KEMENTERIAN HAL EHWAL UGAMABORANG PERMOHONAN BIASISWA KERAJAAN UNTUK BELAJAR KE LUAR NEGERI SESI PENGAJIAN 2018 / 2019

UNTUK MENGIKUTI PENGAJIAN DI PERINGKAT SARJANA MUDA NAMA PEMOHON UNTUK KEGUNAAN PEJABAT [SENARAI SEMAK]

BILANGAN KAD PENGENALAN WARNA

Borang A yang sudah di TYPE:

1 Gambar UkuranPassport

Di lekatkan pada Borang A

2 Tambahan (attach / Lampirkan)

1 Salinan Kad Pengenalan1 Salinan Surat Beranak1 Salinan Passport1 Salinan Sijil SPU1 Salinan Sijil BGCE ‘O’ Level1 Salinan Sijil / Slip STPU1 Salinan Sijil / Slip BGCE ‘A’ Level1 Salinan Sijil & Transkrip Diploma [jika berkaitan]1 Dokumen-dokumen berkaitan jika ada1 Surat tawaran tempat berkursus

1 Isi kandungan kursus (Course contents)

1 Kalender akademik pengajian

1Salinan Keputusan Peperiksaan Setiap Semester (bagi pemohon yang mengikuti pengajian di institusi / universiti secara persendirian).

1CD / DVD / Pendrive yang mengandungi Soft Copy mengenai Borang A, Borang B dan dokumen-dokumen berkaitan yang di scan

Borang B yang sudah di TYPE 1 set:

1 Gambar ukuran IC DiLekatkan pada Borang B

1 Salinan KP DiLampirkan pada Borang B

Borang C yang sudah diisi oleh Pengetua: 1 setDiserahkan oleh Pengetua kepada pihak Unit Biasiswa JPI.

BILANGAN PASSPORT TARIKH MANSUH

NO TEL / MOBILE PELAJAR: BAPA: - IBU: PENJAGA:

PILIHAN KURSUS DI PERINGKAT SARJANA MUDA & NAMA TEMPAT PENGAJIAN RANKING UNIVERSITI STATUS PERMOHONAN

PERTAMA

KEDUA

PERHATIAN SILA BACA DENGAN TELITI ARAHAN INI:

Borang-borang ini hendaklah:

1. Diisi dengan betul dan benar. Bagi yang bertanda * sila potong yang tidak berkenaan dan diisi dalam satu salinan sahaja.

2. Sila sertakan dengan salinan-salinan kad pengenalan, surat beranak, passport, sijil kerakyatan, slip-slip / sijil-sijil peperiksaan dan dokumen-dokumen yang berkaitan yang telah DISAHKAN BENAR oleh pihak pengetua.

3. Sila simpan / save soft copy borang A dan B ke dalam CD / pendrive bersama kesemua perkara di bilangan 2 yang sudah di scan menjadi jpeg image. CD / DVD hendaklah diberi nama pemohon.

4. Lekatkan 1 keping gambar terkini berukuran passport pada borang A dan sertakan 2 keping gambar tambahan (ukuran yang sama).

5. Lekatkan 1 keping keping gambar terkini berukuran kad pengenalan dan sertakan salinan kad pengenalan pada SETIAP keping borang B .

6. Borang-borang ‘A’, ‘B’ dan ‘C’ hendaklah diisikan dengan lengkap berserta dengan dokumen yang dikehendaki.7. Borang-borang yang tidak lengkap diisi dan tidak memenuhi syarat-syarat utama dan syarat-syarat kelayakan akademik;

serta syarat-syarat tambahan, tidak akan dilayan & tidak akan mendapat maklum balas daripada pihak urusetia.

Sila kembalikan borang ini dalam bentuk soft copy dan hard copy sebelum: 26 Februari 2018Nama Penyemak:

Tandatangan Penyemak:

Tarikh semakan:

1. MAKLUMAT PEMOHON UNTUK MENGIKUTI IJAZAH SARJANA MUDA:

Borang A

KETERANGAN PEMOHON SEKOLAH MENENGAH &TAHUN

PILIHAN KURSUS / TEMPAT DIPOHON& RANKING ** AKTIVITI KOKURIKULUM:

NAMA [SEPERTI DALAM KP: Pertama: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

**

NO KP & WARNA:NO TEL[R]/HP: Kedua:NO PASPOT:TARIKH MANSUH:UMUR pada 1hb September 2018:TARIKH LAHIR:TEMPAT LAHIR:KERAKYATAN: TARAF KELAMIN: EMAIL:ALAMAT:

NAMA YANG MUDAH DIHUBUNGI/KAITAN & NO. TEL:KEPUTUSAN SPUB GRED BGCE ‘O’ LEVEL GRED KEPUTUSAN STPUB SUBJEK GRED A LEVEL GRED HAFAZAN QURAN

PERINGKAT INSTITUT

MATA PELAJARAN NOV MATA PELAJARAN NOV MATA PELAJARAN NOV NOV NOV

IELTS / TOEFLSCORE DLL DIPLOMA / SARJANA MUDA:

Listening Nama Kursus:Reading : Tempat:

Writing : TAHUN SEMESTER GPA GRADE/PANGKATSpeaking :

11

KEPUJIAN KEPUJIAN PANGKAT A LEVEL OVERALL BAND: 2AGGREGAT AGGREGAT AGGREGAT Points

23

MAKLUMAT/ KETERANGAN BAPA: IBU: PENJAGA: 4NAMA:

35

No KP & WARNA: 6BANGSA & KERAKYATAN:*

47

Tel [R] & ALAMAT: 8Tel [R],[Pej] & Mob:NAMA JAWATAN:ALAMAT BERTUGAS: Keputusan Akhir* KERAKYATAN: Jati / Mutlak Undang-Undang / Penaungan / Berdaftar & No Pendaftaran ** Sila sertakan Lampiran berasingan jika ruangan aktiviti kokurikulum tidak mencukupi.

Gambar Terbaharu

Ukuran Passport

2. PENGAKUAN DAN TANDA TANGAN PEMOHON:

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan saya faham bahawa jika ada keterangan dan salinan sijil-sijil dan Surat Akuan yang saya kemukantidak betul atau tidak benar, maka Kementerian Hal Ehwal Ugama berhak menolak permohonan Saya ini.

Bersama ini juga disertakan salinan sijil-sijil peperiksaan dan Surat Beranak/Sijil Kerakyatan * yang semuanya sudah disahkan benar oleh pihak sekolah/majikan*.

Tarikh : ……………………………………… ……………………………………………………………………

[ Tandatangan Pemohon ]

3. PENGESAHAN OLEH PIHAK PENGETUA MAKTAB / SEKOLAH / INSTITUT:

Saya mengesahkan maklumat yang diberikan adalah benar .

3.1 NAMA PEGAWAI

3.2 JAWATAN

3.3 TELEFON

3.4 ALAMAT PEJABAT

3.5 TANDA TANGAN & TARIKH

PERINGATAN:Pegawai yang mengesahkan permohonan ini dikehendaki membuat Laporan Sulit dengan mengisi Borang “C” yang disertakan.

Cap Rasmi

Sekolah