analisa tindakan

ANALISA TINDAKAN

Nama Mahasiswa : Mulyani

NIM : C 121 11 261

Tindakan keperawatan yang dilakukan : Perawatan Luka

Nama klien : Tn. K Diagnosa medis : Diabetes Miletus Tanggal dilakukan : 6 April 2015

Diagnosa Keperawatan :

Nyeri

Tujuan Tindakan :

1. Mencegah infeksi.

2. Membantu penyembuhan luka.

3. Menurunkan nyeri

Prinsip dan Rasional Tindakan :

Prinsip :

Melakukan perawatan luka secara aseptik Menggunakan cairan NaCl secukupnya tergantung dari besarnya luka

Rasional :

Agar dapat mencegah terjadinya infeksi dan menjaga kontaminasi luka Dengan menggunakan cairan NaCl dapat mencegah timbulnya iritasi saat

mengankat sisa balutan yang menempel pada luka

Analisa tindakan yang dilakukan :

Diabaetes miletus merupakan kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia yang disebabkan difisiensi insulin atau kerja insulin yang tidak adekuat. Tn. K mempunyai luka DM di kaki sebelah kanan. Kondisi lukanya cukup lebar. Saat luka dibersihkan Tn.K masih merasakan sakitnya dalam artian bahwa jaringannya masih berfungsi. Ketika seorang pasien didiagnosa DM dan mempunyai luka diabetik maka harus segera dilakukan perawatan luka sehingga lukanya tidak menyebar dan infeksi.

ANALISA TINDAKAN


NIM : C 121 11 261

Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Peberian Obat/ Injeksi Intramuskuler (IM)

Nama Klien : Tn. S Diagnosa medis : Mixoid Fibrosarcoma Tanggaldilakukan : 7 April 2015


Nyeri Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Tujuan Tindakan :

Agar obat diabsrorbsi tubuh dengan cepat dengan mengijeksikan dipenhidramin 1amp untuk mengatasi gejala alergi kulit dan memberi efek rasa mengantuk.


Prinsip :

Mempertahankan sterilisasi alat terutama jarum suntik Prinsip 7B (Benar pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu, benar cara,

benar dokumentasi, benar informasi)

Rasional :

Agar tidak terjadi infeksi atau kontaminasi terutama pada jarum suntik

dan peberian obat tepat pada pasien dengan menggunakan prinsip 7B.


Pemberian obat secara intramuscular adalah pemberian obat/cairan dengan cara dimasukkan langsung ke dalam otot (muskulus). Pemberian obat dengan cara ini dilakukan pada bagian tubuh yang berotot besar, agar tidak ada kemungkinan untuk menusuk saraf, misalnya pada bokong. Cairan yang diinjeksikan adalah dipenhidramin 1amp sebelum klien melakukan kemoteraphy.

ANALISA TINDAKAN


NIM : C 121 11 261

Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Memandikan klien di atas tempat tidur

Nama klien : Tn. T Diagnosa medis : Diabetes Militus Tanggal dilakukan : 8 April 2015


Intoleransi Aktivitas

Tujuan Tindakan :

1. Menghilangkan kotoran yang melekat pada kulit2. Melemaskan otot-otot3. Mencegah infeksi pada kulit4. Menghilangkan bau keringat dan memberi rasa nyaman

Prinsip dan Rasional TindakanPrinsip :

Prinsip bersih dan menjaga privasi klien

Rasional :

Dengan menggunakan tehnik bersih dapat mengurangi bakteri pada tubuh klien dan merasa nyaman dan klien tidak merasa malu sehingga harus menjaga privasi klien.

Analisa tindakan yang dilakukan

Personal hygiene adalah upaya seseorang dalam memilih kebersihan untuk memperoleh kesejahteraan fisik dan psikis. Pasien yang terbaring selama berhari-hari dan tidak dapat melakukannya sendiri, maka disinilah tugas kita sebagai seorang perawat untuk melakukan personal hygiene salah satunya memandikan pasien. Pada saat memandikan perlu diperhatikan yaitu menghindari tindakan yang dapat menimbulkan rasa malu pada pasien, memperhatikan keadaan umum pasien dan kelainan tubuh pasien jika adanya luka. Pada pasien diabetik tersebut terdapat luka di daerah punggung jadi pada saat memandikan harus hati-hati agar lukanya tidak teriritasi.

ANALISA TINDAKAN


NIM : C 121 11 261

Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Pengambilan Darah Vena di vena mediana cubiti

Nama klien : Tn. S Diagnosa medis : Demam dangue Tanggal dilakukan : 9 April 2015


Intoleransi aktivitas

Tujuan Tindakan :

Untuk mendapatkan sampel darah untuk pemeriksaan hematologi rutin. Membantu menegakkan diagnosa


Prinsip :

Tehnik sterilisasi baik pada alat-alat maupun cara kerja

Rasional :

Agar tidak terjadi kontaminasi dan mendapatkan sampel darah yang

layak untuk uji laboratorium.

Analisa tindakan yang dilakukan

Pengambilan darah vena merupakan pengambilan darah yang dilakukan agar dapat menegakkan diagnosa dengan memeriksakan ke laboraturium. Pada saat pengambilan darah vena biasanya pada anterior lengan (sisi dalam lipatan siku). Tindakan yang dilakukan dengan memasang turniket, kemudian jarum dilepaskan dan menusuk bagian vena dan mengambil tabung sehingga darah masuk ke dalam tabung yang telah disiapkan kemudian dibawah ke lab untuk mengetahui hasilnya. Jumlah darah yang diambil sebanyak 2cc dengan menggunakan tabung ungu.

ANALISA TINDAKAN


NIM : C 121 11 261

Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Injeksi Intravena

Nama klien : Tn. A

Diagnosa medis : Dispepsia

Tanggal dilakukan : 10 April 2015


Nyeri

Tujuan Tindakan :

Agar obat diabsrorbsi tubuh dengan cepat melalui pembuluh darah vena

dengan menginjeksikan omeprazol 40 gram/12jam untuk menghambat sekresi

lambung.


Prinsip :

Melakukan tekhnik aseptic dan antiseptic Prinsip 7B (Benar pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu, benar

cara, benar dokumentasi, benar informasi)

Rasional :

Untuk mempertahankan sterilisasi dan obat diberikan tepat pada pasien yang ditujukan


Injeksi intravena merupakan pemberian obat dengan memasukkan cairan ke dalam pembuluh darah vena menggunakan spuit. Saat melakukan injeksi pada pasien melalui infusnya dilakukan dengan hati-hati, adapun obat yang diinjeksikan adalah omeprazol 40gram setiap 12 jam.

ANALISA TINDAKAN


NIM : C 121 11 261

Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Pemasangan infus

Nama klien : Ny. R Umur klien : 30 Tahun Diagnosa medis : Febris e.c. Demam Dengue Tanggal dilakukan : 11 April 2015


Nyeri Hipertermi

Tujuan Tindakan :

1. Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh klien

2. Menyediakan medium untuk pemberian obat intravena


Prinsip :

Prinsip steril

Rasional :

Agar tidak terjadi kontaminasi jarum intravena (infus)


Pemasangan infus merupakan pemberian cairan ke dalam tubuh, melalui jarum, ke dalam pembuluh vena untuk menggantikan kehilangan cairan atau zat-zat makanan dari tubuh. Adapun cairan yang dimasukkan adalah cairan NaCl dengan ukuran abocath 20 di vena radialis. Terpasangnya infus dapat memberikan cairan ketika pasien tidak dapat menelan, tidak sadar, dehidrasi atau syok, sehingga memberikan garam yang dirperlukan untuk mempertahankan keseimbangan elektrolit, atau glukosa yang diperlukan untuk metabolisme dan memberikan medikasi.

ANALISA TINDAKAN


NIM : C 121 11 261

Tindakan keperawatan yang dilakukan : Bed Making

Nama klien : Tn. N Umur : 55 Tahun Diagnosa medis : Hematokezia Tanggal dilakukan : 13 April 2015


Kekurangan volume cairan

Tujuan Tindakan :

1. Untuk memberikan lingkungan yang bersih dan nyaman2. Untuk mencegah iritasi kulit dengan menciptakan alas tempat tidur yang bebas

dari kotoran3. Untuk meningkatkan gambaran diri dan harga diri klien dengan menciptakan

tempat tidur yang bersih, rapid an nyaman4. Untuk mengontrol penyebaran mikroorganisme.


Prinsip :

Menggunakan prinsip asepsis dengan menjaga sprei lama agar jauh dari badan Tidak mengibaskan sprei lama Tidak meletakkan sprei lama di lantai

Rasional :

Agar sprei lama tidak menempel pada seragam Agar tidak menyebarkan mikroorganisme lewat udara Untuk mencegah penyebaran infeksi


Bed making merupakan mengganti sprei kotor dengan sprei yang bersih pada tempat tidur klien dengan klien di atas tempat tidur atau pada tempat tidur yang kosong. Menjadikan tempat tidur bersih dan nyaman adalah tanggung jawab kita sebagai seorang perawat. Kita harus memantau sprei agar tetap bersih dan nyaman bagi klien.

ANALISA TINDAKAN


NIM : C 121 11 261

Tindakan keperawatan yang dilakukan : Discharge Planning

Nama klien : Tn. R Diagnosa medis : Lifoma Maligna Tanggal dilakukan : 14 April 2015


Kecemasan Nyeri

Tujuan Tindakan :

Membantu klien dan keluarga untuk mencapai kesehatan yang optimal.


Prinsip :

Penemuan kasus Pengkajian

Kordinasi Implementasi

Rasional :

Untuk mengidentifikasi faktor resiko yang dapat diatasi oleh klien selama perawatan di rumah

Agar dapat membantu untuk menentukan tingkat ketergantungan dari klien Untuk menyusun rencana kepulangan dengan kordinasi tim kesehatan ataupun

dengan keluarga klien Agar pelaksanaan dan evaluasi dari perencanaan pemulangan yang dikerjakan

sesuai


Discharge Planning (Perencanaan Pulang) merupakan komponen sistem perawatan berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan klien secara berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut pada klien dan membantu keluarga klien menemukan jalan pemecahan masalahnya. Rencana pulang pada klien dimulai pada saat klien masuk rumah sakit dan secara periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan. Klien diberikan edukasi tentang penanganan, obat-obatan, aktivitas yang boleh dilakukan dirumah, dan mengontrol setiap minggu di poli mata.

ANALISA TINDAKAN


NIM : C 121 11 261

Tindakan keperawatan yang dilakukan : Perawatan Kuku Jari

Nama klien : Ny. A Umur klien : 52 Tahun Diagnosa medis : Ileus Paralitik Tanggal dilakukan : 15 April 2015


Nyeri

Tujuan Tindakan :

1. Menjaga kebersihan kuku jari klien2. Mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat garukan kuku


Prinsip :

Menggunakan komunikasi terapeutik Menghormati budaya, kepercayaan atau kebiasaan klien

Rasional :

Agar klien dapat mengerti tindakan yang akan dilakukan, dan memberi penjelasan tentang merawat kuku jari

Agar hubungan interaksi kita dengan klien dapat terjaga dank lien mempercayai kita setiap akan melakukan prosedur atau tindakan.


Perawatan kuku merupakan tindakan keperawatan pada pasien yang tidak merawat kukunya dengan baik. Dalam merawat kuku klien dapat berbaring atau duduk tergantung dari kenyamanannya. Merawata kuku merupakan aspek penting dalam mempertahankan perawatan diri, melalui kuku kuman dapat masuk ked alam tubuh. , untuk itu kuku harus tetap dalam keadaan sehat dan bersih.

ANALISA TINDAKAN


NIM : C 121 11 261

Tindakan keperawatan yang dilakukan : Memindahkan klien di atas tempat tidur

Nama klien : Tn. Z Umur klien : 40 Tahun Diagnosa medis : Chronic Kidney Disease Stase Tanggal dilakukan : 16 April 2015


Intoleransi Aktivitas Cemas

Tujuan Tindakan :

1. Mendapat perawatan atau tindakan medis lainnya (pasien pasca operasi)2. Memberikan kenyamanan pada klien.


Prinsip :

Periksa alat tempat tidur agar bersih dan kering Jangan meletakkan satu bagian tubuh diatas bagian tubuh yang lain

Rasional :

Karena jika alas tidur yang lembab akan meningkatkan resiko terjadinya ulkus

dekubitus

Agar potur tubuh dan posisi klien nyaman


Memindahkan klien yang mengalami ketidakmapuan dan keterbatasan

untuk berpindah dari satu brankard ke tempat tidur yang dilakukan oleh 2

orang perawat dan dibantu 1 orang dari keluarga pasien.

ANALISA TINDAKAN


NIM : C 121 11 261

Tindakan keperawatan yang dilakukan : Pemasangan Nasogatrik (NGT)

Nama klien : Tn. T Umur klien : 42 Tahun Diagnosa medis : Hepatoma Tanggal dilakukan : 17 April 2015


Nyeri

Tujuan Tindakan :

1. Memberikan suplemen cairan/makanan ke lambung untuk pasien yang tidak dapat menelan

2. Dekompresia: mengeluarkan secret dan gas-gas dari saluran pencernaan untuk mencegah terjadinya distensi


Prinsip :

Posisi kepala saat selang dimasukkan ke faring adalah fleksi Pastikan selang berada di lambung

Rasional :

Agar selang NGT mudah masuk dan klien tetap rileks, bernafas normal sambil menelan

Agar suplemen cairan atau makanan dapat masuk ke lambung melalui selang NGT


NGT merupakan alat yang digunakan untuk memasukkan nutrisi cairan dengan selang plastic yang dipasang melalui hidung sampai lambung. Ukurannya adalah 16-18fr. Pada saat memasukkan selang klien diminta untuk relaks dan bernafas normal sambil menelan. Kemudian menyambungkan spuit dengan ujung NGT menempatkan stetoskop pada kuadran kiri abdomen klien, masukkan 10-20 ml udara dengat cepat sambil diauskultasi.

ANALISA TINDAKAN


NIM : C 121 11 261

Tindakan keperawatan yang dilakukan : Penyedapan EKG

Nama klien : Tn. A Umur klien : 44 Tahun Diagnosa medis : Selulitis Tanggal dilakukan : 19 April 2015


Gangguan Pola Nafas Nyeri

Tujuan Tindakan :

Untuk mengetahui gambaran kelistrikan jantung


Prinsip :

Tubuh pasien tidak boleh menyentuh besi tempat tidur, aksesoris pasien dibuka seperti jam, gelang dan yang berhubungan dengan logam

Membersihkan daerah dada pergelangan tangan dan tungkai menggunakan kapas alkohol

Rasional :

Agar hasil rekaman listrik jantung maksimal/baik Agar kulit dengan besi lebih mudah menempel dan mendapatkan hasil

maksimal. Selain itu, kapas alkohol lebih baik digunakan daripada jelly karena ketika menggunakan jelly besi EKG cepat berkarat.


Elektrokardiagram (EKG) merupakan perekaman lisrtrik jantung. Dalam pemasangan EKG harus benar-benar teliti karena kadang gambaran EKG yang terbaca tidak sesuai dengan kondisi klien sehingga diagnose tidak sesuai. Oleh karena itu, sebelum melakukan perekaman pastikan semua alat yang dipasang daerah dada, pergelangan tangan, dan tungkai tepat.

ANALISA TINDAKAN


NIM : C 121 11 261

Tindakan keperawatan yang dilakukan : Injeksi Intradermal (skin tes)

Nama klien : Tn. T Umur klien : 42 Tahun Diagnosa medis : Hepatoma Tanggal dilakukan : 20 April 2015


Nyeri

Tujuan Tindakan :

Memasukkan obat dengan suntikan ke bawah dermis kedalam lapisan dermal yang terletak dibawah lapisan epidermis (tes alergi)



Prinsip :

Mempertahankan sterilisasi alat terutama jarum suntik Prinsip 7B (Benar pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu, benar cara,

benar dokumentasi, benar informasi) Dosis yang diberikan dalam jumlah sedikit yaitu 0,1ml

Rasional :

Agar tidak terjadi infeksi atau kontaminasi terutama pada jarum suntik Agar pemberian obat tepat pada pasien dengan menggunakan prinsip 7B Agar klien tidak merasa kesakitan karena semakin banyak dosisnya maka

semakin tinggi alergi yang ditimbulkan jika obatnya tidak cocok untuk klien


Skin tes dengan menginjeksikan cefatoxime untuk mencocokkan dosis obat yang diberikan dengan menginjeksikan 0,1 ml. Kemudian hasilnya ditunggu 15-20 menit dan melihat reaksi kulit. Hasil skin test Tuan T dapat dilanjutkan renacana pengobatannya karena tidak terjadi alergi, tidak gatal, dan tidak merah.

ANALISA TINDAKAN


NIM : C 121 11 261

Tindakan keperawatan yang dilakukan : Pembrian Oksigen melalui Nasal Kanul

Nama klien : Tn. D Umur klien : 84 Tahun Diagnosa medis : Dypsnea Tanggal dilakukan : 21 April 2015


Pola nafas tidak efektif

Tujuan Tindakan :

1. Mencegah atau mengatasi hipoksia

2. Memberikan oksigen dengan konsentrasi rendah (24-25%) dan kecepatan

aliran 2-6 liter/menit.


Prinsip :

Nasal kanul untuk mengalirkan O2 dengan aliran ringan/rendah

Rasional :

Karena nasal kanul tidak bisa mengalirkan O2 dengan konsentrasi >40% dan

biasanya 2-3 liter/menit.


Pemberian Oksigen merupakan suatu terminology untuk penggunaan oksigen

sebagai bahan farmakologis utama yang diberikan pada klien berkaitan dengan

penyakitnya. Pada saat pemberian O2 melalui nasal kanul dengan pernapasan hidung

pastikan selang tidak tertekuk dan ada gelembung pada humidifier setelah

memberikan aliran oksigen. Konsentrasi disesuaikan dengan kenyamanan klien, pada

Tn.D diberikan 2 liter/menit.

ANALISA TINDAKAN


NIM : C 121 11 261

Tindakan keperawatan yang dilakukan : Transfusi Darah

Nama klien : Tn. A Umur klien : 44 Tahun Diagnosa medis : Selulitis Tanggal dilakukan : 22 April 2015


Nyeri

Tujuan Tindakan :

1. Meningkatkan volume darah sirkulasi setelah pembedahan


Prinsip :

Perhatikan kondisi darah yang akan ditransfusi, tidak menggumpal dan berubah warna

Prinsip 7B (Benar pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu, benar cara, benar dokumentasi, benar informasi)

Rasional :

Agar pada saat ditransfusi darah yang dialirkan ke tubuh klien tidak tersumbat Agar pemberian transfusi tepat pada pasien dengan menggunakan prinsip 7B


Transfusi darah merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien

yang membutuhkan darah dengan memasukkan darah melalui vena dengan

menggunakan set transfusi. Tn. A menderita selulitis dan selesai melakukan

pembedahan pada tangan bagian kiri sehingga Tn.A dianjurkan untuk transfusi darah

agar sirkulasi volume darahnya meningkat. Darah yang ditransfusikan adalah darah

AB+ sebanyak 1 kantong darah yang isinya 250ml.

ANALISA TINDAKAN


NIM : C 121 11 261

Tindakan keperawatan yang dilakukan : Oral Hygiene

Nama klien : Tn. J Umur klien : 63 Tahun Diagnosa medis : Sirosis Hepatis Tanggal dilakukan : 23 April 2015


Kelebihan volume cairan Gangguan perfusi jaringan

Tujuan Tindakan :

1. Mencegah timbulnya penyakit infeksi, baik lokal maupun penularan melalui mulut

2. Memberikan perasaan segar pada klien


Prinsip :

Klien yang tidak dapat menggunakan sikat gigi Klien yang sakit parah

Rasional :

Agar klien mampu menggunakan sikat gigi meskipun dibantu oleh keluarganya

Agar kebersihan mulut klien tetap terjaga meskipun dalam kondisi yang tidak sadar atau setengah sadar


Oral Hygiene (kebersihan mulut) adalah melaksanakan kebersihan rongga mulut, lidah dari semua kotoran / sisa makanan dengan menggunakan kain kasa atau kapas yang dibasahi dengan air bersih. Secara sederhana Oral hygiene dapat menggunakan air bersih, hangat dan matang. Pada saat melakukan oral hygiene keluarga klien diberikan edukasi agar kedepannya mampu melakukan dengan mandiri.

ANALISA TINDAKAN


NIM : C 121 11 261

Tindakan keperawatan yang dilakukan : Pemberian Obat Oral

Nama klien : Tn. R Umur klien : 26 Tahun Diagnosa medis : Discamiite Intravasculer Coagulation Tanggal dilakukan : 24 April 2015


Nyeri

Tujuan Tindakan :

Pemberian metoclopramid tablet 10mg sebagai obat anti mual yang diberikan

pada pasien yang mengalami migraine, setelah menjalani operasi dan

kemoterapy


Prinsip :

Prinsip 7B (Benar pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu, benar cara,

benar dokumentasi, benar informasi)

Rasional :

Agar pemberian obat tepat pada pasien dengan menggunakan prinsip 7B


Metoclopramide biasanya digunakan untuk pasien yang mengalami gangguan

pada lambung seperti mual dan mutntah. Pada kasus Tn. R setiap selesai makan maka

makanan dimuntahkan dan kadang mual dan selalu merasakan lapar. Oleh karena itu.

Diresepkan metoclopramid tablet oral 10mg dengan dosis 3x1 hari (tiap 8 jam)

ANALISA TINDAKAN


NIM : C 121 11 261

Tindakan keperawatan yang dilakukan : Pemasangan Nebulizer

Nama klien : Tn. B Umur klien : 84 Tahun Diagnosa medis : Dypsnea Tanggal dilakukan : 25 April 2015


Pola nafas tidak efektif

Tujuan Tindakan :

1. Untuk mengurangi sesak

2. Untuk mengencerkan dahak


Prinsip :

Penatalaksanaan pemasangan nebulizer harus teliti dan tangggap terhadap

reaksi klien

Pengobatan melalui nebulizer lebih efektif dari obat minum

Rasional :

Agar klien merasa nyaman

Karena langsung di hirup ke paru-paru


Nebulizer dengan penguapan merupakan suatu cara pemberian obat melalui

inhalasi/pernafasan. Cara kerjanya dengan melarutkan obat dalam bentuk cairan yang

diisikan ke nebulizer. Nebulizer mengubah partikel menjadi uap yang di hirup

sehingga langsung menuju paru-paru dan juga mampu menghancurkan dahak. Terapi

penguapan 5-10 menit 3-4 kali sehari.

analisa tindakan

Documents