I.       TROMBOFLEBITIS

A.      Definisi

Perluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan atau invasi mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena dan cabang-cabangnya sehingga terjadi tromboflebitis (YBP-SP, 2002).

Tromboflebitis adalah suatu peradangan pada vena. Istilah trombosis vena lebih sering diartikan sebagai suatu keadaan penggumpalan darah yang terbentuk di dalam pembuluh darah, sedangkan tromboflebitis diartikan sebagai inflamasi yang menyertai terhadap adanya suatu penjendalan. Plebotrombosis adalah trombus yang merupakan faktor yang mempermudah terjadinya inflamasi (DepKes RI, 1990).

Tromboflebitis adalah peradangan dinding vena dan biasanya disertai pembentukan bekuan darah (thrombus). Ketika pertama kali terjadi bekuan pada vena akibat statis atau hiperkoagulabilitas, tanpa disertai peradangan maka proses ini dinamakan flebotrombosis. (Smeltzer, 2001).

Tomboflebitis merupakan inflamasi permukaan pembuluh darah disertai pembentukan pembekuan darah. Tomboflebitis cenderung terjadi pada periode pasca partum pada saat kemampuan penggumpalan darah meningkat akibat peningkatan fibrinogen; dilatasi vena ekstremitas bagian bawah disebabkan oleh tekanan keopala janin gelana kehamilan dan persalinan; dan aktifitas pada periode tersebut yang menyebabkan penimbunan, statis dan membekukan darah pada ekstremitas bagian bawah (Adele Pillitteri, 2007).

Tromboflebitis berarti bahwa gumpalan darah telah terbentuk dalam vena dekat dengan kulit. Mungkin juga ada infeksi pada pembuluh darah. Tromboflebitis biasanya terdapat di vena kaki atau lengan. Dengan hati-hati, masalah ini harus diselesaikan sampai dalam waktu 2 sampai 3 minggu. Tromboflebitis paling sering mempengaruhi vena superfisial di kaki, tetapi dapat juga mempengaruhi vena superfisial di paha. Sering kali, tromboflebitis terjadi pada orang dengan varises, namun kebanyakan orang dengan varises tidak mengembangkan tromboflebitis.

Tromboflebitis melibatkan reaksi inflamasi akut yang menyebabkan trombus untuk tetap pada dinding pembuluh darah dan mengurangi kemungkinan thrombus hilang. Tidak seperti dalam vena, vena superfisial tidak memiliki otot-otot sekitarnya untuk menekan dan mengusir trombus. Karena ini, tromboflebitis superfisialis jarang menyebabkan emboli. Tromboflebitis yang berulang kali terjadi di vena yang normal disebut bermigrasi radang pembuluh darah atau migrasi tromboflebitis. Ini mungkin menunjukkan kelainan yang mendasari serius, seperti kanker dari organ internal.

Tromboflebitis dapat disebabkan oleh infeksi atau cedera vena. Penyebab lainnya mungkin tidak bergerak cukup cepat setelah pembedahan atau beristirahat di tempat tidur untuk waktu yang lama, mungkin mengenakan gips, merokok, minum pil KB, obat-obatan mungkin melukai dinding pembuluh darah dan menyebabkan tromboflebitis. Penyebab lainnya mungkin varises, kehamilan, atau iritasi dari infus di pembuluh darah/ menggunakan intravena (IV) line, atau setelah trauma pada vena. Ini melibatkan respons peradangan berhubungan dengan gumpalan di pembuluh darah.

Resiko yang menyebabkan kecenderungan peningkatan pembekuan darah, infeksi, atau saat terakhir kehamilan, varises, dan kimia atau iritasi lainnya dari daerah. Berkepanjangan duduk, berdiri, atau

imobilisasi meningkatkan risiko. Dangkal tromboflebitis mungkin kadang-kadang dikaitkan dengan kanker perut (seperti karsinoma pankreas), deep vein thrombosis, thromboangiitis obliterans, dan (jarang) dengan embolus paru.

Sakit dan pembengkakan lokal berkembang dengan cepat, kulit di atas vena menjadi merah, dan hangat dan sangat keras. Karena darah di vena yang beku, pembuluh darah terasa seperti tali yang keras di bawah kulit, tidak lembut seperti normal atau varises vena. Paling sering, tromboflebitis berkurang dengan sendirinya. Dengan analgesik, seperti aspirin atau yang lain non-steroid anti-inflamasi (NSAID), biasanya membantu mengurangi rasa sakit. Meskipun umumnya peradangan reda dalam hitungan hari, beberapa minggu dapat dilalui sebelum gumpalan dan kelembutan mereda sepenuhnya.

Untuk memberikan bantuan awal, dokter mungkin menyuntikkan bius lokal, menghilangkan trombus, dan kemudian diperban kompresi, dipakai selama beberapa hari. Flebitis Superfisialis (Tromboflebitis) adalah peradangan dan pembekuan darah di dalam suatu vena superfisial (vena permukaan). Tromflebitis superficialis (jempol kaki).

B.       Klasifikasi

1.    Tromboflebitis dibagi menjadi 2, yaitu:

a.       Pelvio tromboflebitis atau tromboflebitis pelvis

Pelvio tromboflebitis mengenai vena-vena dinding uterus dan ligamentum latum, yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipograstika. Vena yang paling sering terkena ialah vena ovarika dekstra karena infeksi pada tempat implantasi plasenta yang terletak dibagian atas uterus; proses biasanya unilateral. Perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ialah ke vena renalis, sedangkan perluasan infeksi dari vena ovarika dekstra ialah ke vena kava inferior. Peritonium selaput yang menutupi vena ovarika dekstra dapat mengalami inflamasi dan dapat menyebabkan perisalpingo-ooforitis dan periapendistits. Perluasan infeksi dari vena uterina ialah ke vena iliaka komunis. Biasanya terjadi sekitar hari ke-14 atau ke-15 pasca partum.

b.             Tromboflebitis Femoralis (flegmasia alba dolens)

Tromboflebitis femoralis mengenai vena-vena pada tungkai, misalnya vena femarolis, vena poplitea dan vena safena. Sering terjadi sekitar hari ke-10 pasca partum. Komplikasi jarang terjadi, tapi ketika mereka terjadi mereka bisa serius. Komplikasi yang paling serius terjadi ketika bekuan darah dislodges, bepergian melalui hati dan occluding lebat jaringan kapiler paru-paru; ini adalah emboli paru-paru dan sangat mengancam nyawa. Gangguan ini berjalan secara cepat, dapat berlanjut menjadi emboli paru-paru yang berkemampuan menjadi komplikasi fatal.

C.      Etiologi

Faktor penyebab terjadinya infeksi tromboflebitis antara lain :

a.    Pasca bedah, perluasan infeksi endometrium.

b.    Mempunyai varises pada vena

Pada vena yang sebelumnya terdapat venaektasia atau varises, maka terdapatnya turbulensi darah pada kantong-kantong vena di sekitar klep (katup) vena merangsang terjadinya thrombosis primer tanpa disertai reaksi radang primer, yang kemudian karena faktor lokal, daerah yang ada trombusnya tersebut mendapat radang. Menipisnya dinding vena karena adanya varises sebelumnya, mempercepat proses keradangan. Dalam keadaan ini, maka dua factor utama : kelainan dinding vena dan melambatnya aliran darah, menjadi sebab penting dari terjadinya tromboplebitis.

c.    Obesitas

Bila keadaan dehidrasi berat, koagulasi intravascular yang meluas ataupun infeksi sistemik dapat menimbulkan rangsangan untuk pathogenesis ini.

d.      Pernah mengalami tromboflebitis

e.       Berusia 30 tahun lebih dan pada saat persalinan berada pada posisi stir up untuk waktu yang lama

f.       Trauma

Beberapa sebab khusus karena rangsangan langsung pada vena dapat menimbulkan keadaan ini. Umumnya pemberian infus (di lengan atau di tungkai) dalam jangka waktu lebih dari 2 hari pada tempat yang sama atau pemberian obat yang iritan secara intra vena.

g.      Adanya malignitas (karsinoma), yang terjadi pada salah satu segmen vena. Tumor-tumor intra abdominal, umumnya yang memberikan hambatan aliran vena dari ekstremitas bawah, hingga terjadi rangsangan pada segmen vena tungkai.

h.      Memiliki insidens tinggi untuk mengalami tromboflebitis dalam keluarga. (Adele Pillitteri, 2007)

Kelainan jantung yang secara hemodinamik menyebabkan kelainan pula pada system aliran vena.

INFEKSI LUKA PERINEUM (VULVA, VAGINA, SERVIKS) DAN LUKA ABDOMINAL

a.    Etiologi

Disebabkan oleh keadaan yang kurang bersih dan tindakan pencegahan infeksikurang baik

(Prawirohardjo, 2006).

b.    Manifestasi Klinis

Menurut Krisnadi (2005), manifestasi klinis infeksi luka perineum dan abdominal yaitu:

1.   Luka perineum menjadi nyeri, merah, dan bengkak akhirnya luka terbuka danmengeluarkan getah

bernanah. Perasaan nyeri dan panas timbul pada lukayang terinfeksi dan jika terjadi pernanahan

dapat disertai dengan dengan suhuyang tinggi dan menggigil.

2. Infeksi luka serviks jika lukanya dalam sampai ke parametrium, dapatmenimbulkan parametritis

c.    PenangananPenanganan spesifik pada infeksi luka perineum dan luka abdominal menurut

Prawirohardjo (2006) yaitu:

1.      Bedakan antara wound abcess, wound seroma, wound hematoma,dan wound cellulitis

a)    Wound abcess, wound seroma,dan wound hematoma suatu pengerasan yang tidak biasa dengan

mengeluarkan cairan serousatau kemerahan dan tidak ada / sedikit erithema sekitar luka

b)   Wound cellulitis didapatkan eritema dan edema meuluas mulai dari tempatinsisi dan melebar

2.      Bila didapatkan pus dan cairan pada luka, buka, dan lakukan pengeluaran

3.      Daerah jahitan yang terinfeksi dihilangkan dan lakukan debridement

4.      Bila infeksi sedikit tidak perlu antibiotika

5. Bila infeksi relative superficial, berikan ampisilin 500 mg per oral setiap 6 jamdan metronidazol

500 mg per oral 3x/hari selama 5 hari

6.      Bila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan nekrosis, beripenisilin G 2 juta U IV

setiap 4 jam (atau ampisilin inj 1 g 4x/hari) ditambahdengan gentamisisn 5 mg/kg berat badan

perhari IV sekali ditambah denganmetronidazol 500 mg IV setiap 8 jam, sampai bebas panas

selama 24 jam. bilaada jaringan nekrotik harus dibuang. Lakukan jahitan sekunder 2-4

minggusetelah infeksi membaik.

7.      Berikan nasehat kebersihan dan pemakaian pembalut yang bersih dan sering diganti

ENDOMETRITIS/METRITIS

Metritis adalah infeksi uterus setelah persalinan yang merupakan salah satupenyebab terbesar

kematian ibu. Bila pengobatan terlambat atau kuirang adekuatdapat menjadi abses pelvic,

peritonitis, syok septic, thrombosis vena yang dalam,emboli pulmonal, infeksi pelvic yang

menahun, dispareunia, penyumbatan tuba, dan infertilitas (Prawirohardjo, 2006).

a.    Patologi

Infeksi puerperalis paling sering menjelma sebagai endometritis. Setelah masa inkubasi, kuman-

kuman menyerbu ke dalam luka endometrium, biasanya pada bekas perlekatan plasenta.

Leukosit-leukosit segera membuat pagarpertahanan dan keluarlah serum yang mengndung zat

anti, sedangkan otot-otot berkontraksi dengan kuat, rupanya dengan maksud menutup aliran

darah dan limfe. Ada kalanya endometritis menghalangi involusi (Krisnadi, 2005).

b.    Manifestasi Klinis

Menurut Krisnadi (2005), manifestasi klinis infeksi luka perineum dan abdominal yaitu:

1.  Gambaran klinik endometritis berbeda-beda bergantung virulensi kuman penyebabnya. Biasanya

demam mulai 48 jam pascapersalinan dan bersifat naikturun (remitten)

2.  His royan lebih nyeri dari biasa dan lebih lama dirasakan. Lokea bertambahbanyak, berwarna

merah atau coklat, dan berbau. Lokea yang berbau tidak selalu menyertai endometritis sebagai

gejala. Sering ada subinvolusi. Leukositnaik antara 15000-30000/mm

3.   Sakit kepala, kurang tidur, dan kurang nafsu makan dapat mengganggu penderita. Jika infeksi

tidak meluas, suhu turun berangsur-angsur dan normal pada hari ke-7-10.

c.    Penanganan

Penanganan spesifik pada infeksi luka perineum dan luka abdominal menurut Prawirohardjo

(2006) yaitu:

1.      Berikan transfuse jika dibutuhkan. BerikanPacked Red Cell.

2.      Berikan antibiotika broadspektrum dalam dosis yang tinggi. Ampisilin 2 g IV,kemudian 1 g

setiap 6 jam ditambah gentamisisn 5 mg/kg berat badan IV dosistunggal/hari dan metronidazol

500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antobiotika inisampai ibu tidak panas dalam 24 jam.

3.      Pertimbangkan pemberian antitetanus profilaksis

4.      Bila dicurigai adanya sisa placenta, lakukan pengeluaran (digital atau dengan kuretase yang

lebar)

5.      Bila ada pus lakukan drainase (kalau perlu kolpotomi), ibu dalam posisi semifowler.

6. Bila tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif dan ada tandaperitonitis generalisata

lakukan laparatomi dan keluarkan pus. Bila padaevaluasi uterus nekrotik dans septic lakukan

histerektomi subtotal.

TROMBOFLEBITIS

Perluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan invasi mikroorganismepathogen yang

mengikuti aliran darah vena di sepanjang vena dan cabang-cabangnyasehingga terjadi

tromboflebitis (Praworohardjo, 2006). Penjalaran infeksi melalui vena sering terjadi dan

merupakan penyebab terpenting dari kematian karena infeksipuerperalis (Krisnadi, 2005).

Klasifikasi menurut Prawirohardjo (2006) dan Krisnadi (2005) tromboflebitis dibagi menjadi dua

golongan berdasar jenis vena yang terkena yaitu:

1.    Pelviotromboflebitis

Mengenai vena-vena dinding rahim dan ligament latum (vena ovarika, vena uterin,dan vena

hipogastrik). Vena yang paling sering terken aialah vena ovarika dextrakarena infeksi pada

tempat omplantasi plasenta terletak di bagian tas uterus,proses biasanya unilateral. perluasan

infeksi dari vena ovarika sinistra ialah venarenalis, sedangkan perluasan infeksi dari vena

ovarika dektra adalah ke vena kavainferior. Peritoneum, yang menutupi vena ovarika dektra

mengalami inflamasi dan akan menyebabkan perisalpingo-ooforitis dan periapendisitis.

perluasan infeksivena uterine adalah ke vena iliaka komunis (Prawihardjo, 2006)

2.    Tromboplebitis femoralis

Mengenai vena-vena tungkai (vena femoralis, poplitea, dan safena).

3.    Tromboflebitis Pelvika/Pelviotromboflebitis

a.    Patologi

Yang paling sering meradang ialah vena ovarika karena mengalirkan darah dan luka bekas

plasenta di daerah fundus uteri.Penjalaran tromboflebitis pada vena ovarika kiri ialah ke vena

renalis dan vena ovarika kanan ke vena kavainferior. Trombosis yang terjadi setelah peradangan

bermaksud untukmenghambat perjalanan mikroorganisme. Dengan proses ini, infeksi

dapatsembuh, tetapi jika daya tahan tubuh kurang, thrombus dapat menjadi nanah(Krisnadi,

2005).Bagian-bagian kecil thrombus terlepas dan terjadilah emboli atau sepsis dankarena

embolus ini mengandung pus disebut juga pyaemia.

Embolus ini biasanyatersangkut pada paru, ginjal, atau katub jantung. Pada paru dapat

menimbulkaninfark,. Jika derah yang mengalami infark meluas, pasien meninggal

denganmendadak dan jika pasien tidak meninggal, dapat timbul abses paru (Krisnadi,2005).

b.    Manifestasi Klinis

Biasanya terjadi pada minggu ke-2 seperti demam menggigil, biasanya pasiensudah

memperlihatkan suhu yang tidak tenang seperti pada endometritissebelumnya. Jika membuat

kultur darah, sebaiknya diambil waktu pasienmenggigil atau sesaat sebelumnya. Penyulit adalah

abses paru, pleuritis,pneumoni, dan abses ginjal. Kematian biasanya karena penyulit paru

(Krisnadi,2005).

Manifestasi klinis lain dalam (Prawihardjo, 2006) antara lain:

1.   Nyeri yang terdapat pada perut bagian bawah dan atau perut bagian samping,timbul pada hari ke

2-3 masa nifas dengan atau tanpa panas.

2.      Penderita tampak sakit berat

3.     Menggigil berulang kali. Menggigil inisial terjdi sangat berat (30-40 menit)dengan interval hanya

beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari. Padawaktu menggigil penderita hampir tidak

panas.

4.      Suhu badan naik secara tajam (36°C menjadi 40°C), yang diikuti denganpenurunan suhu dalam 1

jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis)

5.        Penyakit dapat berlangsung 1-3 bulan

6.        Cenderung terbentuk pus yang menjalar kemana-mana terutama ke paru-paru

7.     Pada pemeriksaan dalam hampir tidak ditemukan apa-apa karena yang palingbanyak terkena

adalah vena ovarika, yang sukar dicapai pada pemeriksaandalam

8.        Gambaran darah:

a. Terdapat leukositosis (meskipun setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi,dapat segera terjadi

leucopenia)

b.  Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat yang tepat sebelummulainya menggigil.

Meskipun bakteri ditemukan di dalam darah selamamenggigil, kultur darah sangat sukar dibuat

karena bakterinya anaerob. 

c.   Penanganan

         Dalam (Prawihardjo, 2006) dijelaskan penanganan tromboflebitis pelvic sebagai  berikut:

1.    Rawat inap: penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakitnya danmencegah

terjadinya emboli pulmonal.

2.    Terapi medik: pemberian antibiotika (lihat antibiotika kombinasi dan alternatif,seperti pada

penatalaksaan korioamnionitis), heparin jika terdapat tanda ataudugaan adanya emboli

pulmonum

3.    Terapi operatif: pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboliseptic terus

berlangsung sampai mencapai paru-paru, meskipun sedang dilakukan heparinasi.

d.   Komplikasi

Komplikasi-komplikasi yang dapat timbul dalam (Prawihardjo, 2006) antaralain:

1.        Komplikasi pada paru-paru: infark, abses, penuemonia

2.        Komplikasi pada ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang diikuti dengan proteinuriadan hematuri

3.        Komplikasi pada persendian, mata, dan jaringan subkutan.

TROMBOPLEBITIS FEMORALIS

           a.    Patologi

Dapat terjadi tromboflebitis vena safena magna atau peradangan venafemoralis sendiri,

penjalaran tromboflebitis vena uterine (vena uterine, venahipogastrika, vena iliaka eksterna, vena

femoralis), dan akibat parametritis.Tromboflebitis vena femoralis mungkin terjadi karena aliran

darah lambat didaerah lipat paha karena vena tersebut, yang tertekan oleh ligament

inguinale,juga karena dalam masa nifas kadar fibrinogen meninggi (Krisnadi, 2005).Pada

tromboflebitis femoralis terjadi edema tungkai yang mulai pada jarikaki, naik ke kaki, betis, dan

paha, bila tromboflebitis itu mulai pada vena safenaatau vena femoralis. Sebaliknya bila terjadi

sebagai lanjutan dari tromboflebitispelvika, edema mulai terjadi pada paha dan kemudian turun

ke betis (Krisnadi,2005).Biasanya hanya satu kaki yang bengkak, tetapi kadang-kadang

keduanya.Tromboflebitis femoralis jarang menimbulkan emboli. Penyakit ini juga

terkenaldengan nama phlegmasia albadolens (radang yang putih dan nyeri) (Krisnadi,2005)

           b.    Manifestasi Klinis

Dalam Krisnadi (2005) dan Prawihardjo (2006) manifestasi klinis daritromboflebitis femoralis

antara lain:

1.    Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7-10 hari, kemudianmendadak naik

kira-kira pada hari ke 10-20, yang disertai dengan menggigilnyeri sekali pada tungkai, biasanya

yang kiri.

2.    Kaki yang sakit biasanya lebih panas dari kaki yang sehat.

3.    Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi ke luar serta sukar bergerak

4.    Palpasi menunjukkan adanya nyeri hebat (pada lipat paha dan daerah paha) sepanjang salah satu

vena kaki yang teraba sebagai alur yang keras dan tegangbiasanya pada paha

5.    Timbul edema yang jelas sebelum atau setelah nyeri, yang biasanya mulai padaujung kaki atau

pada paha dan kemudian naik ke atas. Edema ini lambat sekali hilang. Keadaan umum pasien

tetap baik. Kadang-kadang terjadi tromboflebitispada kedua tungkai.

6.    Reflektorik akan terjadi spasmus srteria sehingga kaki menjadi bengkak , tegang,putih, nyeri dan

dingin, dan penurunan pulsasi.

7.    Nyeri pada betis yang dapat terjadi spontan atau dengan memijit betis atau dengan meregangkan

tendon achiles (tanda Hoffman)

          c.    Penanganan

Penangan tromboflebitis femoralis dalam Prawihardjo (2006) antara lain:

1.         Perawatan: kaki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan kompresi pada kaki. Setelah

mobilisasi kaki hendaknya tetap dibalut elastik atau memakai kaoskaki panjang yang elastik

selama mungkin.

2.         Mengingat kondidi ibu yang sangat jelek, sebaiknya jangan menyusui

3.         Terapi medik: pemberian antibiotic dan analgesia