1

USM/HEPA/AT.001(apexscholar)

BAHAGIAN HAL EHWAL PEMBANGUNAN PELAJAR & ALUMNI

PERMOHONAN SEBAGAI APEX SCHOLAR’S SIDANG AKADEMIK 2015/2016

BAHAGIAN A 1. Nama Penuh: ___________________________________________________ (HURUF BESAR) 2. No. K/P: ______________________ 3. Negeri Asal: ___________________ 4. Jantina: Lelaki/Perempuan 5. Umur (tahun): __________________ 6. Pusat Pengajian: ____________________________________________________________________ 7. Tahun Pengajian: ______________ No. Matrik: ____________ CGP: ________ CGPA:___________

(SERTAKAN SALINAN KEPUTUSAN/CGPA TERKINI) 8. Saiz Pakaian :

9. Desasiswa/Tempat Penginapan Sekarang (Sidang Akademik 2016/2017)

AMAN DAMAI/ FAJAR HARAPAN BAKTI PERMAI/CAHAYA GEMILANG INDAH KEMBARA RESTU SAUJANA TEKUN LEMBARAN JAYA/UTAMA DI LUAR KAMPUS

10. Alamat dan Nombor Telefon:

Alamat Surat-Menyurat

No. Telefon Bimbit (HP) (TERKINI)

Alamat e-mel

a # Alamat Desasiswa yang lengkap nombor bilik atau alamat penginapan luar (jika tinggal di luar kampus) Semester 2, 2016/2017

b Semasa Cuti Panjang

(# Sila lengkapkan alamat di atas terutama alamat Desasiswa seperti no. bilik dan lain-lain untuk memastikan

surat sampai ke alamat yang dinyatakan)

GAMBAR UKURAN PASPOT (terkini)

L XL 2XL 3XL M S 4XL

2

BAHAGIAN B 1. Jawatan tertinggi yang disandang di Universiti Sains Malaysia:

Aktiviti/Nama Pertubuhan Status

Penyertaan/Jawatan Peringkat

# Sidang

Akademik

a.

b.

c.

d.

e.

f.

(# Desasiswa (D)/Pusat Pengajian (P)/Universiti (U)/Negeri (N)/Kebangsaan (K). Catatkan abjad sahaja.) 2. Maklumat Ibu Bapa/ Penjaga :

Maklumat Ibu Bapa/ Penjaga

Nama Penuh :

No. IC :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Telefon :

Pendapatan Bulanan :

3. Saya mengaku maklumat yang diberikan adalah benar dan akan mematuhi semua peraturan yang

ditetapkan. Tarikh: _________________________ Tandatangan: __________________________ Nama: ________________________________ Perhatian: i) Borang yang tidak lengkap tidak akan dilayan. ii) Hanya pemohon yang BERJAYA SAHAJA AKAN DIHUBUNGI.