangkap

Sistem Kumbahan Hilang/luput tarikh Kotor/berhabuk

Sistem Bekalan Air Tiada bekalan air Berbau hangit/busukSistem Peralatan dapur Masa cepat/lewat Lain-lain…………

Mesin Perakam Waktu Tripping ……………………

Lain-lain(Sila nyatakan)

PERKHIDMATAN

Kebersihan bangunan Kotor/berbau busak Tidak bersih

Persekitaran & Taman Sampah tak buang Tak Pungut sampah

Kawalan Aedes/makhluk Semak samun Lain-lain……………perosak Pokok Tumbang ………………………

Sanitech Dressing Binatang Liar 4. BAHAN / ALAT GANTI

Sampah

Lain-lain(sila nyatakan) JUMLAH KOS RM ___________

TELEKOMUNIKASI 5.PENGESAHAN KETUA BHG/UNIT/SEKSYEN/ZON

Telefon Tiada tone/dering Mohon baru

Sistem siar Raya Rosak/tidak berfungsi Lain-lain…………..

Walkie Talkie Ada gangguan talian …………………….. ………………………………………………….

Lain-lain(nyatakan) Kurang kecapaian

gelombang

Sel telefon rosak Serahkan borang yang telah diambil

tindakan kepada Bahagian KAL / FMS bagi

C. PERAKUAN DAN PENGESAHAN PENGGUNA/PELANGGAN tujuan Rekod & Data

Saya dengan ini mengesahkan bahawa aduan ini telah diambil tindakan dan berpuashati dengan

kualiti serta perkhidmatan yang telah diberikan

TANDATANGAN & COP : …………………………………. TARIKH : ………………….

Borang ADKRS ( Pindaan 5/2007)

BUTIR - BUTIR ADUAN TINDAKAN PEJABAT

3.BAHAN/ALAT GANTI

Pejabat/Bahagian/Fakulti/Kolej

BORANG ADUAN KEROSAKAN

: …………………

: ………………..

PEJABAT PENGURUSAN FASILITI

TARIKH TERIMA

Skop

Respon

Terima

MasaTarikh

2.LAPORAN PEMBAIKAN

CatatanStatus

PENERIMA

MASA TERIMA

UITM KUALA TERENGGANU

Blok

SEBAB-SEBAB KEROSAKAN TANDAKAN'X'

…………………

Sila tanda & nyatakan dengan jelas

Nama Bilik/No.BilikTingkat/Aras

………………..

1.ARAHAN KERJA KEPADA