patologi pd anak

Patologi pada Anak

1

Pendahuluan

• Anak bukan miniatur dewasa• Penyakit pada anak bukan hanya varian pada

penyakit pd pasien dewasa.

Sebab kematian berdasar

kelompok umur

Sebab Insidensi

< 1 th 727,4

Malformasi, deformasi kongenita & anomali kromosom

Kelainan krn im-prematur & BLR

Sudden infant death syndrome (SIDS)

BBL dg ibu dg komplikasi kehamilan

BBL dg komplikasi plasenta, umbilicus & selaput amnion

BBL dg respiratory distress

Accidents ( kelalaian)

BBL dg sepsis bakterial

Hipoksia intrauteri & asfiksia persalinan

Penyekit sistem sirkulasi

1-4 th 32,6

Accidents & akibat efek samping

Malformasi, deformasi kongenita & anomali kromosom

Neoplasma maligna

Pembunuhan & akibat tindakan

Penyakit jantung

Influenza & pnemonia

5-14 th 18,5

Accidents & akibat efek samping

Neoplasma maligna

Pembunuhan & akibat tindakan

Malformasi, deformasi kongenita & anomali kromosom

Bunuh diri

Penyakit jantung

Anomali Kongenital• Defek morfologik yang dibawa sejak lahir• Beberapa anomali belum tampak secara klinis

setelah bertahun kemudian, misalnya defek pada jantung dan anomali ginjal

• 3% neonatus mengalami anomali utama, berhubungan dengan kosmetik dan fungsi

• Mungkin sejak awal 20% ovum yang dibuahi sudah mengalami kelainan blighted ovum

• abortus…..stillbirth……cacat lahir…

4

Penyebab anomali

Penyebab Frekuensi %

Genetik

Aberasi kromosom 10-15

Perubahan gen diwariskan 2-10

Lingkungan

Infeksi ibu/plasenta 2-3

Rubella, Toxoplasmosis, Syphilis, CMV, HIV

Penyakit ibu 6-8%

Diabetes, Phenilketonuria, endokrinopati

Obat & bahan kimia 1

Alkohol, antagonis as. folat, androgen, fenitoin, thalidomid, warfarin

Radiasi 1

Multifaktorial (multipel gen, lingkungan) 20-25

Tidak diketahui 40-60

Teratologi & Teratogen

• Teratologi adalah bidang ilmu yang mempelajari anomali pertumbuhan dan perkembangan

• Teratogen adalah agen-agen kimiawi, fisik, dan biologik yang menyebabkan terjadinay anomali pertumbuhan dan perkembangan

• Teratogen terhadap hewan, dianggap berbahaya juga untuk manusia

6

Penelitian/pengumpulan data teratogen untuk manusia

dengan cara:

• Survei populasi• Studi prospektif dan retrospektif

malformasi tunggal• Investigasi laporan tentang efek

samping obat atau bahan kimia lainnya

7

Dasar-dasar umum teratologi

1. Kerentanan (suseptibilitas) terhadap teratogen bervariasi

2. Kerentanan terhadap teratogen bersifat spesifik untuk setiap tingkat pertumbuhan

3. Mekanisma teratogenesis spesifik untuk setiap teratogen

4. Teratogenesis tergantung pada dosis5. Teratogen menyebabkan kematian, retardasi

pertumbuhan, malformasi, dan gangguan fungsi

8

Dasar-dasar umum teratologi:

1. Kerentanan (susceptibility) terhadap teratogen bervariasi

• Asumsinya determinan pokok variabilitasnya adalah genotipe fetus dan ibu

• Eksperimental: tikus inbred rentan terhadap beberapa teratogen dan yang lain tidak

• Fetal alcohol syndrome anak dari ibu alkoholik rentan sedang yang lain tidak (resisten)

9

Dasar-dasar umum teratologi:

2. Kerentanan terhadap teratogen bersifat spesifik untuk setiap

tingkat pertumbuhan

• Sebagian besar agen teratogenik hanya berpengaruh terhadap stadium perkem-bangan kritikal tertentu (lihat gambar)

• infeksi rubella maternal hanya berpengaruh pada fetus saat kehamilan 3 bulan pertama

10

Dasar-dasar umum teratologi:

3. Mekanisme teratogenesis spesifik untuk setiap teratogen

Obat-obat teratogenik • Menghambat aktivitas enzim penting dan reseptor• Mengganggu pembentukan spindel mitosis• Memblok produksi energi menghambat langkah

metabolisme kritikal untuk morfogenesis normal• Banyak obat dan virus berpengaruh terhadap

organ / jaringan spesifik (neurotropisme, kardiotropisme)

11

Dasar-dasar umum teratologi:

4. Teratogenesis tergantung pada dosis

• Teoritis berarti bahwa setiap teratogen harus punya dosis aman

• Menurut pengalaman setiap perempuan hamil harus dihindarkan dari semua teratogen, karena banyaknya determinan teratogenesis dosis aman absolut tidak ada

12

Dasar-dasar umum teratologi:

5. Teratogen menyebabkan kematian, retardasi pertumbuhan, malformasi, dan gangguan

fungsi

• Outcome nya tergantung pada interaksi antara pengaruh teratogenik, organ maternal, dan unit feto-placental

13

Eror Morfogenesis – 1• Perkembangan intra-uteri dan post-natal tergantung

pada urutan aktivasi dan represi gena yang diturunkan dari orang tua

• Telur yang dibuahi mempunyai semua gena orang tua, tetapi hampir semuanya tidak aktif baru aktif (secara spesifik) pada saat zigot mulai membelah

• Gena yang teraktivasi secara abnormal atau berstruktur abnormal pada masa zigot dan embrio awal kematian

• Pengaruh lingkungan (toxic exposure) pada stadium pre-implantasi memberikan efek “all or nothing” konseptus mati atau selamat terus berkembang

14

Eror Morfogenesis – 2

• Jejas pre-implantasi Konseptus mati sering tidak diketahui dikira menstruasi biasa

• Kalau blastomer memisah (separasi) bayi kembar• Jejas pada hari 8-10 fertilisasi separasi blastomer

inkomplet incomplete conjoined twins: craniopagus, thoracopagus, ischiopagus

• Kembar siam asimetrik satu bayi komplet dengan kembaran rudimenter atau hipoplastik (fetus in fetu)

15

Eror Morfogenesis – 3

• Jejas pada masa implantasi sampai organo-genesis awal menyebabkan abnormalitas perkembangan komplek pada beberapa sistem organ

• Abnormalitas tumbuh kembang mungkin karena kesalahan aktivitas gena atau efek dari toksin eksogen

• Pembentukan sistem organ primordial paling rentan terhadap teratogenesis.

16

Saat kritis perkembangan berbagai sistem organ

17

Eror Morfogenesis – 4

Gangguan atau disorganisasi morfogenesis berakibat berat (mayor) atau ringan (minor) pada berbagai tingkatan:

1. Sel dan jaringan2. Organ dan sistem organ3. Regio anatomik

18

Term yang dipakai untuk berbagai error (kesalahan) dalam morfogenesis

I. MalformationsII. DisruptionsIII. DeformationsIV. SequencesV. Syndromes

19

Kesalahan morfogenesis:

I. Malformation - 1

• Malformasi berhubungan dengan defek morfologik atau abnormalitas organ, atau regio anatomik, akibat morfogenesis yang terganggu

• Malformasi menunjukkan kesalahan morfogenesis primer, dalam arti telah ada proses pertumbuhan / perkembangan abnormal intrinsik

20

Kesalahan morfogenesis:

I. Malformation - 2

• Etiologi lebih multifaktorial dari pada defek kromosom atau gena tunggal

• Kisaran berat ringannya: insidental – letal, bisa organ tunggal atau multipel

21

Polidaktili & sindaktili

22

Konsekwensi fungsional ringan

Cleft lip (dengan atau tanpa cleft palate)

23

Berhubungan erat dengan ketahanan hidup bila tampil tunggal. Akan lebih berat bila ada kelainan lain yang mendasari misalnya trisomi, yang biasanya meninggal karena defek jantung berat

Cleft Lip and Palate in an Infant

24

Stillbirth

25

Malformasi berat dan letal, dengan struktur wajah menyatu di tengah. Biasanya hampir semua kasus berhubungan dengan kelainan internal, misalnya kesalahan perkembangan otak, defek jantung.

Kesalahan morfogenesis:

II. Disruption• Akibat dari destruksi

sekunder pada organ atau sebagian dari badan, yang tadinya tumbuh normal gangguan morfogenesis ekstrinsik

• Amniotic band: contoh klasik disruption lembaran amnion dari atas ke bawah melingkari dan menekan kaki

26

Kesalahan morfogenesis:

III. Deformation – 1

• Juga suatu gangguan morfogenesis ekstrinsik

• Mengenai 2% neonatus dalam berbagai derajat / tingkatan

• Patogenesis: penekanan lokal atau menyeluruh pada fetus yang sedang tumbuh oleh kekuatan biomekanikal abnormal abnormalitas struktural

27

Kesalahan morfogenesis:

III. Deformation – 2 • Faktor yang mendasari: tekanan uterus, misalnya

pada kehamilan 35-38 minggu pertumbuhan bayi cepat – relatif lebih cepat dari pada uterus

• Faktor lain (maternal): uterus kecil, uterus bikornis, leiomioma.

• Fetal: oligohidramnion, kembar banyak, presentasi abnormal

• Contoh: clubfeet, sering sebagai komponen Potter sequence

28

Kesalahan morfogenesis

IV. Sequence

• Pola anomali kaskade• Kira-kira separo kasus anomali kongenital muncul

tunggal, sisanya multipel• Dalam beberapa keadaan , konstelasi anomali dapat

dijelaskan dengan aberasi lokal tunggal dalam organogenesis (malformation, disruption, atau deformation)

• Contoh yang bagus: Potter squence/complex oigohidramnion

29

Patogenesis Sekuen Oligohidramnion

30

Potter Sequence / Complex – 1

31

A

Potter Sequence / Complex – 2

32

Oligohidramnion

33

Wajah mendatar, kaki kanan membengkok (talipes equino-varus

Kesalahan morfogenesis

V. Syndrome

• Konstelasi anomali kongenital yang diyakini berhubungan dengan proses patologik

• Biasanya disebabkan oleh agen etiologik tunggal misalnya infeksi virus atau abnormalitas kromosom spesifik, yang secara simultan menyerang beberapa jaringan

34

Malformasi Kongenital

Bentuk-bentuk malformasi dapat sebagai: (INTRINSIK)

AgenesisAplasiaHipoplasiaAnomali dysraphicKegagalan involusiKegagalan pemisahanAtresiaDisplasiaEktopia atau heterotopiaDistopia

35

Agenesis • Tidak terbentuk primordium organ (anlage)• Manifes sebagai:

- tidak didapatkan organ, mis. agenesis ginjal- tidak ada sebagian organ, misalnya korpus kalosum dalam otak- tidak adanya jaringan atau sel dalam organ, misalnya tidak adanya sel benih dalam testis (infertilitas kongenital: Sertoli cell only syndrome)

36

Aplasia

• Tidak terbentuknya organ karena anlage tidak tumbuh sama sekali atau tumbuh rudimenter

• Misalnya aplasia paru artinya keadaan bronkus utama berakhir buntu di dalam jaringan ikat dengan saluran/duktus rudimenter tidak ada jaringan parenkim paru

37

Hipoplasia

• Ukuran organ lebih kecil dari pada normal karena pertumbuhan yang tidak lengkap (penuh)

• Contoh : - mikroftalmia (microphthalmia) - micrognathia - microcephaly

38

39

•Defek akibat kegagalan 2 bagian yang berseberangan (pasangan) untuk menyatu•Kegagalan fusi neural tube (canalis spinalis) dan tulang pendukungnya, jaringan lunak, atau kulit beberapa defek yang bervariasi dari anomali ringan misalnya spina bifida occulta, sampai anomali berat misalnya anencephaly.

Anomali Dysraphic

Kegagalan involusi

• Menggambarkan persistensi struktur embrionik atau fetal pada tingkatan pertumbuhan tertentu yang seharusnya sudah hilang

• Contoh: duktus tiroglosus persisten

40

Kegagalan pemisahan

• Terjadi karena pembelahan tak lengkap jaringan embrionik, ketika proses ini tergantung pada apoptosis

• Contoh: sindaktili

41

Atresia

• Defek yang terjadi karena pembentukan lumen tidak lengkap

• Organ berlumen berasal dari lonjoran kumpulan sel apoptosis bagian tengah lumen

• Contoh atresia esofagus, atresia ani

42

Displasia

• Proses abnormal pembentukan jaringan dari sel abnormal histogenesis

• Contoh: tuberous sclerosis: yaitu suatu pertumbuhan abnormal otak berupa benjolan berisi sel-sel otak normal dengan susunan yang tak seharusnya

43

Ektopia atau Heterotopia

• Anomali berupa pertumbuhan organ di luar tempat yang seharusnya

• Contoh: pankreas ektopik, jantung ektopik, tiroid ektopik

44

Distopia

• Menetapnya organ pada tempat saat awal pertumbuahan

• Contoh: - ginjal distopik- testis: undescensus testiculorum

(cryptorchydismus)

45

Clinically Important Malformations Occur in Many Organs and

Have Diverse Effects

1.Anensefali dan defek canalis spinalis lain

2.Malformasi karena thalidomide

3.Sindroma hidantoin fetal4.Sindroma alkohol fetal5.Komplek Torch

46

Malformasi Kongenital

EKSTRINSIK:Obat-obatan/bahan kimia:• Malformasi karena thalidomide• Sindroma hidantoin fetal• Sindroma alkohol fetalInfeksi:• TORCH• Syphilis

47

48

Akibat anomali disrafi kegagalan fusi neural tube (canalis spinalis) dan tulang pendukungnya, jaringan lunak, atau kulit beberapa defek yang bervariasi dari anomali ringan misalnya spina bifida occulta, sampai anomali berat misalnya anencephaly.

Anencephaly

Thalidomide Deformity of the Arms

49

Deformitas berupa pemendekantungkai dari satu sampai keempat tungkai.

Thalidomide teratogenik pada kehamilan 28-50 hari dan diketahui pertama kali th 1960an di Jerman dan Inggris.

Khas: tangan memendek menyerupai bentuk lengan lumba-2 atau anjing laut (phocomelia), atau tidak ada sama sekali (amelia)

Sindroma hidantoin fetal

• Ibu epilepsi dengan pengobatan hidantoin waktu hamil sindroma hidantoin pada anaknya

• tanda:- gambaran wajah yang karakteristik- hipoplasia jari dan kuku- defek jantung kongenital

• Pada fetus ada hidrolase epoksid (suatu enzim detoksikasi mikrosomal)

50

Sindroma alkohol fetal

• Ibu alkoholik• Terdiri dari:

- retardasi pertumbuhan- disfungsi CNS- dismorfologi wajah yang karakteristik

51

52

Imaturitas & Prematuritas

• Bayi yang lahir sebelum waktunya mempunyai morbiditas & mortalitas lebih tinggi dari pada bayi aterm risiko imaturitas organ dengan segala konsekwensinya:- RDS- transient hyperbilirubinemia (ikterus sesaat)

• Klasifikasi bayi LBW- Appropriate for gestational age (AGA)- Small for gestational age (SGA)- Large for gestational age (LGA)

53

Prematuritas

• Umur kehamilan kurang dari 37 minggu (pada umumnya berat badan < 2500 g

• Penyebab terbanyak kedua (sesudah anomali kongenital) mortalitas neonatal

• Faktor predisposisi untuk terjadinya prematuritas:1. Preterm premature rupture of placental membrane (ketuban pecah awal)2. Infeksi intrauterin3. Abnormalitas struktur uterus, cervix, dan plasenta4. Kehamilan ganda (multiple gestation)

54

Banyak penyebab persalinan preterm dan prematuritas yang juga menyebabkan fetal

growth restriction (FGR) fetus rentan terhadap komplikasi di bawah ini:

• Hyaline membrane disease (respiratory distress syndrome)

• Necrotizing enterocolitis• Sepsis• Intra-ventricular hemorrhage• Long-term complication, termasuk

developmental delay55

1. Preterm, premature rupture of placental membrane (PPROM)

• 30%-40% dari persalinan preterm / prematur• Rupture of membrane (ROM) = ketuban pecah awal

pemajanan ruang amnion• PPROM sebelum 37 minggu• PROM sesudah 37 minggu• Faktor risiko PPROM: ibu perokok, pernah persalinan preterm,

perdarahan per-vaginam• Prognosis fetal dan maternal tergantung pada umur kehamilan

(trimester II prognosis dubia) dan profilaksis terhadap infeksi

56

2. Infeksi intrauterin

• Penyebab persalinan prematur baik dengan membran utuh atau robek

• 25% dari seluruh kasus kelahiran prematur• Makin muda kehamilan makin tinggi frekwensi

infeksi intra-amniotik• Agen infeksi: Ureaplasma urealyticum,

Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Trichomonas, gonorrhoea, Chlamydia

• Histologik: chorioamnionitis dan funisitis

57

2. Infeksi intrauterin

• Dapat “silent” secara klinis, atau kultur negatif• Biasanya ada peningkatan sitokin (IL-6) atau GCSF

maternal• Sel-sel radang yang datang ke tempat radang akan

memicu persalinan preterm dengan 2 cara: - Pelepasan kolagenase & elastase ROM- Pelepasan prostaglandin induksi kontraksi otot polos

58

TORCH• Suatu komplek gejala dan tanda klinis yang

mirip satu sama lain, akibat infeksi fetal / neonatal oleh berbagai mikroorganisma:

- T – toxoplasma- R – rubella- C – cytomegalovirus- H – herpes simplex virus

59

TORCH• Untuk mengingatkan klinisi bahwa

pemeriksaan salah satu penyakit harus diikuti oleh 3 yang lain (kemiripan)

• O untuk “others”: syphilis, tbc, listeriosis, leptospirosis, varicella-zoster virus, EBV, mungkin perlu ditambah dengan HIV dan B19 (human parvovirus)

60

Torch Complex

61

infeksi in utero toxoplasma, rubella, CMV, atau herpes simplex virus – efek serupa.

Others

SYPHILIS• Rhinitis: saddle nose• Skin: rhagade (cracks & fissures)• Visceral organs: pneumonia alba (pale

hypocrepitant lung)• Teeth: Hutchinson teeth & mulberry molars• Bones: periostitis sabel been (saber shin)

62

Others

SYPHILIS• Eye: interstitial keratitis scars & opaque

blind• Nervous system:

- meningitis: convulsion, mild hydroce- phalus, mental retardation- Meningovascular syphilis: Hutchinson triad deafness, interstitial keratitis, notch incisor teeth

63

3. Abnormalitas uterus, cervix, struktur plasenta

• Fibroid uterus• Cervix inkompeten• Plasenta previa• Solutio placentae

(abruptio placentae)

64

Prematuritas – fetal growth restriction (FGR) - 1

• Prematur BB rendah SGA• Aterm kadang BB<2500 g• FGR = IUGR (intrauterine growth

retardation)• FGR mungkin lebih baik karena

menggambarkan patofisiologinya• USG ukuran janin: lingkar kepala,

lingkar perut, panjang lengan, dll 65

Prematuritas – fetal growth restriction (FGR) - 2

Faktor etiologik:1. Fetal: gangguan kromosom, kelainan kongenital, infeksi kongenital2. Placental: kromosom mosaik3. Maternal:

- pre-eklamsia, hipertensi kronis- narkotik, alkohol, merokok, malnutrisi

66

Etiologi FGR: 1. Fetal

• Faktor yang secara intrinsik mengurangi pemampuan pertumbuhan fetus selain suplai nutrien dari ibu

• Yaitu gangguan kromosom (17% dari sampling, dan 66% di antaranya ada malformasi), dalam bentuk triploidi (7%), trisomi 16 (6%), trisomi 21(1%), trisomi 13 (1%), berbagai delesi dan translokasi (2%)

• Kemungkinan infeksi harus selalu dipikirkan pada FGR

67

Etiologi FGR: 2. Placental

• Insufisiensi uteroplasental (anomali vaskularisasi umbilikal-plasental: artei tunggal, insersi funikulus abnormal, hemangioma plasentaabruptio plasenta, plasenta previa, trombosis & infark, infeksi, gestasi ganda

• Kromosom mosaik (2% dari kehamilan hidup umur 9 -11 minggu)

• Suatu akibat dari mutasi genetik yang menetap yang timbul sesudah formasi zigot

68

Kromosom Mosaik

69

A. General B. Terbatas plasenta C. Terbatas pada fetus

Etiologi FGR: 3. Maternal

Intrinsik • Penyakit vaskular: pre-eklamsia,

hipertensi kronis

Ekstrinsik• Obat / bahan kimia: narkotik, alkohol,

merokok, malnutrisi• Malnutrisi

70

IMATURITAS SISTEM ORGAN

Masalah besar yang dihadapi bayi preterm, selain berat badan (SGA, small for gestational age) juga:- imaturitas fungsional, dan kadang- imaturitas struktural berbagai organ

• Imaturitas organ bersama-sama SGA menghadapi kesulitan paling serius

71

PARU

• Setengah umur fetus pembentukan sistem percabangan perpipaan dari foregut trachea, bronchi, bronchioli

• Bulan ke 7 mulai pembentukan alveoli, mulai dengan stadium glandular dengan epitel kuboid dan banyak jaringan ikat intralobular

• Minggu 26-32 perubahan epitel glandular menjadi pipih epitel alveolar tipe I dan II

• Paru lengkap umur 8 th

72

Schematic Diagram of Lung Maturation

73

PARU

• Sel pelapis alveoli vetal tidak berubah menjadi pneumocyte tipe I dan II sampai kehamilan akhir

• Alveoli fetal berisi cairan amnion keluar saat persalinan diganti udara … karena surfaktan

• Pada bayi imatur tidak mampu mengeluarkan cairan mati jalan napas berisi sel-sel pipih dan lanugo

• Surfaktan menjaga supaya alveoli tetap terbuka• Surfaktan terdiri dari: beberapa fosfolipid, 75%

fosfatidilkholin (lecithin), dan 10% fosfatidil-gliserol (muncul sesudah kehamilan minggu 36)

74

Changes in amniotic fluid composition during pregnancy

75

Surfaktan dilepaskan ke dalam cairan amnion sample amniocenthesis untuk mengukur ratio lecithin sphyngomyelin maturitas paru (2:1)

Fosfatidilgliserol muncul sesudah minggu 35

Retensi cairan amnion pada paru

bayi prematur

76

Pengembangan paru inkomplit, sel epitel skuamous -dari kulit bayi

Respiratory Distress Syndrome

• Nama lain: Hyaline membrane disease• Pada neonatus menggambarkan defisiensi

surfaktan• Mortalitas keseluruhan: 15%• Sepertiga neonatus dengan umur kehamilan < 30

minggu meninggal

77

Patogenesis RDS

78

The Lung in RDS of the Neonate

79

Atelektasis alveoli dan dilatasi duktus alveolaris dilapisi membran hialin kaya fibrin (panah)

Komplikasi RDS

Perdarahan otak intraventrikular• Vena di daerah periventrikular berdinding tipis

mudah robekPaten Ductus Arteriosus • left to right shunt gagal jantung kongestif

perlu koreksi duktus Enterokolitis Necrotikans• Ischemia mukosa intestinal nekrosis kolonisasi

bakteri Clostridium difficile• Lesi: enterokolitis pseudomembranosa, sampai

gangren dan perforasi

80

Komplikasi RDS

Displasia bronkhopulmonar• Umumnya pada bayi <1500g dengan respirator

toksisitas oksigen hipoksia, asidosis, keter-gantungan oksigen, gagal jantung kanan

• Mikroskopik: hiperplasi epitel bronkus, metaplasi di bronki dan bronkioli, atelektasis, edema interstitial, dan penebalan membrana basalis alveoli

81

Intraventricular Hemorrhage in the premature infat with RDS

82

Ginjal

• Pada bayi prematur dini pembentukan glomeruli belum lengkap glomeruli primitif zona subkapsular organoid (dengan epitel kuboid)

• Glomeruli yang lebih dalam terbentuk lebih sempurna dapat/mampu menyokong fungsi ginjal survival

83

Enterokolitis Necrotikans

84

Seluruh usus halus menggembung dengan bagian dinding yang menipis yang dapat mengalami perforasi (panah)

Enterokolitis Necrotikans

85

•Daerah kongestif tampak sebagai infark hemoragik dan nekrosis transmural•Tanda panah menunjukkan pneumatosis intestinalis (gelembung gas submukosa)

HATI

• Pada bayi prematur ukurannya relatif besar• Fungsi liver kurang dibanding ukuran atau

maturitasnya• Banyak fungsi hati yang tak dapat dipenuhi (tidak

adekuat)• Hampir setiap bayi baru lahir terutama BBLR

mengalami perioda sesaat ikterus fisiologik pada minggu pertama kehamilan terjadi karena penghancuran eritrosit fetal dan fungsi ekskretorik empedu sel hati tidak adekuat

86

OTAK

• Belum berkembang penuh pada bayi prematur dini• Permukaan masih halus, tidak seperti pada dewasa• Substansi otak lunak, gelatinous, mudah hancur • Mielinisasi serabut syaraf masih belum lengkap• Pusat otak yang vital sudah cukup berkembang

bahkan pada bayi immatur cukup dapat memelihara fungsi CNS

87

OTAK

• Homeostasis belum sempurna kesulitan memelihara:- batas temperatur normal yang konstan- pengendalian vasomotor jelek- respirasi tak teratur- kelumpuhan (kelemahan) otot- sedikit keringat

88

Apgar Score

• Penetapan maturitas neonatal secara klinis dapat ditentukan pada menit 1 dan 5 pos-partum

• Parameter yang dipakai diperkenalkan oleh Virginia Apgar Apgar score

• Makin tinggi angka penilaian (score) makin baik kondisi klinisnya

• Apgar 1 menit index asfiksia perlu bantuan ventilasi atau tidak

• Apgar 5 menit kerusakan neurologik persisten- BB<200g, AS:9 MR<5%- AS:3 MR 80%

89

APGAR Score

90

Tumor & Lesi seperti tumor pada Anak

• Hanya 2% keganasan anak• Leukemia: penyebab kematian terbanyak pada umur

4-14 tahun• Neoplasia: 9% dari semua kematian di cohort ini• Perbedaan/pemisahan antara tumor asli dan lesi

laksana tumor: heterotopia and hamartoma• Malignansi pada anak di bawah 15 tahun: 1.3 per

10,000 per tahun

91

Keganasan tersering pada bayi dan anak

0 – 4 years 5 – 9 years 10 – 14 years

Leukemia Leukemia

Retinoblastoma Retinoblastoma

Neuroblastoma Neuroblastoma

Wilms tumor

Hepatoblastoma Hepatocarcinoma Hepatocarcinoma

Soft tissue sarcoma (especially rhabdo-myosarcoma)

Soft tissue sarcoma

Teratomas

CNS tumors CNS tumors

Ewing sarcoma

Lymphoma Osteogenic sarcoma

Thyroid carcinoma

Hodgkin disease 92

Neoplasma terbanyak pada anak<10 th

1. Leukemia (principally ALL)2. Neuroblastoma3. Wilms tumor4. Hepatoblastoma5. Retinoblastoma6. Rhabdomyosarcoma7. Teratoma8. Ewing sarcoma9. Juvenile astrocytoma10. Medulloblastoma11. Ependymoma 93

Pemisahan antara tumor asli dari lesi laksana tumor

Hamartoma • Pertumbuhan berlebihan jaringan/sel fokal, berasal dari

tempat yang sama• Elemennya matur dan identik, tetapi tidak membentuk

kambali arsitektur normal jaringan sekitarnya• Hamartoma dapat dianggap sebagai penghubung antara

malformasi dan neoplasma sehingga garis antara hamartoma dan neoplasma jinak sering kabur multi interpretasi

• Contoh: hemangioma, lymphangioma, rhabdomyoma jantung, adenoma hati, kista ginjal, paru, atau pankreas

94

Pemisahan antara tumor asli dari lesi laksana tumor

Heterotopia (choristoma)

• Istilah untuk adanya (mikroskopik) sel/jaringan normal di tempat / lokasi abnormal

• Heterotopia biasanya tidak /sedikit mempunyai signifikansi klinis, tetapi sering membingungkan

• Jarang sekali ditemukan di lokasi asal neoplasma asli• Conrtoh: sisa jaringan pankreas di dinding gaster atau

usus, jaringan adrenal di ginjal, paru, ovarium

95

Hemangioma

• Tumor paling banyak pada bayi & anak• Dapat kavernosa dan kapilar hemangioma • Hemangioma kapilare selular dari pada dewasa

sering menguatirkan karena dikira ganas• Terutama lokasi di kulit (wajah & kepala)• Dapat melebar bersama pertumbuhan anak,

kebanyakan malah regresi spontan• Dapat merupakan bagian dari suatu kelainan:

penyakit von Hippel-Lindau

96

Hemangioma

97

Hemagioma kapilare kongenital, pada saat lahir

Kasus yang sama umur 2 tahun, regresi spontan

Capillary Hemangioma

98

Lymphatic Tumors

• Sebagai kelainan hamartomatous atau neoplastik

• Sebagian lagi sebagai lymphangiectasis • Lymphagioma:

- biasanya cavernous- dapat di kulit, yang lebih penting di daerah yang lebih dalam: leher, axilla, mediastinum, jaringan retroperi- toneal, dll

• Makros: pembengkakan difus problem

99

Teratoma

Jenis Teratoma mature(75%)• Benign, well differentiated cystic lesionTeratoma immature• Lesions of indeterminate potentialTeratoma malignant (12%)• Admixed with other germ cell tumor

endodermal sinus tumorTwo peaks in incidence• The first: approximately 2 years of age• The second: late adolescent / early adulthood

100

Sacrococcygeal teratoma

101

•Teratoma terbanyak pada anak (40%)•Freq: 1 dalam 20-40,000 kelahiran hidup•Perempuan : laki 4:1•75% - teratoma matur terutama pada anak yang lebih kecil •12%, teratoma malignan, lethal•Lokasi lain: testis, ovarium, mediastinum, retroperitoneum, kepala, leher

Tumor Ganas

Kanker anak/bayi berbeda dengan kanker yang sama pada yang lebih tua / dewasa dalam hal:

• Insidene dan tipe tumor• Relatif lebih sering ada hubungan antara pertumbuhan

abnormal (teratogenesis) dan induksi tumor (onkogenesis)• Prevalensi dari etiologi yang mendasari: familial atau

aberasi genetik• Tendensi adanya malignitas fetal and neonatal untuk

regresi spontan atau mengalami sitodiferensiasi• Tumor anak / bayi meningkat survivalnya atau bisa

disembuhkan102

Neuroblastic Tumors

• Tumors ganglia simpatik dan medula adrenal (sisa sel neural primordial)

• Terbanyak kedua sesudah tumor otak• 7-10% dair semua tumor anak• 50% dari semua keganasan anak• Umur median 22 months• Amerika putih > Amerika hitam• Umur dan stadium prognosis• Infant kecenderungan prognosis

lebih baik dari pada umur lebih tua103

Neuroblastoma

• Pada anak: 40% di medula adrenal• Sisanya di sepanjang rantai simpatik regio

paravertebral abdomen (25%) and mediastinum posterior(15%)

• Makroskopik dari nodul kecil (tumor in situ) sampai sebesar 1kg atau lebih

• Neuroblastomas in situ 40X lebih banyak dari pada tumor yang jelas / nyata

104

Neuroblastoma

• Histologi: neuroblastoma klasik terdiri dari kelompok-kelompok sel kecil, tampak primitif, dengan inti gelap, dan batas sel tidak jelas

• Mitosis, karyorrhexis, pleomorfisme• Pseudorosette Homer-Wright • Background: material eosinofilik fibrilar

(neurophil)

105

Neuroblastoma

• Beberapa sel besar tampak seperti sel ganglion (inti veikular dan anak inti jelas) representasi sel ganglion dalam beragai stadium dapat bercampur dengan neuroblas primitif ganglio-neuroblastoma

• Ada yang dengan diferensiasi lebih baik sel matur lebih banyak dengan sedikit atau tanpa neuroblas ganglioneuroma

106

Metastasis of Neuroblastoma

• Infiltrasi dan penyebaran limfogen• Tendensi menyebar hematogen ke

hati, paru, sumsum tulang, dan tulang• Staging system: the International

Neuroblastoma Staging System

107

Adrenal Neuroblastoma(in 6-month-old infant)

108

Tumor berkapsul sebagian, hemoragik, tampak mendesak ginjal dan melibatkan aorta dan a. renalis kiri

aorta

Adrenal Neuroblastoma

109

Tumor tersusun oleh sel kecil dalam matrix fibrilar halus.

Rossete

Wilms tumor

• 10 kasus / sejuta anak (umur di bawah 15 th)• Diagnosis ditegakkan biasanya pada umur 2-5 tahun• 5-10% mengenai 2 ginjal sekaligus atau bergantian• Tumor bilateral onset pada median umur 10 bulan,

lebih awal pada tumor 1 ginjal• Pathogenesis : akibat kelainan genetik

110

Wilms tumor: Risk Factors

WAGR syndrome

Ditandai dengan:• Aniridia• Anomali Genital • Retardasi Mental 33% kemungkinan terjadi Wilms tumor• Gena yang berhubungan: WT1

111

Wilms tumor

112

Tumor di pole bawah ginjal, abu-abu pucat, berbatas tegas

Ureter

Wilms tumor

113

Triphasic histology: the stromal component is comprised of spindle-shaped cells, the immature tubule in the center (epithelial component), and the tightly packed blue cells (blastemal element)

Retinobastoma

114

Tumor cells appear viable when in proximityof blood vessels, but necrosis is seen as the distance from the vessel increases

Dystrophic calcification (dark arrow), rosette formation (white arrow)

CANCER SUPPRESSOR GENES:

Rb gene

115

Paradigm of:

two hit hypothysis of carcinogenesis

Hepatoblastoma

• The most common liver tumor in young childhood• Usually fatal within a few years if not resected• Anatomic variants:

- epithelial type- mixed epithelial and mesenchymal type

• Striking feature: frequent activation of Wnt/β-catenin signaling pathway cacrcinogenesis

116

The frequency of osteosarcoma

according to the site/location

117

Osteosarcomaproximal tibia

118

Tumor: putih, pucat, memenuhi cavum meduler (metafisis dan proximal diafisis)

Tumor sudah menginfiltrasi cortex & mengangkat periosteum (masa di kedua sisi)

Osteosarcoma femur distal

119

Periosteum terangkat Codman triangle

Osteosarcoma

120

Coarse, lacelike pattern of neoplastic bone produced by anaplastic tumor cells. Note the mitotic figure.

TERIMA KASIH