Asfiksia Trauma akibat trauma tumpul dada :laporan kasus dan kajian literaturEleni Sertaridou * , Vasilios Papaioannou , Georgios Kouliatsis , Vasiliki Theodorou dan Ioannis pneumatikosabstrakPendahuluan : Hancurkan asfiksia berbeda dari posisi asfiksia , sebagai kompromi pernapasan pada kedua disebabkandengan splinting dari dada dan / atau diafragma , sehingga mencegah ekspansi dada normal. Hanya ada beberapa kasusatau serangkaian kasus kecil naksir asfiksia dalam literatur , melaporkan hasil biasanya miskin.Presentasi kasus : Kami menyajikan kasus seorang pria Kaukasia 44 tahun yang mengembangkan asfiksia traumatikdengan cedera dada yang parah dan edema otak ringan setelah hancur di bawah kendaraan berat auto mekanikbagian. Dia tetap sadar selama waktu yang tidak diketahui . Perawatan termasuk intubasi dan orofaringealventilasi mekanis , selang dada bilateral thoracostomies , pengobatan edema otak dan lainnya mendukunglangkah-langkah . Hasil pasien kami adalah baik. Trauma asfiksia umumnya kurang dilaporkan dan sebagian besar penulismenerapkan langkah-langkah pendukung , sedangkan hasil akhir nampak tergantung pada panjang waktu dadakompresi dan pada cedera terkait .Kesimpulan : Pengobatan untuk asfiksia traumatik terutama mendukung dengan perhatian khusus pada pembentukan kembalioksigenasi yang adekuat dan perfusi , pengobatan cedera bersamaan juga dapat mempengaruhi hasil akhir .pengantarAsfiksia didefinisikan sebagai kondisi apapun yang mengarah ke jaringankekurangan oksigen [ 1 ] . Trauma asfiksia adalah jenismekanik asfiksia , di mana respirasi dicegah dengantekanan eksternal pada tubuh , sekaligus menghambatgerakan pernapasan dan mengorbankan aliran balik venadari kepala . Kondisi seperti kompresi dadadan / atau perut bawah berat dan wedging daritubuh dalam ruang sempit atau banyak orang telahdilaporkan [ 2 ] . Sebuah manuver Valsava diperlukan sebelumkompresi dada untuk pengembangan sindrom[ 3 ] . Temuan otopsi biasa termasuk intens ungu wajahkemacetan dan pembengkakan dengan petechiae hemoragikwajah , leher dan dada bagian atas , craniocervical sianosisdan subconjunctival perdarahan .presentasi kasusSeorang pria Kaukasia 44 tahun bekerja di bawah mobilketika sistem transmisi kendaraan jatuh di dadanya ,meremas tubuhnya antara barang berat dan

tanah . Setelah waktu yang tidak diketahui , dia ditemukan dalamsadar negara oleh seorang kerabat , yang menyerukan medisbantuan. Diperkirakan bahwa setidaknya satu jam berlalusebelum pasien kami menerima perawatan medis .Pada saat kedatangan untuk gawat darurat kami , pasien kamimemiliki napas terengah-engah tanpa benda asing dalam bukunyarongga oronasal , pulsa reguler teraba dengan tingkat130 denyut per menit dan tekanan arteri dari 80 /40mmHg . Pada OXYMETRY pulsa ia memiliki saturasi80% udara ruangan . Skor Glasgow Coma Scale nya 8( membuka mata tidak ada, respon suara dipahami danlemas penarikan terhadap rangsangan yang menyakitkan ) , papila temannya isochoricdan refleks cahaya yang bilateral hadir . karenakesadaran diubah dan pernapasan yang akan datangkegagalan, pasien kami segera diintubasi dan diletakkan di bawahdikontrol ventilasi mekanis .Sisa dari pemeriksaan fisik mengungkapkan bahwa iawajah , bagian depan leher dan bagian atas nyadada yang sesak , pembengkakan dan ditutupi dengan berbagaipetechiae , terutama pada konjungtiva danKulit periorbital . Dalam pemeriksaan oftalmologi kemudian samping tempat tidur ,ringan pembengkakan periorbital bilateral , bilateral parahperdarahan subconjunctival , chemosis , ringanexophthalmos dan ringan optik disk edema diamati .Memar Ecchymotic juga dicatat pada bagian belakang* Correspondence : elenisertaridou@yahoo.comICU departemen, Universitas Rumah Sakit Alexandroupolis , Dragana ,Alexandroupolis 68100 , YunaniJURNAL MEDISLAPORAN KASUS© 2012 Sertaridou et al , . Lisensi BioMed Central Ltd Ini adalah Akses Terbuka artikel didistribusikan di bawah ketentuanCreative Commons Attribution License ( http://creativecommons.org/licenses/by/2.0 ) , yang memungkinkan penggunaan tak terbatas ,distribusi, dan reproduksi dalam media apapun , asalkan karya asli benar dikutip .Sertaridou et al . Jurnal Case Medical Laporan 2012, 6:257http://www.jmedicalcasereports.com/content/6/1/257leher dan bagian atas kedua bahu . -nyamembran timpani yang jelas dan tidak adaperdarahan mukosa saluran napas bagian atas nya .Tidak adanya pernapasan terdengar lebih baik di apeks parukombinasi dengan teraba subkutan emphysemaatas lehernya menunjuk ke arah adanya bilateralpneumothorax . Selain itu , cairan berdarah terkurasmelalui tabung endotrakeal , menunjukkan kemungkinan paru-parumemar . Pemeriksaan fisik hatinya dan

perut biasa-biasa saja dan elektrokardiogram adalahnormal. Pemeriksaan sinar - X mengungkapkan Thoracic bilateralpneumotoraks dan beberapa patah tulang rusuk ( Gambar 1 ) . dihal ini , thoracostomies tabung bilateral dimasukkan ,pengeringan udara dan darah dan memunculkan perbaikan besardalam parameter hemodinamik nya . Dalam selanjutnya sinar - X ,kekeruhan paru bilateral yang nyata , yang konsistendengan kecurigaan klinis kontusio paru . serat optikbronkoskopi tidak dilakukan karenapneumotoraks bilateral . Selanjutnya , pasien kami adalahdipindahkan ke unit perawatan intensif ( ICU ) . arterigas darah masuk ke ICU kami adalah : pH 7,246 ;tekanan parsial karbon dioksida : 58.3mmHg ; parsialtekanan oksigen : 441mmHg , bikarbonat : 21.9mEq / L ;saturasi oksigen : 99,9 % , dan laktat : 1.1mmol / L sementaraPasien kami berventilasi dengan frekuensi 15 napas /min , volume tidal : 700mL , tekanan positif akhir ekspirasi :5cmH2O , dan fraksi oksigen inspirasi : 100 % . -nyaFisiologi Akut dan Kronis Kesehatan skor Evaluasi IIadalah 14 , sedangkan riwayat medis itu tercatat menjaditidak signifikan .Evaluasi radiologi lanjut kerja - up termasuk daritulang belakang dan tungkai , yang biasa-biasa saja , normalechocardiography , dan kepala , leher , dada dan perutcomputed tomography ( CT ) . Pada CT scan , ringanedema otak tanpa tanda-tanda perdarahan diamati ,sementara CT dadanya mengungkapkan hemopneumothorax bilateraldan cukup besar kontusio paru bilateral , khususnyapada paru-paru kanannya ( Gambar 2 ) .Serum biokimia termasuk tingkat tinggi ( sepuluh kalidi atas batas atas normal) dari phosphokinase creatine ,dehidrogenase laktat , aspartat aminotransferasedan alanin aminotransferase . Sebuah analisis urinnormal ( Tabel 1 ) .Di ICU , pasien kami berventilasi dengan VolumeControlmodus , dengan volume tidal 7mL/kg , frekuensi10 sampai 12 per menit , tekanan akhir ekspirasi positiftidak melebihi campuran gas yang 5cmH2O dancepat meruncing ke sebagian kecil dari oksigen inspirasi dari 40 % .Tanpa hambatan ventilasi, pemulihan cepat darihiperkapnia , hipoksia dan hemodinamik , spontanpenahanan perdarahan tracheobronchial ,peningkatan pesat dalam radiografi berikuthari ( hilangnya kekeruhan ) dan cepatpemulihan, hanya dengan menempatkan tabung thoracostomies , dibuatperistiwa pecah potensi bronkus besar atau

cabang arteri kurang masuk akal . Oleh karena itu, kami tidaklanjutkan ke prosedur diagnostik invasif lebih lanjut , sepertisebagai bronkoskopi , yang akan ditambahkan lagiinformasi terhadap manajemen yang tepat kamipasien dan bahkan akan menimbulkan beberapa risiko .Resusitasi cairan kristaloid adalah berlebihan , dimemesan untuk mencegah komplikasi ginjal potensirhabdomyolysis traumatis . Perawatan khusus untuk otakedema diambil dengan pemberian manitol dan seringpenilaian neurologis . Mengenai pernapasan nyafungsi , pasien kami meningkat dengan cepat , mengakibatkanekstubasi lancar pada hari kedua dari ICUGambar 1 dada X-ray diambil setelah thoracostomies tabung yangdisisipkan . Perhatikan beberapa patah tulang rusuk , subkutan emphysema ,beberapa kekeruhan paru-paru, terutama di sebelah kanan , sesuai dengansitus luka memar paru-paru dan pneumotoraks sisa di sisi kiri .Gambar 2 Computed tomography scan dada menunjukkanhemopneumothorax bilateral dan beberapa memar paru-paru ,terutama di sebelah kanan .Sertaridou et al . Jurnal Case Medical Laporan 2012, 6:257 Halaman 2 dari 5http://www.jmedicalcasereports.com/content/6/1/257rawat inap . Namun , status neurologis nya tertinggalbelakang , karena ia tetap bingung dan gelisah sampaihari keempat . Wajah dan dada petechiae secara bertahapmemudar dalam tiga hari ke depan . Aspartat aminotransferase serum ,alanin aminotransferase , creatine phosphokinasedan tingkat laktat dehidrogenase menurun menjadiyang normal pada hari ketujuh dan pasien kami habisdari ICU dan dipindahkan ke dadabangsal bedah .diskusiCrush asfiksia disebabkan oleh tekan tiba-tibatrauma ke daerah thoracoabdominal dan menyajikan dengansianosis wajah dan edema , hyposphagmata dan petekieperdarahan dari wajah , leher dan dada bagian atas [ 4 ] . sekarangbiasanya terkait dengan transient ischemic neurologisdefisit dan luka pada dada, perut dan kaki .Trauma asfiksia pertama kali dijelaskan lebih dari 170 tahunlalu , oleh Ollivier dalam pengamatannya pada mayat dariorang diinjak-injak selama pergolakan kerumunan di Parispada hari Bastille [ 1 ] . Kemudian, Perthes menambahkan beberapa lainnyakarakteristik , seperti kebodohan mental , hiperpireksia ,hemoptisis , takipnea dan ' memar pneumonia ' kedeskripsi awal [ 1 ] . Istilah lain untuk kondisi ini adalahSindrom Ollivier itu , kompleks gejala Perthes ' , kompresisianosis , sianosis traumatis , cervicofacial statis

sianosis dan cervicofacial kulit asfiksia .Sebuah tinjauan literatur menunjukkan bahwa traumatisasfiksia adalah kondisi yang langka , karena mungkin tidak dikenaliatau bahkan tidak dilaporkan . Laird dan Bormanditemukan hanya tujuh kasus dari 107.000 rumah sakit dan klinikpasien dalam jangka waktu 30 bulan , di antaranya 75.000 telahterlibat dalam kecelakaan besar [ 5 ] . Dwek melaporkan hanya satukasus dari total 18.500 korban kecelakaan di daerahdengan lalu lintas militer yang berat [ 6 ] .Pasien kami menderita asfiksia traumatik akibatkompresi berkepanjangan antara tanah danbenda berat yang cukup besar , mekanisme cukup umum dalammenerbitkan laporan serupa . Secara khusus , kasus crushasfiksia terutama akibat kendaraan bermotorcrash , menghancurkan antara badan-badan lain dalam panikkerumunan , terperangkap di bawah kendaraan atau jatuh dalamruang sempit [ 7 ] . Penyebab lainnya adalah cedera akibatmesin dan furnitur , cedera ledakan , python diperketatsekitar dada dan , jarang , menyelam laut dalam , angkat besi ,serangan epilepsi , pengiriman obstetri dan sulitserangan asma . Kisaran khas durasikompresi adalah antara dua dan lima menit [ 8 ] . itudurasi dan jumlah tekanan mempengaruhi hasilnyasetelah asfiksia traumatik . Berat badan yang signifikan dapat ditoleransiuntuk waktu yang singkat , sedangkan berat badan yang relatif sederhanaditerapkan untuk jangka waktu lama dapat menyebabkan kematian [ 8 ] . dikasus kami , durasi kompresi tidak dapat dikonfirmasi ,tetapi diperkirakan sebagai cukup panjang , meskipun iniadalah longgar konsisten dengan pemulihan yang cepat dan penuhpasien .Diagnosis dicapai dari penampilan fisik ,Mekanisme pemeriksaan , sejarah dan trauma klinis [ 3 ] .Vena kava superior ( SVC ) obstruksi dan tengkorak basilarfraktur memiliki fitur yang sangat mirip penampilanasfiksia traumatik . Namun , sejarah traumatiscedera harus mengesampingkan obstruksi SVC , sementara patah tulang tengkorakjarang terjadi di asfiksia traumatis , kecuali kekuatankompresi diterapkan ke kepala [ 7 ] . Pasien kami memilikitidak ada cedera kepala , seperti yang diverifikasi oleh studi pencitraan .Mekanisme patofisiologis yang tepat dari traumaasfiksia masih kontroversial . Hal ini umumnya dianggapbahwa gaya tekan ke wilayah thoracoabdominalbersama-sama dengan ' respon takut ' ( napas dalam-dalam dan menutupdari glotis ) menyebabkan peningkatan besar dalam pusatTabel 1 Parameter Laboratorium pasien selama tinggal di unit perawatan intensifHari 1 2 3 4 5 7 8

Hematokrit ( % ) 45,5-31 31,2 31 33,3Hemoglobin ( g / dL ) 15,5-10,5 10,7 10,9 11,5Leukosit ( K / uL ) 9390-9310 11.750 18.530 14.960Trombosit ( K / uL ) 245-189 212 244 303Rasio normalisasi internasional 1.07 ----- 1.25Blood urea nitrogen ( mg / dL ) 34 27 22 38 38 33 35Kreatinin ( mg / dL ) 0,7 0,9 0,8 0,9 0,9 0,7 0,7Aspartat aminotransferase ( U / L ) 367 208 91 55 44 54 30Alanin aminotransferase ( U / L ) 507 357 228 155 112 95 66Laktat dehidrogenase ( U / L ) 879 545 232 215 247 447 317Creatine phosphokinase ( U / L ) 924 1287 930 729 462 1391 425Creatine phosphokinase - MB ( U / L ) 65 49 17 16 15 29 13γ - glutamil transpeptidase ( U / L ) 22 19 18 26 67 84 72Angka Bold menunjukkan nilai abnormal .Sertaridou et al . Jurnal Case Medical Laporan 2012, 6:257 Halaman 3 dari 5http://www.jmedicalcasereports.com/content/6/1/257tekanan vena . Ini menyebabkan pembalikan darah venamengalir dari jantung melalui SVC ke innominate yangdan vena jugularis dari kepala dan leher . Bagian belakangtransmisi ditinggikan tekanan vena sentral untukkepala dan leher venula dan kapiler , sementara arterialiran dilanjutkan , hasil ke kapiler stasis dan pecah ,menghasilkan karakteristik petekie tubuh bagian atasdan perdarahan subconjunctival [ 1 ] . Fitur-fitur inisering lebih menonjol pada kelopak mata , hidung dan bibir [ 4 ] .Kurangnya petechiae di bagian bawah tubuh mungkin karenaobstruksi tekan vena cava inferior didada atau perut . Selain itu , fakta bahwabagian bawah tubuh dilindungi dari transmisi belakangtekanan vena oleh serangkaian katup bisamekanisme lain , karena SVC , innominate danvena jugularis tidak memiliki katup [ 4 ] .Associated cedera , seperti paru , jantung , neurologi ,mata, trauma perut dan ortopedi ,tidak jelas pada pasien kami . Seperti telah disimpulkandari Rosato et al . , cedera jantung selama traumatisasfiksia sangat langka . Hanya dua kasus jantungmemar dan salah satu pecah ventrikel telahdilaporkan sejauh ini , dalam tiga tahun terakhir [ 9 ] . A yang normalelektrokardiogram tidak mengesampingkan cedera jantung tumpul .Konsekuensi lain yang jarang asfiksia traumatik adalahinfark miokard tertunda karena arteri koronermemar [ 1 ] . Myoglobinuria , rhabdomyolysis dan akutnekrosis tubulus ginjal ( sindrom crush ) hanya hadir dalamkasus cedera yang terkait dan iskemia otot besarkelompok [ 3 ] .

Setelah bangun dan meskipun temuan normalpada pencitraan otak , pasien kami dalam keadaan agitasidan kebingungan yang berlangsung selama empat hari . menurutPerthes , cedera neurologis traumatis asfiksiatermasuk hipoksia otak atau anoksia , iskemia , venahipertensi, kemacetan pembuluh darah otak , pecahnyakapal kecil , perdarahan petekie dan hidrostatikedema [ 2 ] . Namun, pemulihan penuh yang cepat putus asakita dari meminta studi pencitraan otak lebih lanjut, sepertisebagai pencitraan resonansi magnetik , yang tidak diharapkanuntuk mempengaruhi rencana pengobatan . Visi mungkinterpengaruh dengan mekanisme yang sama : perdarahan retina ,retrobulbar perdarahan dan eksudat vitreous ( Purtscher iniretinopathy ) [ 10 ] . Defisit pendengaran dapat disebabkan olehedema dari tabung Eustachio , atau hemotympanum a .Manifestasi neurologis lainnya sindrom yanghilangnya kesadaran , berkepanjangan tetapi membatasi diri kebingungan ,disorientasi , agitasi , gelisah , kejang ,gangguan penglihatan , penglihatan kabur , perubahan papiler ,atrofi saraf optik , exophthalmos , diplopia dan pendengarankerugian [ 10 ] . Seringkali , status neurologis meningkatkan selamamentransfer ke ruang gawat darurat [ 8 ] . yang disarankanmekanisme untuk kehilangan kesadaran dan berkepanjangankebingungan terkait dengan asfiksia traumatik termasukhipoksia serebral , iskemia dan hipertensi vena ,yang menyebabkan disfungsi kortikal . disfungsi inimenyelesaikan dalam waktu 24 sampai 48 jam . intracranialperdarahan yang jarang pernah terlihat pada pasien[ 8 ] . CT scan otak biasanya normal , sedangkan dikasus yang fatal , otopsi hanya menunjukkan petechiae dan kemacetan ,menunjukkan cedera otak pada tingkat sel [ 1 ] .Meskipun penampilan dramatis ' ecchymotictopeng ' , mortalitas pada crush asfiksia rendah . Namun,dapat dipengaruhi oleh tingkat keparahan , sifat dan durasidari gaya tekan dan adanya bersamaancedera , yang dapat berguna penanda keparahankompresi [ 2 ] . Usulan algoritma untukmanajemen dari semua pasien trauma pada kedatangan dan selamatahap awal pengobatan ABCDE tersebut ( Airway ,Nafas , Sirkulasi , Cacat , Environment) algoritma ,dijelaskan dalam pedoman Trauma Life Support Lanjutanoleh American College of Surgeons Komitepada Trauma . Hasilnya ditingkatkan dengan napas kontroldan serviks tulang belakang perlindungan , pemulihan yang cepat dari ventilasi ,oksigenasi dan sirkulasi dengan dekompresi toraks ,resusitasi cairan dan pencegahan ginjal

komplikasi sekunder untuk rhabdomyolysis dan lainnyapenyebab sekunder [ 1 ] . Pengelolaan pasien tersebut mungkinmenjadi rumit oleh edema saluran nafas atas yang parah , dankemungkinan intubasi sulit demikian harus dipertimbangkanawal . Prognosis baik jika pasien bertahanbeberapa jam awal setelah cedera , meskipunkompresi dada berkepanjangan dapat menyebabkan otakanoksia dan gejala sisa neurologis permanen [ 3 ] .kesimpulanOptimalnya pengelolaan asfiksia traumatik harus fokuspengakuan awal entitas ini didasarkan pada klasiktanda-tanda fisik dan mekanisme cedera . hal menyadarkanupaya harus mencakup administrasi yang cepat oksigendengan ventilasi yang efektif dan resusitasi cairan , danharus fokus pada membalikkan hipoksia dan mencegah lebih lanjutkerusakan jaringan .persetujuanInformed consent tertulis diperoleh dari pasienuntuk publikasi dari laporan kasus dan menyertaigambar . Salinan persetujuan tertulis tersedia untuk ulasanoleh Editor - in-Kepala jurnal ini .bersaing kepentinganPara penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing .Penulis KontribusiES , GK dan VT dikelola pasien , ditinjau literatur dan memberikan kontribusidengan penyusunan naskah , VP dan IP terakhir naskahdan memberikan kontribusi untuk bentuk akhirnya . Semua penulis membaca dan menyetujui finalnaskah .Sertaridou et al . Jurnal Case Medical Laporan 2012, 6:257 Halaman 4 dari 5http://www.jmedicalcasereports.com/content/6/1/257Informasi Penulis 'Eleni Sertaridou , MD adalah dokter bedah - intensivist di ICU Rumah Sakit UniversitasAlexandroupolis , Alexandroupolis , Yunani . Vasilios Papaioannou , MD , MSc ,PhD adalah Asisten Profesor Kedokteran Critical Care di University ICURumah Sakit Alexandroupolis , Alexandroupolis , Yunani . Georgios Kouliatsis , MDadalah Paru - intensivist di ICU Rumah Sakit UniversitasAlexandroupolis , Alexandroupolis , Yunani . Vasiliki Theodorou , MD adalahAnaethesiologist - intensivist di ICU Rumah Sakit Universitas Alexandroupolis ,Alexandroupolis , Yunani . Ioannis pneumatikos , MD , PhD , FCCP adalah ProfesorKedokteran Critical Care di Democritus University of Thrace dan KepalaICU , Rumah Sakit Universitas Alexandroupolis , Alexandroupolis , Yunani .Diterima : 16 Februari 2012 Diterima : 8 Juni 2012Diterbitkan : 30 Agustus 2012Referensi1 . Richards EC , Wallis ND : sesak napas : review. Trauma 2005 , 7:37-45 .

2 . Eren B , Türkmen N , Fedakar R : Sebuah kasus yang tidak biasa kompresi dada .J Ayub Med Coll Abbottabad 2008, 20 (1) :134-135 .3 . Karamustafaoglu AY , Yavasman I, Tiryaki S , Yoruk Y : asfiksia Trauma .Int J Pgl Med 2010, 3:379-380 .4 . Cenker E , Ozlem Y : Trauma asfiksia : sindrom langka di traumapasien . Int J Pgl Med 2009, 2:255-256 .5 . Laird WR , Bormon MC : asfiksia Trauma dengan laporan tambahan limakasus . Surg Gynecol Obstet 1930, 50:578-585 .6 . Dwek J : Ecchymotic masker . J Int Coll Surg 1946 , 9:257-265 .7 . Byard WR , Wick R , R Simpson , Gilbert JD : Fitur patologis dankeadaan kematian mematikan crush / asfiksia traumatis pada orang dewasa - a25 - tahun studi . Foren Scien Inter 2006 , 159:200-205 .8 . Jongewaard WR , Cogbill TH , Landercasper J : konsekuensi neurologis dariasfiksia traumatik . J Trauma tahun 1992, 32:28-31 .9 . Rosato RM , Shapiro MJ , MJ Keegan , Connors RH , Kecil CB : cedera Jantungrumit asfiksia traumatik . J Trauma tahun 1991, 31:1387-1389 .10 . Choi JY , Lee JS , Kim JH , Yim JH : Bilateral retrobulbar perdarahan dankehilangan penglihatan setelah asfiksia traumatik . Korea J Opthalmol 2010,24:380-383 .doi : 10.1186/1752-1947-6-257Mengutip artikel ini sebagai : Sertaridou et al : . Asfiksia Trauma akibat benda tumpultrauma dada : sebuah laporan kasus dan kajian literatur . Jurnal Kasus MedisLaporan 2012 6:257 .Kirim naskah Anda berikutnya ke BioMed Centraldan mengambil keuntungan penuh dari :• pendaftaran online Nyaman• peer review menyeluruh• Tidak ada kendala ruang atau biaya warna angka• Publikasi Segera pada penerimaan• Inklusi di PubMed , CAS , Scopus dan Google Scholar• Penelitian yang tersedia secara bebas untuk redistribusiKirim naskah Anda diwww.biomedcentral.com / mengajukan