baru laporan kasus + pembahasan

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : Tn. Khairudin

Umur : 48 Tahun

Pekerjaan : Guru

Pendidikan : S1

Agama : Islam

Suku : Banjar

Alamat : Kotabaru

MRS : 23 Januari 2015

No. RMK : 1-13-6830

B. Anamnesa

Autoanamnesis dan alloanamnesis: 03 Februari 2015

Keluhan Utama : Badan kuning

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan badan kuning sejak 1 bulan yang lalu. Kuning

awalnya terlihat di mata kemudian mulai terlihat diseluruh tubuh. Awalnya pasien

mengeluh nyeri perut selama kurang lebih 2 bulan terakhir yang hilang timbul, Nyeri

19

dirasakan pada daerah pusar dan perut bawah. Nyeri juga kadang menjalar ke kanan

atas. Nyeri dirasakan memberat oleh pasien dalam satu bulan terakhir. Pasien

kemudian berobat ke RS Kotabaru pada tanggal 11 januari 2015.. Disana dirawat

selama 3 hari dan diperiksa darah dan urin. Pasien kemudian diperbolehkan pulang

karena dari hasil laboratorium tidak ada kelainan. Sekitar 4 hari setelah pulang, badan

serta matanya mulai menjadi kuning. Pasien juga sempat demam dan sering mual

tetapi tidak ada muntah. Buang air kecil pasien juga menjadi seperti teh. Pasien

kemudian berobat ke RS Pelita Insani martapura. Disana pasien dirawat inap dan

kembali dicek darah urin serta USG. Dari hasil USG pasien didapatkan adanya batu

di kandung empedu dengan peradangan kandung empedu. Pasien kemudian dirujuk

ke RSUD Ulin untuk penanganan lebih lanjut. Pasien tidak ada mempunyai riwayat

nyeri pinggang dan nyeri saat buang air kecil (BAK). Tidak ada riwayat BAK tidak

tuntas serta BAK sering.

Pasien mempunyai riwayat hepatitis pada tahun 2004, berobat dan dinyatakan

sembuh. Pasien tidak mempunyai riwayat minum-minuman alkohol ataupun memakai

obat-obatan suntik.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat DM (-)

Riwayat HT (-)

Riwayat hepatitis (+) 11 tahun lalu

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pada keluarga penderita tidak ada riwayat keluhan serupa. 20

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS = 4-5-6

Tanda Vital : Tekanan Darah = 120/90 mmHg

Respirasi = 22 kali/menit

Nadi = 84 kali/menit

Suhu = 37,8o C

Kepala/Leher : Edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+),

diameter pupil 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+, pupil isokor.

Thoraks : Dalam batas normal

Jantung : I = Iktus tidak terlihat

P = Thrill tidak teraba

P = Tidak ada pembesaran jantung

A = S1 dan S2 tunggal

Paru : I = Bentuk simetris

P = Fremitus raba simetris

P = Sonor

A = Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : I = distensi (-) luka post op kering (+)

drain (+) 130cc T-Tube (+) minimal

A = Bising usus (+) 21

P = timpani

P = nyeri tekan (-). Defans muskular (-) Hepar, lien dan

massa tidak teraba.

Ekstremitas : Akral hangat (+/+) (+/+) edema (-/-) (-/-) parase (-/-) (-/-).

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 20 Januari 2015 (RSU Pelita Insani)

Hasil Rujukan Satuan

HEMATOLOGIHemoglobin 15.5 11,0-14,0 g/dlLeukosit 7.9 4,0-10,5 Ribu/µlEritrosit 4.5 4,5-6,00 Juta/µlHematokrit 43.1 40-50 Vol%Trombosit 226 150-450 Ribu/µlRDW-CV 12.6 11,5-14,7 %MCV,MCH,MCHCMCV 95.3 80-97 FlMCH 34.2 27-32 PgMCHC 35.9 32-38 %HITUNG JENIS - Gran % 74.9 50-70 %- Limfosit % 15.0 25-40 %- MID% 4-11 %- Gran # 4.29 2,50-7,00 ribu/µl- Limfosit # 1.8 1,25-4,00 ribu/µl- MID # 0.30-1.00 ribu/ulKIMIA DARAHSGOT 293 <40 U/LSGPT 200 <40 U/LUreum 40 20-50 Mg/dlKreatinin 0.4 0.5-1.2 Mg/dlAsam urat 9.0 3.4-9.0 Mg/dlBilirubin total 21.8 0.3-1.0 Mg/dlBilirubin direct 11.1 0.0-0.3 Mg/dlBilirubin indirect 11 0.2-0.8 Mg/dl

22


Gula darah sewaktu 94 7-115 Mg/dlAlbumin 4.8 3.7-5.2 g/LGlobulin 1 <25 g/LNatrium 139.7 135-145 Mmol/LKalium 4.4 3.5-5.0 Mmol/LKlorida 106.8 94-111 Mmol/LHbsAG Positif Negatif


UrinalisaWarna Kuning kemerahan KuningKejernihan Agak keruh JernihPh 6 6.0-7.0Berat Jenis 1.030 1.003-1.030Protein Negatif NegatifGlukosa Negatif NegatifUrobilin Normal NegatifBilirubin Negatif NegatifKeton Negatif NegatifNitrit Negatif NegatifBlood Negatif NegatifLeukosit Negatif NegatifBakteri Positif NegatifSedimenEritrosit 0-1 0-1/LPBLeukosit 0-2 1-2/LPBSilinder Negatif NegatifKristal Negatif Negatif


HATIBilirubin total 23.3 0.20-1.20 Mg/dlBilirubin direk 11.1 0.00-0.40 Mg/dlBilirubin indirek 12.0 0.20-0.60 Mg/dlSGOT 325 0-46 U/i

23

SGPT 568 0-45 U/I

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 23 Januari 2015 (RSUD ULIN)


HEMATOLOGIHemoglobin 14.0 11,0-14,0 g/dlLeukosit 19.6 4,0-10,5 Ribu/µlEritrosit 4.05 4,5-6,00 Juta/µlHematokrit 39.1 40-50 Vol%Trombosit 220 150-450 Ribu/µlRDW-CV 15.8 11,5-14,7 %MCV,MCH,MCHCMCV 96.6 80-97 FlMCH 34.5 27-32 PgMCHC 35.8 32-38 %HITUNG JENIS - Gran % 89.8 50-70 %- Limfosit % 6.0 25-40 %- MID% 4.2 4-11 %- Gran # 17.60 2,50-7,00 ribu/µl- Limfosit # 1.2 1,25-4,00 ribu/µl- MID # 0.8 0.30-1.00 ribu/ulKIMIA DARAHSGOT 283 <40 U/LSGPT 514 <40 U/LUreum 73 20-50 Mg/dlKreatinin 0.9 0.5-1.2 Mg/dl

Bilirubin total 20.50 0.3-1.0 Mg/dlBilirubin direct 12.91 0.0-0.3 Mg/dlBilirubin indirect 7.59 0.2-0.8 Mg/dlGula darah sewaktu 161 7-115 Mg/dlPT 14.8 9.9-13.5 DetikAPTT 27.4 22.2-37.0 DetikNatrium 138.3 135-145 Mmol/LKalium 4.8 3.5-5.0 Mmol/LKlorida 102.8 94-111 Mmol/L

24

UrinalisaWarna Kuning Tua KuningKejernihan Jernih JernihPh 6 6.0-7.0Berat Jenis 1.025 1.003-1.030Protein 1+ NegatifGlukosa Negatif NegatifUrobilin Normal NegatifBilirubin 3+ NegatifKeton Negatif NegatifNitrit Negatif NegatifBlood Negatif NegatifLeukosit Negatif NegatifBakteri Negatif NegatifSedimenEritrosit 0-2 0-2/LPBLeukosit 0-3 0-3/LPBSilinder Negatif NegatifKristal Negatif Negatif


Albumin 3.4 3.5-5.5 g/dl


GinjalUreum 71 10-50 Mg/dlCreatinin 0.7 0.7-1.4 Mg/dl


25


HEMATOLOGIHemoglobin 14.2 11,0-14,0 g/dlLeukosit 13.8 4,0-10,5 Ribu/µlEritrosit 3.99 4,5-6,00 Juta/µlHematokrit 33.9 40-50 Vol%Trombosit 186 150-450 Ribu/µlRDW-CV 14.6 11,5-14,7 %MCV,MCH,MCHCMCV 85.0 80-97 FlMCH 35.6 27-32 PgMCHC 41.9 32-38 %

HITUNG JENIS - Gran % 91.9 50-70 %- Limfosit % 3.9 25-40 %- MID% 4.2 4-11 %- Gran # 12.72 2,50-7,00 ribu/µl- Limfosit # 0.5 1,25-4,00 ribu/µl- MID # 0.8 0.30-1.00 ribu/ulKIMIA DARAHSGOT 144 <40 U/LSGPT 334 <40 U/LUreum 61 20-50 Mg/dlKreatinin 0.8 0.5-1.2 Mg/dl

Bilirubin total 23.07 0.3-1.0 Mg/dlBilirubin direct 11.93 0.0-0.3 Mg/dlBilirubin indirect 11.14 0.2-0.8 Mg/dlGula darah sewaktu 146 <200 Mg/dlPT 21.9 9.9-13.5 DetikAPTT 27.9 22.2-37.0 DetikNatrium 133 135-145 Mmol/LKalium 4.3 3.5-5.0 Mmol/LKlorida 101 94-111 Mmol/LHbsAg 6593 (reaktif) Non reaktif

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 01 februari 2015 (RSUD ULIN)

26


HEMATOLOGIHemoglobin 13.6 11,0-14,0 g/dlLeukosit 12.7 4,0-10,5 Ribu/µlEritrosit 4.00 4,5-6,00 Juta/µlHematokrit 38 40-50 Vol%Trombosit 190 150-450 Ribu/µlRDW-CV 15.9 11,5-14,7 %MCV,MCH,MCHCMCV 95.2 80-97 FlMCH 34.0 27-32 PgMCHC 35.7 32-38 %

HITUNG JENIS - Gran % 89.3 50-70 %- Limfosit % 6.1 25-40 %- MID% 4.6 4-11 %- Gran # 11.30 2,50-7,00 ribu/µl- Limfosit # 0.8 1,25-4,00 ribu/µl- MID # 0.6 0.30-1.00 ribu/ul

PT 12.5 9.9-13.5 DetikAPTT 23.8 22.2-37.0 Detik

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 03 februari 2015 (Post OP)


HEMATOLOGIHemoglobin 13.9 11,0-14,0 g/dlLeukosit 33.4 4,0-10,5 Ribu/µlEritrosit 4.09 4,5-6,00 Juta/µlHematokrit 39.4 40-50 Vol%Trombosit 181 150-450 Ribu/µlRDW-CV 15.9 11,5-14,7 %MCV,MCH,MCHCMCV 96.2 80-97 FlMCH 33.9 27-32 PgMCHC 35.2 32-38 %

27


HITUNG JENIS - Gran % 72.9 50-70 %- Limfosit % 8.9 25-40 %- MID% 18.2 4-11 %- Gran # 24.30 2,50-7,00 ribu/µl- Limfosit # 3.0 1,25-4,00 ribu/µl- MID # 0.6 0.30-1.00 ribu/ul

Pemeriksaan USG abdomen tanggal 20 Januari 2015 (RSU Pelita Insani)

28

Kesan:

-Cholelitiasis dengan gambaran cholesistitis akut

-Tak tampak kelainan pada: hepar, pancreas, lien, ren dekstra et sinistra maupun

vesica urinaria

Pemeriksaan CT whole abdomen + contrast 26 Januari 2015

31

Hepar: normalLien: 127mmGallblader: hydrops 66mm dgn sigle gallstone 12.6mm dgn penebalan dinding 14mm double layer dgn bacterial gas forming dan peritoneal pleural reaction dgn cairan bebas perihepaticCBD: CBD stone 12.6mmPancreas: normalRen: ren stone dekstra 4mm, sinistra normalProstat: normal

Kesan: Gallstone, kolesistitis, kolangitis akut dengan peritonitis reaction.

34

E. DIAGNOSIS

Pre operatif: Obstruktif jaundice e.c choledocolitiasis + moderate cholangitis

Post operatif: Post Laparotomi eksplorasi + kolesistektomi + eksplorasi CBD +

pasang T-tube a/i obstruksi jaundice e.c choledocolitiasis + moderate cholangiitis

F. LAPORAN OPERASI

-Incisi midline

-Eksplorasi batu di CBD

-Dilakukan kolesistektomi

-Eksplorasi CBD, terdapat batu di cbd

-Test CBD paten

-Pasang T-tube dan drain

-Operasi selesai.

G. PENATALAKSANAAN

IVFD RL:D5 2000cc/24jam

Ceftriaxone iv 1gr/12jam

Metronidazole flsh 0.5g/8jam

Ranitidin iv 1 amp/12jam

Antrain 1amp/8jam

Manitol 100cc/8jam

G. FOLLOW UP

24 Januari 2015 (HP.I)

S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(+/-)O)Objektif HR 80 x/menit T 36.70C

35

RR 20 x/menit TD 130/80Pemeriksaan fisikK/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera

ikterik (+/+), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)

Thorax I= simetris, retraksi (-) P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)

Cor S1>S2 tunggal, bising (-)Abdomen I=distensi (-)

A= BU (+)P=H/L/M tidak terabaP=timpani

Ekstremitas Akral hangat, edema (-)

A)Diagnosis Obstruktif jaundice e.c choledocolitiasis + susp moderate cholangitis

P) Terapi IVFD RL 2000cc/24jam Ceftriaxone iv 2 x 1 grRanitidin iv 2 x 1 ampKetorolac amp 3 x 30 mgMetronidazole flash 3 x 500 mgVit K drip 3x1 amp

Program Pro ct scan whole abdomen +contrast

25 Januari 2015 (HP.II)





36


A= BU (+)P=H/L/M tidak teraba P=timpani



P) Terapi IVFD RL 2000cc/24jam Ceftriaxone iv 2 x 1 grRanitidin iv 2 x 1 ampMetronidazole flash 3 x 500 mgVit K drip 3x1 amp

Program Pro ct scan whole abdomen +contrast + cek albumin

26 Januari 2015 (HP.III)


RR 20 x/menit TD 130/80Albumin: 3.4

Pemeriksaan fisikK/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera







37

P) Terapi IVFD RL 2000cc/24jam Ceftriaxone iv 2 x 1 grRanitidin iv 2 x 1 ampMetronidazole flash 3 x 500 mgVit K drip 3x1 ampMetil prednisolon 3x125mg

Program Pro ct scan whole abdomen +contrast

27 Januari 2015 (HP.IV)


RR 20 x/menit TD 130/80Ct scan: gallstone 12,6mm cbd stone 12.6mm








P) Terapi IVFD RL 2000cc/24jam Ceftriaxone iv 2 x 1 grRanitidin iv 2 x 1 ampMetronidazole flash 3 x 500 mgVit K drip 3x1 ampMetil prednisolon 3x125mg (H-1)

Program Co. Anestesi

38

28 Januari 2015 (HP.V)






A= BU (+)P=H/L/M tidak teraba nyeri tekan (-), defans muskular (-) P=timpani


A)Diagnosis Obstruktif jaundice e.c choledocolitiasis + cholelitiasis + susp moderate cholangitis


Program Tappering off metil prednisolon 3 hari 1x125

29 Januari 2015 (HP.VI)



39








Program Tappering off metil prednisolon 3 hari 1x125 Cek darah lengkap

30 Januari 2015 (HP.VII)





Cor S1>S2 tunggal, bising (-)

40

Abdomen I=distensi (-) A= BU (+)P=H/L/M tidak teraba nyeri tekan (-), defans muskular (-) P=timpani




Program Cek Lab lengkap

31 Januari 2015 (HP.VIII)









P) Terapi IVFD RL 2000cc/24jam

41

Ceftriaxone iv 2 x 1 grRanitidin iv 2 x 1 ampMetronidazole flash 3 x 500 mgVit K drip 3x1 ampMetil prednisolon 3x125mg (H-2)

Program Cek ulang DL

10.00

Hasil DL ulang:

PT: 21.9 INR: 2.04 albumin 2.9

Program: Vit K 3x1 amp teruskan

Tranfusi plasma 1 kolf

Lain-lain teruskan.

01 Februari 2015 (HP.IX)

S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(-/-)O)Objektif HR 78 x/menit T 36.60C








42


2 Februari 2015 (HP.X)










03 Februari 2015 (HP.XI)

S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(+/-)

43

O)Objektif HR 82 x/menit T 36.70C RR 20 x/menit TD 110/80









Program Pro laparotomi eksplorasi Instruksi Post Op IVFD RL : D5 2000cc/24jamCeftriaxone 1gr/12jamMetronidazole 0,5gr/8jamRanitidin 1amp/12jamAntrain 1amp/8jamManitol 100cc/8jamCek Hb post op

04 Februari 2015 (POD.I)

S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(-/-) flatus (-)

44


Pemeriksaan fisik

T-tube: minimal drain 150cc urine 1500ccHb: 13.9 leukosit 33.4

K/L Reflex cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (+/+), hematom palpebra (-)P> KGB (-/-)


Cor S1>S2 tunggal, bising (-)Abdomen I=distensi (-) luka post op (+) kering, drain (+) t-tube(+)



A)Diagnosis Post Laparotomi eksplorasi + kolesistektomi + eksplorasi CBD + pasang T-tube a/i obstruksi jaundice e.c choledocolitiasis + moderate cholangiitis

P) Terapi IVFD RL : D5 2000cc/24jamCeftriaxone 1gr/12jamMetronidazole 0,5gr/8jamRanitidin 1amp/12jamAntrain 1amp/8jamManitol 100cc/8jam

Program Aff NGT, diet minum

05 Februari 2015 (POD.II)

S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(-/-) flatus (+)

O)Objektif HR 90 x/menit T 37.30C

45

RR 22 x/menit TD 130/70

Pemeriksaan fisik

T-tube: minimal drain 200cc (+50cc)








Program Aff DC, diet bebas

06 Februari 2015 (POD.III)S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(-/-) makan

(+)O)Objektif HR 80 x/menit T 37.00C

RR 24 x/menit TD 90/60T-tube: minimal

46

Pemeriksaan fisik

drain 300cc (+50cc)








Program Aff drain, ganti po, BLPL.

07 Februari 2015 (POD.IV)

S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(-/-) makan (+)


47

Pemeriksaan fisik

T-tube: minimal







P) Terapi Cefixime 2x100mgAsam mefenamat 3x500mgRanitidin tab 2x1Curcuma 3x1

Program BLPL

08 Februari 2015 (POD.V)

S) subjektif Nyeri perut (-) demam (-) kuning (+) mual/muntah(-/-) makan (+)


48

Pemeriksaan fisik

T-tube: minimal







P) Terapi Cefixime 2x100mgAsam mefenamat 3x500mgRanitidin tab 2x1Curcuma 3x1

Program BLPL

BAB IV

PEMBAHASAN

49

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis didapatkan penderita datang dengan keluhan badan kuning

sejak 1 bulan lalu. Kuning awalnya terlihat pada daerah mata, kemudian terlihat

hampir diseluruh tubuh. Awalnya penderita mengeluh nyeri perut selama kurang

lebih 2 bulan terakhir yang hilang timbul, Nyeri dirasakan pada daerah pusar dan

perut bawah. Nyeri juga kadang menjalar ke kanan atas. Nyeri dirasakan memberat

oleh pasien dalam satu bulan terakhir. Pasien juga sempat demam dan sering mual

tetapi tidak ada muntah. Buang air kecil pasien juga menjadi seperti teh. Pasien tidak

ada mempunyai riwayat nyeri pinggang dan nyeri saat buang air kecil (BAK). Tidak

ada riwayat BAK tidak tuntas serta BAK sering.

Berdasarkan kepustakaan, keadaan ikterik (jaundice) diakibatkan akibat

terganggunya aliran dan metabolisme bilirubin dalam tubuh. Gangguan tersebut

secara umum dapat terjadi pada 3 tempat yaitu prehepatik, intrahepatik, dan

posthepatik. Gangguan pada prehepatik biasa diakibatkan oleh adanya hemolisis

darah yang berlebihan sehingga terjadi peningkatan bilirubin yang tidak terkonjugasi.

Pada intrahepatik gangguan dapat terjadi akibat rusaknya hepatosit contohnya pada

hepatitis. Sedangkan pada kasus posthepatik gangguan umunya diakibatkan adanya

sumbatan oleh batu.9,11

Pasien mengeluhkan ikterik dengan didahului nyeri perut sebelumnya.

Kondisi ini dapat ditemukan pada kasus gangguan post hepatik akibat adanya batu

empedu. Batu yang terdapat dikandung empedu tidak dapat menyebabkan sumbatan, 50

namun apabila batu jatuh atau terdapat di duktus koledokus maka disebut

koledokolitiasis yang mempunya gejala khas. Nyeri yang hilang timbul menandakan

suatu nyeri kolik. Nyeri kolik disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut

(obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminar). Nyeri

ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran. Karena

kontraksi ini berjeda, kolik dirasakan hilang timbul. Pada anamnesis juga didapatkan

penderita mengeluh warna urin seperti teh. Pada gangguan pengeluaran empedu,

kadar bilirubin terkonjugasi dalam darah akan meningkat dan akan dikeluarkan

melalui urin sehingga urin akan menjadi gelap.5

Koledokolitiasis dapat menyebabkan komplikasi. Secara umum komplikasi

yang dapat muncul adalah kolangitis akut. Kolangitis berasal dari infeksi sekunder

dalam saluran empedu yang tersumbat. Sekitar 90% dari kasus kolangitis berasal dari

koledokolitiasis. Hanya sekitar 15% kolangitis yang berasal dari obstruksi akibat

neoplasma. Pada 1877 charcot mendeskripsikan trias dari kolangitis yaitu nyeri perut,

demam menggigil, dan ikterik. Trias charcot dapat muncul pada 3/4 pasien dengan

kolangitis. Tokyo guideline 2013 sendiri membuat suatu kriteria diagnosis dari

kolangitis akut berdasarkan ada tidaknya inflamasi sistemik, sumbatan empedu dan

temuan radiologis.12,14

Pasien ini memenuhi ketiga kriteria diagnosis kolangitis akut yaitu dilihat dari

adanya inflamasi sistemik (demam dan leukositosis) kemudian sumbatan empedu

(ikterik dan peningkatan kadar bilirubin) serta temuan radiologis (USG dan CT scan).

51

Selain kriteria diagnosis, dalam Tokyo Guideline 2013 juga dibahas tingkat

keparahan (grading) dari kolangitis. Pasien ini sendiri termasuk dalam kriteria

moderate kolangitis akut (grade II) dilihat dari adanya riwayat demam, leukositosis

dan hiperbilirubinemia.14

Selama perawatan, pasien mendapat terapi berupa injeksi antibiotik gram

negatif serta anaerob, H2 bloker, metil prednisolon dan vitamin K. Pada kolangitis

akut, drainase dari obstruksi duktus biliaris tetap merupakan terapi utama jauh

sebelum ditemukannya agen anti mikrobial. Peran tambahan dari antimikrobial terapi

sendiri yaitu untuk mengisi jeda waktu sebelum operasi dapat dilakukan atau selama

pasien masih belum dalam keadaan stabil. Bakteri yang secara umum ditemukan

pada kolangitis yaitu E.coli, Klebsiella, pseudomonas, proteus, enterococci

clostridium dan bacteriodes. Bakteri anaerob juga ditemukan pada sekitar 15% kasus

kolangitis.15

Pemberian immunosupresan dalam hal ini kortikosteroid dapat membantu

menurunkan kadar bilirubin total dalam darah. Mekanismenya sendiri sampai saat ini

belum diketahui. Pemberian immunosupresan juga dapat membantu menurunkan

kadar enzim hati dan mengurangi kerusakan dari hepatosit. Obstruksi biliaris dapat

menyebabkan kerusakan pada membran hepatosit lewat asam empedu dan membran

perioksidasi.16

Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi vitamin A,D,E,K

yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-

vitamin ini jika obstruksi biliaris berlangsung lama. Defisiensi vitamin K dapat 52

mengganggu pembekuan darah yang normal. Selain itu kombinasi dari disfungsi

hepatosit dan endotoximia dapat menyebabkan microtrombosis yang luas dan

memicu kaskade intrinsik serta disseminated intravaskular koagulasi. Pencegahan

dapat dilakukan dengan pemberian vitamin K parenteral pada kasus tanpa penyakit

hepar kronis. Sedangkan pada kasus dengan penyakit hepar kronis atau PTT yang

memanjang atau perdarahan aktif dapat memerlukan transfusi fresh frozen flasma

(FFP) untuk menggantikan faktor pembekuan. FFP mensuplai semua faktor

pembekuan yang hilang termasuk faktor V.17

Pada dasarnya pentalaksanaan pasien bertujuan untuk menghilangkan

penyebab sumbatan atau mengalirkan aliran empedu. Tindakan tersebut dapat berupa

tindakan pembedahan pengangkatan batu dan kantong empedu (kolesistektomi).

Kolesistektomi dapat dilakukan baik dengan kolesistektomi terbuka maupun

kolesistektomi laparoskopik.

Bila tindakan pembedahan tidak mungkin dilakukan untuk menghilangkan

penyebab sumbatan, maka dilakukan tindakan drainase yang bertujuan agar empedu

yang terhambat dapat dialirkan. Drainase dilakukan keluar tubuh tubuh yaitu dengan

pemasangan pipa pada duktus koledokus atau kolesistostomi.

Pada post operatif, pasien ini mendapat tambahan terapi yaitu mannitol.

Dawson menemukan bahwa terdapat hubungan antara kadar plasma bilirubin dan

peningkatan creatinin post operatif dan menduga bahwa bilirubin mempunyai efek

toksik langsung ke ginjal. Bilirubin juga dikatakan dapat menurunkan reasbsorbsi air

53

dan garan dari tubulus proksimal. Untuk mencegah hal tersebut dilakukan dengan

pemberian diuresis dan mempertahankan volume intravaskular yang adekuat.17

Pada hari ke III post operasi dilakukan pelepasan drain pada pasien. Drain

dapat dilepas dari pasien apabila produksi nya sekitar 100ml atau kurang per harinya.

Pelepasan drain secara dini juga bermanfaat untuk menghindari infeksi post operatif

yang berasal dapat bersumber dari drain tersebut. Pada pasien ini tidak segera

dilakukan pelepasan T-tube. Drainase t-tube sendiri merupakan prosedur yang umum

dilakukan setelah ekplorasi cbd dengan tujuan mencegah post operatif striktur. Reaksi

benda asing yang diakibatkan oleh t-tube akan mengarah pada pembentukan saluran

disekitar t-tube yang nantinya mencegah terjadinya kebocoran setelah t-tube dilepas.

Setelah 2 minggu post operatif, cholangiogram dapat dilakukan pada pasien untuk

melihat drainase dan apabila tidak ditemukan batu maka t-tube dapat dilepas.

Kepustakaan lain juga menyebutkan apabila setelah dilakukan cholangiogram tidak

terdapat kelainan maka t-tube cukup diklem terlebih dahulu baru dilepas sekitar 3

minggu berikutnya.5,18

Pasien diperbolehkan pulang pada post operasi hari ke 6 dengan diberi obat

pulang antibiotik, analgetik, H2 bloker dan curcuma. T-tube masih terpasang pada

pasien dan pasien direncanakan untuk kontrol 1 minggu kemudian.

54

baru laporan kasus + pembahasan

Documents