1

No. Pendaftaran: ______________

LEKATKAN

GAMBAR UKURAN

PASPORT

BORANG MAKLUMAT PENDAFTARAN PELAJAR PUSAT ASASI SAINS, UNIVERSITI MALAYA

SESI 2020/2021

Sila tandakan “ “ bagi petak yang berkenaan: PROGRAM

(1) Asasi Sains Hayat

(2) Asasi Sains Fizikal

* Sila lampir dan kepilkan salinan dokumen-dokumen berikut yang telah DISAHKAN BENAR mengikut susunan

seperti di bawah bersama-sama borang ini:

(1) Salinan Surat Tawaran

(2) Salinan Keputusan SPM

(3) Salinan Sijil Kelahiran Pelajar, Ibu dan Bapa

(4) Salinan Kad Pengenalan Pelajar

(5) Salinan Slip Bayaran Yuran Perkhidmatan, Pengajian dan Kolej Kediaman (Jumlah Keseluruhan RM1950)

(6) Salinan Sijil-sijil Ko-Kurikulum (3 Terbaik Sahaja)

(7) Salinan Sijil Berhenti Sekolah

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PERIBADI Nama : _____________________________________________________________________________________ (GUNAKAN HURUF BESAR – Nama seperti di Kad Pengenalan) No. Kad Pengenalan: No. Daftar: Tarikh Lahir: Tempat Lahir: Jantina: *Lelaki/Perempuan Keturunan: Agama: Alamat Rumah:

2

No. Tel. (R): No. Tel. (Bimbit): E-mel: Bilangan adik-beradik: Anak ke berapa: No. akaun Bank Islam Malaysia Berhad: Adakah anda pelajar dari Sabah/Sarawak: Ya/Tidak Lapangan Terbang Terdekat: BAHAGIAN B: MAKLUMAT AKADEMIK Keputusan peperiksaan SPM: _____________________ Tahun SPM diambil: ______________ Nama sekolah: BAHAGIAN C: KEGIATAN KO-KURIKULUM DI SEKOLAH

(1) Persatuan/Kelab Jawatan ____________ ____________

____________

(2) Sukan Peringkat

___________ ___________

___________

(3) Kegiatan lain:

BAHAGIAN D: MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA Nama Bapa/Penjaga: Alamat rumah: Keturunan:

3

Pekerjaan: Pendapatan/pencen sebulan: E-mel: ______________ Alamat pejabat: No. Tel. (R): No. Tel. (Bimbit): No. Tel. (P): Nama Ibu: Alamat rumah: Keturunan: Pekerjaan: Pendapatan/pencen sebulan: E-mel: _____________________ Alamat pejabat: No. Tel. (R): No. Tel. (Bimbit): No. Tel. (P): MAKLUMAT WARIS (Untuk dihubungi jika berlaku kecemasan. Sebaiknya yang tinggal di sekitar Selangor dan Wilayah Persekutuan) Nama: Hubungan dengan pelajar: Alamat rumah: Keturunan: Pekerjaan: Alamat pejabat: No. Tel. (R): No. Tel. (Bimbit):

4

No. Tel. (P): E-mel: ______________ BAHAGIAN E: PERAKUAN PELAJAR Saya mengaku bahawa keterangan yang dikemukakan di dalam borang ini adalah tepat dan benar. Saya bersetuju bahawa UNIVERSITI MALAYA berhak menarik balik tawaran sekiranya didapati pada bila-bila masa mana-mana keterangan yang diberikan adalah tidak benar. Tarikh: Tandatangan:

HH/mzk: borangpendaftaran2020/2021

1

PANDUAN PENGISIAN BORANG MAKLUMAT PENDAFTARAN

PELAJAR PUSAT ASASI SAINS UNIVERSITI MALAYA SESI 2020/2021

DAN MAKLUMAT TAMBAHAN BERKENAAN SALINAN DOKUMEN

1. Sila isi dengan LENGKAP Borang Maklumat Pendaftaran Pelajar Pusat Asasi Sains

Universiti Malaya (PASUM) Sesi 2020/2021.

Nombor pendaftaran atau juga dikenali sebagai nombor matrik/firasat yang perlu diisi di

borang boleh ditemui dalam surat tawaran pengajian.

2. Borang Maklumat Pendaftaran Pelajar PASUM yang telah lengkap diisi perlu diserahkan

bersama salinan dokumen-dokumen berikut yang telah DISAHKAN BENAR mengikut

susunan seperti di bawah semasa melaporkan diri di Universiti Malaya. Tarikh lapor diri

akan diberi tahu kemudian.

BIL. DOKUMEN SALINAN

1. Salinan Surat Tawaran Kemasukan ke UM (yang dicetak dari laman web)

1 salinan

2. Salinan Keputusan SPM

1 salinan

3. Salinan Sijil Kelahiran Pelajar

1 salinan

4. Salinan Sijil Kelahiran Ibu ATAU Sijil Kematian Ibu (jika berkenaan)

DAN Salinan Sijil Kelahiran Bapa ATAU Sijil Kematian Bapa (jika berkenaan)

1 salinan bagi ibu &

bapa

5. Salinan Kad Pengenalan Pelajar Perlu dipalangkan Ditulis “PASUM USED ONLY” dalam palang tersebut

1 salinan

6. Salinan Slip Bayaran Yuran Perkhidmatan, Yuran Pengajian dan Yuran Kolej Kediaman yang telah dijelaskan berjumlah keseluruhan RM1,950 (Semester 1, 2020/2021)

1 salinan

7. Salinan Sijil-sijil Ko-Kurikulum (3 yang terbaik SAHAJA)

1 salinan setiap satu

8. Salinan Sijil Berhenti Sekolah

1 salinan

2

3. Bagi tujuan permohonan Bantuan Kewangan Asasi, pelajar perlu memuatnaik salah satu

dokumen pengesahan pendapatan keluarga seperti berikut semasa melapor diri secara

atas talian(online).

BIL DOKUMEN SALINAN

1. (1) Salinan Penyata Pendapatan/Gaji (bagi ibu & bapa/penjaga yang bekerja) ATAU;

(2) Salinan Penyata Pencen (bagi ibu & bapa/penjaga yang telah

bersara) ATAU; (3) Borang Cukai Pendapatan (Borang EA/EC) dari LHDN (bagi ibu &

bapa/penjaga yang mempunyai perniagaan) ATAU; (4) Salinan Surat Akuan Bersumpah/Surat Pengesahan Pendapatan

Ibu & Bapa/Penjaga ATAU; (5) Salinan Sijil Kematian Bapa (jika bapa sudah meninggal dunia)

bersama slip pendapatan ibu/penjaga ATAU; (6) Sijil Kematian Ibu (jika ibu sudah meninggal dunia) bersama slip

pendapatan bapa/penjaga ATAU; (7) Kedua-dua dokumen sijil kematian ibu & bapa (jika dijaga

sepenuhnya oleh penjaga) bersama slip pendapatan penjaga (8) Jika ibu & bapa sudah bercerai, mohon dilampirkan bersama sijil

perakuan/pengesahan perceraian. (9) Sila sertakan surat pengesahan atau akuan sumpah bagi ibu/bapa

yang tidak bekerja atau tidak mempunyai pendapatan (termasuk ibu yang sepenuh masa adalah suri rumah)

PERHATIAN : Pelajar perlu menulis butiran diri berikut pada muka hadapan (sebelah atas) bagi setiap dokumen yang dikemukakan sebagai bukti pengesahan pendapatan keluarga bagi tujuan memohon Bantuan Kewangan Asasi sebelum memuatnaik dokumen. Nama pelajar (mengikut nama seperti dalam Kad Pengenalan) Nombor Kad Pengenalan Nombor Pendaftaran Nombor Telefon Pelajar

NOTA RUJUKAN:

Dokumen salinan hendaklah disahkan benar oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A/ Pengetua/ Guru Besar/ Guru Penolong Kanan/ Wakil Rakyat/ Penggawa/ Penghulu/ Ketua Kampung/ Pengerusi JKKK (Jawatankuasa Kemajuan dan Keselamatan Kampung)/ Ketua Kaum/ Ketua Anak Negeri.

1 salinan bagi ibu &

bapa/penjaga

3

Semua pegawai atau saksi hendaklah warganegara Malaysia yang bermastautin di Malaysia. Cop pegawai atau saksi hendaklah mempunyai nama dan jawatan pegawai serta jabatan atau alamat di mana pegawai bertugas.

4. Sebarang pertanyaan lanjut berkenaan panduan di atas boleh dikemukakan ke Pusat Asasi

Sains, Universiti Malaya (PASUM) di no. telefon 03-7967 5929/5996/5821 atau alamat e-

mel pasum@um.edu.my.