presentasi kasus obgyn.revisi

PRESENTASI KASUSKEBIDANAN & KANDUNGAN

Achmad Rheza SpOG

15 Desember 2010

KASUS KEBIDANAN

IDENTITAS :- Nama : Ny W / 36 thn- Alamat : Bloto, Pralon- Rujukan PKM Bloto dengan : GII PI AO / 8 th

dengan riwayat anak I SC - MRS : UGD RSU 29 nov 2010 jam 12.45- Keluhan : Kenceng – kenceng dan keluar flek2

Anamnesa

• Px hamil 9 bulan, rujukan PKM Bloto

• Kenceng – kenceng dan keluar darah dan lendir dari kemaluan sejak jam 00.00

• ANC teratur di PKM Bloto

• Riwayat Persalinan :

- 1. SC / aterm / BB 2300 / 8 th ( suami 1 )

- 2. Hamil ini ( suami 2 )

• HPHT : 20 Maret 2010

• USG 06 Juli 2010 :

- 31 / 32 minggu

- Plasenta Fundus / Gr II / Ketuban Cukup

- Taksiran Persalinan : 08 – 12 - 2010

Pemeriksaan

• KU : CM, TD 148/90, T/N : 76x/m / 36,5C

• FU : 27 cm / ltk kepala / DJJ + 140 x/mnt

• His + ( 2x / 10 mnt, @ 35 dtk )

• VT : Ø 3 jr / 25 % / ket + / kpl Hodge 1

• K/L, Thorax, Extremitas : dbn

Diagnosis

• GII P1-1 36/37 Mg TH Inpartu

Kala I fase Laten + BSC + Primi

Tua Sekunder

Penatalaksanaan

• Jam 13.15 ( konsul dr Ida SpOG )

→ Tidak Terjawab• Jam 13.25 ( konsul dr Rheza SpOG )

Advis : - MRS

- Kaltrofen supp II

- Drip Duvadilan 2 amp, 20 tts/mnt

- Bed Rest

- Konsul dr Ida SpOG

• Jam 14.00

- S : kenceng2 + sering, Gerak janin + baik

- O :T 148/90, DJJ 136 x/mnt, his 3-4 x/10

mnt @ 40 dtk, Vt Ø 6 cm/ 50 %/ ket +

- A : Inpartu Kala I Fase Aktif

- P : tetap • Jam15.40

Ketuban pecah spontan : kuning kehijauan

• VT : Ø 8 cm / 50 % / HI / ket (-) kehijauan

• Jam 16.30 Lapor dr Ida SpOG

Advis : - Inj Cefotaxim 3x1

- Posisi Miring

- Observasi CHPB

- Evaluasi sd jam 21.00

- Belum lahir → SC

• Jam 19.00

- VT Ø lengkap / kpl / UUB / H II / ketuban kehijauan / Caput +

- His + 3x /10 mnt @ 45 dtk

- DJJ + 145 x/mnt

- Inf ganti RL Baru

→ Lapor dr Ida SpOG → Siapkan SC

• Jam 21.00

- Px berangkat ke OK

- dr Ida SpOG datang dan evaluasi px :

- His +, Ibu mengejan terus, DJJ irregu

ler 120 – 130 x/mnt

• Jam 21.30 ( Evaluasi Ulang ) :

His +, Ibu mengejan terus, DJJ irreguler

100 – 103 x/mnt

• Jam 22.00 ( Evaluasi Ulang ) :

His +, Ibu mengejan terus, DJJ (-)

→ G2 P1-1 AT BSC + Susp. IUFD +

Susp. Ruptur Uteri

• Jam 22.15

→ Operasi Baru Bisa Mulai

→ Anestesi → GA

Durante Operasi

• Didapatkan bayi pr / AS 0 ( jam 22.15 )

• Ketuban keruh kehijauan

• Robekan di SBR kiri ± 2 cm

• Perdarahan ± 500 – 700 cc

• Pasang drain

• Cytotec 4 tab per rectal

• DPO : G2 PI-I AT Kala II Tak Maju ai Malposisi + BSC + Fetal Distress

• DDO : Ruptur Uteri + IUFD

• TX : Histeroraphy – Re SC

Terapi Post Operasi

• Infus RL : D5 = 2:2

• Injeksi cefotaxim 2x1 g ( VI )

• Injeksi Alinamin F 3x1 ( III )

• Injeksi Anthrain 3x1 ( III )

• Drip Miomergin 2 amp, 30 tts/mnt, 24 jam

• Cek Hb post Transfusi 2 kolf

• Injeksi miomergin 3x2 amp, 24 jam

• Cytotec 2 tab / 6 jam, 24 jam

Post Histeroraphy + SC hr I

• 30/11. Jam 00.30 ( RR )

- PU 200 cc, Drain 20 cc, T 124/67, S 36C, N 81x/mnt, Terapi tetap

• 30/11. Jam 10.30 ( RB )

- T 140/80, N 80 x/mnt, S 37C

• 30/11 – 01/12

- Int 2200 cc, Out : 1100 cc, drain : 250 cc

Visite hari I

• Hb 11,6 / L 15,6 / Tr 209 / Hct 36,5

• KU baik, CM, Anemis (-), FU 2jrBpst

• Kontraksi baik, Flatus +, BU +, drain 12 jam ± 100 cc

• Pl : - Terapi diteruskan

- Transfusi Stop

- MSS, Mobilisasi bertahap

- Drain ganti kosongan

Post Histeroraphy + SC hr II

• TD berkisar : 120/60 – 140/90

• Nadi berkisar : 80 – 104 x/mnt

• Suhu : 36,5 – 37,5 C

• Intake : RL, D5, MSS

• Output : 2300 cc

• Drain : ± 50 cc

• Pl : BC/BH/BK, Mobilisasi, terapi tetap, aff drain

Tanggal 03 Desember 2010

• S : keluhan BAK spt ngompol

• A : Fistula Vesico Vaginal

• P : USG Abdomen

• Kesimpulan USG Urologi :– Hidronefrosis Gr I dextra (kesan kompensasi)– Hidronefrosis Gr III – IV Sinistra causa post

renal obstruksi– Vesico Urinaria normal

• P : Saran dr YN SpOG dan dr Ida SpOG :– Pro konsul dr Sugeng SpU

• Saran dr Sugeng SpU pro IVP

• Hasil IVP ( 06 Des 2010 ) :

Non Visualized dg susp non function ren S

Non Visualized ureter S

HN Gr I dextra ( kompensasi )

Ureter dextra normal

Ulangan USG 09 Des 2010

• Kesimpulan :

Nefritis dextra

Multicystic Kidney sinistra dengan Ectasis UPJ sinistra kesan terdapat post renal obstruksi DD/ Multilocular cystic nefroma dengan tanda – tanda obstruksi

Re Laparatomi

• DPO : HN gr III – IV sin post Histeroraphy

• DDO : idem

• Tx : Neoimplantasi Ren Sinistra + DJ Stent

PERMASALAHAN

KASUS KANDUNGAN

IDENTITAS- Nama : Ny N / 40 thn- Alamat : Kedung Kwali gg 3 Utara- MRS Poli Kandungan 09 Nov 2010 j 09.00- Datang dengan keluhan perdarahan banyak

pervaginam dan lemas

Poli Kandungan

• Keluhan menstruasi banyak bergumpal, pusing, sekitar 3 bulan terakhir

• Sebelumnya menstruasi teratur setiap bulan, lama 7 hari, menarche 12 thn

• Keputihan, banyak, gatal, kekuningan sejak 1 bulan yang lalu

• P2-2 ( 18 tahun )

• TD 95/60, N 110 x/mnt, Suhu : 37,1C

• Hb 3,9 / L 3,7 / Tr 521 / Hct 15,2

• Abd : teraba mass padat, nyeri tekan (-)

• Riw/ KB : IUD, sudah dilepas, ingin hamil

• RPD : HT, CVA infark ( jan 2010 ), PJK

• KU : lemah, anemis +/+

• Diagnosis

Myoma Uteri + Anemis

• Planning

- MRS pro perbaikan KU

- Transfusi PRC sd Hb > 10 ( 2 kolf/hari )

- Lab lengkap, Thorax, ECG, USG kand.

- Konsul Jantung rencana Laparatomi

• Post transfusi PRC 4 kolf

Hb 10 / L 3,0 / Tr 283 / Hct 32,8 / GDA 88

BUN 51 / Sk 0,7 / UA 3,6 / OT 9 / PT 6

Alb 3,7 / Kol 103 / Tg 86 / HbS Ag (-)

• USG kandungan

Myoma Uteri

• Thorax Foto : dbn

• ECG : Sinus Rhythm, Normal ECG

• Konsul Jantung

→ Acc Operasi • Diagnosis

→ Myoma Uteri• Planning

→ Pro laparatomi tanggal 12 Nov 2010→ Laparatomi ditunda 13 Nov 2010

Laporan Operasi

• DDO : Myoma Uteri

• DPO : Myoma Uteri

• Terapi : TAH BSO

• Terapi Post Operasi

- Infus RL : D5 = 2 : 3

- Cefotaxim 3x1 - Alinamin F 3x1

- Ketorolac 3x30 - Ranitidin 2x1

Ruang Pemulihan ( RR )

• Jam 10.30

Nyeri +, lain2 taa, PU 200 cc, napas spontan, O2 masker 6 lpm

• Jam 11.30

Hb 8,9 g/dl PCV 29,2

• Jam 12.00 Advis dr MA SpAn

Sore mobilisasi, refleks +, Acc pindah ruangan

• Jam 12.15

Nyeri op minimal, pusing +

• Jam 14.00

Kejang + 2 mnt → Advis ( - )T 146/96 N 126 x/mnt SpO2 99 %

• Jam 14.15

Kejang + 1 mnt → Fresofol 30 g

• Jam 14.15 Lapor dr YN SpOG

→ konsul dr Albert SpS → Tidak sambung• Jam 14.20 Lapor dr MA SpAn→ Intubasi• Jam 15.00

KU lemah, sadar (-), Intubasi +, Kejang tiap 10 mnt, flx pervag min, PU cukupT 146/82, N 120 x/mnt, S 36,5C, SpO2 99 %


Inj Phenytoin 100 mg diencerkan 10 cc PZ

• Jam 15.30

Phenytoin 1 amp drip ke infus

• Jam 17.00 Lapor dr jaga → datang ke RR


Phenytoin 3x100 mg / iv

• Jam 18.30 Advis dr Albert SpS

Phenytoin 3x100 mg

Nicholin 3x250 mg

Bila Kejang → Valium 1 amp

• Jam 02.00

SpO2 89 %, Napas bagging, Saturasi 99 %

• Jam 05.30

SpO2 89 %, hubungi penata anestesi

• Jam 06.45– T 148/94, Rh ±/±, pupil midriasis– Pro KIE keluarga penderita

• Jam 07.00

Napas intubasi, Sat O2 90%, Bagging +, Suction + sekret putih, Pupil midriasis

GCS 1x1, T 148/97, N 141x/mnt

• Jam 08.00

SpO2 ↓ 80 %, suction +, Bagging +

• Jam 09.00 infus plebitis → pasang lagi

• Jam 10.00

SpO2 ↑ 90%, bagging +, suction +• Jam 11.00

Inj Phenytoin dan Nicholin• Jam 12.00

Cardiac Arrest + → Resusitasi + → Nadi↑↓Inj Epinefrin, Efedrin, Lidocain

• Jam 12.10 Lapor dr YN SpOG

Resusitasi dan Motivasi Keluarga

• Jam 12.20 Lapor dr MA SpAn

Resusitasi

↓Jam 12.35 Penderita Meninggal

Keluarga dan Anestesi mengetahui

Kesimpulan

• Kejang (tanpa ada riw kejang sbelumnya): perlu pemeriksaan DL dan elektrolit.

• KIE sangat perlu, terutama sejak dari awal

• Monitor pemeriksaan fisik termasuk kemungkinan penyebab lain selain CVA, misal emboli, dsb

• Rekam medik perlu pembenahan

• Injeksi valium untuk kejang akut

Kesimpulan

• Senin, 20 des 2010 pertemuan SMF Obsgin

• Pembenahan komunikasi antara operator , anestesi dan kru OK

presentasi kasus obgyn.revisi

Documents