pain lhoksemauwe 1

1

Pain Management : Patofisiologi Nyeri

Luhu A. Tapiheru RSU Dr. Pirngadi Medan

Pendahuluan

2

Pendahuluan

3Sumber: http://kosmo.vivanews.com/news/read/226013-pernikahan-wanita-7-000-tindikan

4

Pendahuluan

Batasan Nyeri

Pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan jejas jaringan yang nyata atau potensial atau yang dapat digambarkan sebagai suatu kerusakan jaringan.

• International Association for the Study of Pain. Pain. 1979;6:249.• Turk DC, Okifuji A. Chapter 2 : Pain Terms and taxonomies of Pain in Bonica’s Management of pain. Lippincott Williams &

Wilkins. Philadelpia. 2010

5

Tipe Nyeri Berdasarkan Neurofisiologi

• Nyeri nosisepsi, diinduksi oleh eksitasi nosiseptor– Memiliki fungsi proteksi– Dapat mengalami eksitasi kronik akibat penyakit

• Nyeri neuropatik, diinduksi oleh kerusakan atau penyakit pada sistim saraf– Akibat eksitasi abnormal dari sistem nosiseptif

• Turk DC, Okifuji A. Chapter 2 : Pain Terms and taxonomies of Pain in Bonica’s Management of pain. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelpia. 2010

6

Tipe Nyeri Berdasarkan Neurofisiologi ....lanjutan

• Sindroma nyeri campuran– Terdapat komponen neuropatik dan nosiseptif

secara bersamaan atau berurutan.

7

Bahasan

1. Nyeri nosiseptif2. Nyeri neuropatik3. Nyeri campuran (Mixed Pain)4. Kajian klinis nyeri5. Penatalaksanaan

8

NYERI NOSISEPTIF

9

Proses Nyeri

Proses nyeri empat fase:

1. Transduksi

2. Transmisi

3. Persepsi

4. Modulasi

• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001

• Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html

10

Nyeri selalu diawali oleh respon kimiawi

Transduksi

Trauma sel

Pelepasan dopamine and NE dari membran sel

Aktivasi phospholipase Pelepasan Asam Arachidonat

Perubahan menjadi prostaglandin atau bradykinin

Pelepasan mediator kimiawi

11

Transduksi

• Perubahan informasi kimiawi pada tingkat seluler menjadi impuls elektrik bergerak maju ke medula spinalis

• Sel mengalami cedera prostaglandin, Substance P, bradykinin, histamin, dan glutamat yang berasal dari nosiseptor di kulit, tulang, sendi, otot dan organ dalam

• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001

• Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html

12

Transmisi

– Fase selama stimuli nyeri bergerak dari perifer otak– Nociceptor:

• Ujung dari neuron afferent berukuran kecil tidak bermyelin atau sedikit bermyelin.

• Stimulator : Kimiawi, mekanikal dan termal yang merusak• Lokasi : otot, tendon, epidermis, jaringan subkutaneus dan

organ visera.• Mereka tidak terdistribusi dengan merata pada tubuh (pada

kulit lebih banyak dibandingkan struktur internal).

• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001

• Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html

K+

PGBK

Jejas jaringan

Nyeri Nosiseptif (mekanisme yang terlibat dalam proses kejadian: Aktivasi Langsung)

BK

SP Mast cellH

SP

Platelet

5HT

edema

Nyeri Nosiseptif (mekanisme yang terlibat dalam proses kejadian : Aktivasi Sekunder)

BK

SPMast cell

H SP

Platelet5HT5HT

H

Penyebaran hiperalgesia dan nyeri tekan

16

All Types of First-Order Neurons

Serabut Kecil :1. Serabut A delta 1 - 5 uM, 6-36 m/det2. Serabut C 0,3 – 1,0 uM, 0,4 – 1,0 m/det

Serabut Besar :Serabut A Beta, 6 – 12 uM, 3 - 72 m/det

17

Transmisi

Nociceptor

serabut kecil A-δ dan serabut-C

• Serabut C (ø kecil, tidak bermyelin, kec. lambat) transmisi sensasi rasa terbakar difus dan nyeri.

• Serabut A-δ (serabut lebih besar, bermyelin, kec. cepat) transmisi sensasi nyeri yang tajam dan terlokalisir dengan baik.

menuju medula spinalis / batang otak• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi

Nyeri PERDOSSI. 2001• Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html

18

Persepsi

• Timbul ketika ambang nyeri tercapai (pain threshold) • Ambang nyeri cenderung sama pada setiap orang

sehat, toleransi sensasi nyeri yang berlainan• Toleransi nyeri (ketahanan seseorang terhadap nyeri)

dipengaruhi oleh genetik, perilaku (budaya, gender, umur) dan biopsikososial tergantung tingkat ansietas, pengalaman nyeri di waktu lalu dan emosi

• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001

• Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html

• Bagian dari SSP yang bertanggung jawab dalam interpretasi sinyal nyeri adalah sistim limbik, formasio retikularis, talamus, hipotalamus dan korteks serebri.

Somatosensory cortex

Thalamus

Hypothalamus

Ascending tracts

Midbrain

Medulla

Spinal cord

Frontal cortex

Descending pathway

Periaqueductal gray matter

Dorsal horn area

Noxious stimuli activate receptors in periphery

Persepsi

20

Modulasi

• Fase terakhir dalam transmisi impuls nyeri otak berinteraksi dengan nervus spinalis yang mempunyai sifat desenden untuk mempengaruhi pengalaman nyeri (sistem analgesia eferen)

• Pada keadaan ini dikeluarkan zat neurokimiawi yang bersifat mengurangi sensasi nyeri (opioids endogen, GABA).

• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001

• Nyeri Nosiseptive http://cetrione.blogspot.com/2008/05/nyeri-nosiseptif.html

21

Teori Terjadinya Nyeri dan Modulasi

• Gate control theory (diciptakan oleh Melzack dan Wall).

• Impuls nosiseptif ditransmisikan ke medula spinalis melalui serabut besar A-delta dan serabut kecil-C MEMBUKA GERBANG NYERI

• Stimulasi serabut saraf yang lebih besar (A, A) menyebabkan sel pada SG untuk MENUTUP GERBANG TIDAK NYERI

Melzack, R; Wall. PD (Nov 19 1965).Pain mechanisms: a new theory"". Science 150 (699): 971–979

22

Diagram Skematik “Gate Control Theory” Mekanisme Nyeri

Long fibers

Small fibers

ImpulseMotor mechanism

Central control system cognitive evaluation

Substansia gelatinosa

Trigger cells in spinal cord

+ +

+

_

_

+ exitation

- inhibition

>

<

Melzack, R ; Wall, PD (Nov 19 1965).Pain mechanisms: a new theory"". Science 150 (699): 971–979

_

Contoh dan karakteristik Nyeri NosiseptifNyeri Somatik

SuperfisialNyeri Somatik

DalamNyeri Viseral

Lokasi Nosiseptor

Kulit, jaringan sub kutan dan membran

mukosa

Otot, tendon, sendi, fasia dan tulang

Organ viseral

Stimuli Mekanik dari luar, kimia, terpapar

suhu berlebihan, kelainan

dermatologis

Strain berlebihan, cedera mekanik, kramp, iskemik,

inflamasi

Distensi organ, spasme otot, traksi,

iskemia,

Lokalisasi Terlokalisasi dengan baik

Terlokalisasi atau difus dan menyebar

Terlokalisasi baik atau buruk

KualitasTajam, tertusuk

atau terasa terbakar

Biasanya tumpul atau gatal, kramp

Gatal pada bagian dalam atau nyeri

seperti terikam, yang sering menjalar ke kulit di bagian luar

Tanda dan simptom yang berhubungan

Kekakuan kulit, hyperalgesia

hyperesthesia, alodinia

Kekakuan, reflek spasme otot dan

hiperaktivitas simpatis

Malaise, mual, muntah, berkeringat,

kekakuan, reflek spasme otot

Contoh klinis Kulit terbakar sinar matahari, zat kimia,

terpapar suhu tinggi, kulit teriris,

kontusio kulit

Nyeri arthritis, tendonitis, nyeri

myofascial

Kolik, appendicitis, pancreatitis, peptic

ulcer, bladder distension

24

NYERI NEUROPATIK

25

Nyeri Neuropatik

• Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau

disfungsi primer sistem saraf perifer atau sentral

• Seringkali tidak jelas penyebabnya sebab umum

nyeri : – alkoholisme, amputasi, masalah pinggang, tungkai atau

panggul, kemoterapi, diabetes mellitus, masalah saraf

wajah, infeksi HIV atau AIDS, multiple sclerosis, shingles

(Herpes zoster), pembedahan tulang belakang, dll

• Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999; • Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain. 2000: • Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-1964.

26

Karakteristik Nyeri Neuropatik Perifer

• Transeksi saraf perifer phantom pain, stump pain

• Penyakit metabolik: diabetic polyneuropathy

• Penekanan akar saraf oleh herniasi diskus lumbal sciatica

• Nyeri deaferensiasi Penyakit virus pada saraf sensorik menuju kulit PHN (Post herpetic neuralgia) anesthesia dolorosa

• Nyeri berkepanjangan setelah stimulus nyeri yang pendek.

• Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999; • Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain. 2000: • Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-1964.

27

Karakteristik Nyeri Neuropatik Perifer

• Penekanan saraf trigeminal oleh arteri intrakranial : trigeminal neuralgia

• Toxin, misal : chemotherapeutic agents, alcohol• Gangguan vaskular seperti SLE, PAN• Efek langsung kanker misal akibat metastasis,

infiltrasi.

• Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999; • Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain. 2000: • Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-1964.

28

Karakteristik Nyeri Neuropatik Sentral

• Disebabkan oleh perubahan patologik pada saraf sentral:– Stroke– Lesi medula spinalis– Multiple sclerosis– Tumor

• Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999; • Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain. 2000: • Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-1964.

29Rathmell JP. Katz JA. In: Benzon H, et al, eds. Essentials of Pain Medicine and Regional Anesthesia; 1999:288–294.Baron. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.

Karakteristik Kualitas Sensorik

• Nyeri seperti terbakar, seperti tersayat, seperti tertembak, seperti kesetrum yang berkesinambungan

• Hiperalgesia (sensasi dari stimulus merusak yang berlebihan)

• Alodinia (nyeri yang ditimbulkan oleh stimulasi sentuh)• Hipoestesia (baal)• Parestesia (sensasi tidak alami), disestesia (jika mendekati

nyeri)• Lokalisasi yang salah dari stimulus (misal nyeri alih)

Setiap diagnosis dari nyeri neuropatik dapat memiliki paling sedikit dua kualitas sensorik di atas.

30

Stimulus-independent pain

nociceptor Neuron kornu dorsalis

To brain

Sensasi nyeri

Stimulus yang bersifat merusak

Fungsi sensorik normal

Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999;353:1959-64

Dalam keadaan normal, intensitas dari stimulus yang bersifat merusak (noxious stimuli) sesuai dengan persepsi nyeri

31

Stimulus-independent pain

nociceptor Neuron kornu dorsalis

Ke otak

Sensasi nyeri

Fungsi sensorik setelah kerusakan pada saraf dengan pelepasan spontan sepanjang akson serabut saraf yang rusak meningkatkan ekspresi dari saluran Na+

No stimulus

Ekpresi saluran Na+ meningkat Frekwensi induksi diamplifikasi

England et al. Neurology 1996;47:272-76. Ochoa et al. Brain. 1980;103:835-853

Taylor. Curr Pain Headache Rep. 2001;5:151-161. Sukhotinsky et al. Eur J Pain. 2004;8(2):135-43

32

Stimulus-independent pain

nociceptorNeuron kornu dorsalis

To brain

Sensasi nyeriNo stimulus

Fungsi sensorik setelah kerusakan saraf dengan pelepasan spontan oleh neuron kornu dorsalis di saraf spinal

Woolf and Mannion. Lancet 1999;353:1959-1964

33

Hilangnya Kontrol Inhibisi

Normal

Jejas/kerusakan

Stimulus yang bersifat merusak/tidak berbahaya

Respons nyeri yang berlebihan

Local

Neuron kornu dorsalisJaras desenden

Local

Ke otak

Woolf and Mannion. Lancet 1999;353:1959-1964

Pelepasan spontan

Jaras desenden

Ke otak

Contoh dan Karakteristik Nyeri NeuropatikNyeri

mononeuropati dan

polineuropati

Nyeri deaferensiasi

Nyeri yang disebabkan

kelainan simpatis

Central pain

Definisi Nyeri sepanjang distribusi satu atau lebih serabut saraf perifer yang disebabkan kerusakan serabut saraf tersebut

Nyeri yang disebabkan hilangnya input aferen yang terus menerus

Nyeri yang disebabkan aktifitas sistem saraf simpatis yang terus menerus

Nyeri yang disebabkan oleh lesi primer atau disfungsi SSP

Karakteristik Nyeri dan simptom yang berhubungan

Tiga tipe utama:Terus menerus,

dalam, terbakar, gatal atau nyeri memar

Nyeri teriris yg paroksismal (shock- like) pain.

Sensitivitas kulit yang abnormal

Kualitas : terbakar, kramp, diremas, gatal, tertikam atau tertembak

HiperalgesiaHiperpathiaDisestesiaSensasi

abnormal lainnya

Kualitas : terbakar, berdenyut, tertekan atau seperti tertembak

AlodiniaHiperalgesi

aBerhubung

an dengan disregulasi SSP

kualitas : rasa terbakar, baal, geli dan seperti tertembak

Spontan dan peka terhadap rangsang

Hilangnya sensori

AlodiniaHiperalgesi

a

34

35

Contoh dan Karakteristik Nyeri NeuropatikNyeri

mononeuropati dan polineuropati

Nyeri deaferensiasi

Nyeri yang disebabkan

kelainan simpatis

Central pain

Penyeba

b

Gangguan Metabolic (ex. diabetes).

Toxins (ex. alcohol, chemoterapy agents)

Infeksi (ex. HIV, herpes zoster)

Trauma Kompresi

(jebakan saraf) Penyakit

Autoimun dan penyakit herediter

Kerusakan pada saraf perifer, ganglion atau plexus.

Cedera atau penyakit SSP

Kerusakan saraf perifer (ex. CRPS II)

Inervasi eferen simpatis (motorik)

Stimulasi saraf oleh sirkulasi katekolamin

Iskemik (ex. stroke)

Tumor Trauma

(e.g spinal cord injury)

Syrinx Demyelini

sasi

Contoh klinis

Neuropati diabetika

Alcoholic neuropathy

Post herpetic neuralgia (PHN)

Carpal tunnel syndrome (CTS)

Nyeri Phantom

Postmastectomy pain.

CRPS Nyeri

Phantom Post

herpetic neuralgia (PHN)

Neuropati metabolik

Post-stroke pain

Nyeri kanker

36

NYERI CAMPURAN(MIXED PAIN)

37

Nociceptive pain, neuropathic pain, mixed pain

NEUROPATHIC PAINInitiated or caused by

primary lesion or dysfunction in the nervous

system

NOCICEPTIVE PAINCaused by activity in neural pathway in response to potentially tissue- damaging stimuli

• Postoperative visceral pain• Limb pain after fracture• Joint pain after OA• Inflamation pain

• Post herpetic neuralgia• Trigeminal neuralgia• Diabetic peripheral neuropathy• Post surgical neuropathy• Post traumatic neuropathy• Central Post Stroke Pain

International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57

MIXED PAINCaused by a combination of both primary injury or

secondary effects

• Low back pain (radiculopathy)

• Cervical radiculopathy• Cancer pain• Carpal tunnel synd

38

Nyeri campuran: Contoh kasus

• Neck pain, back pain, low back pain komponen radikular radikulopati servikal, torakal atau lumbal, (poliradikulopati)

• Nyeri kanker metastasis, infiltrasi

1. Baron and Binder. 2004 Orthopade. 2004;33(5):568-75 2. Cherny et al. Neurology. 1994;44(5):857-613. Grond et al. Pain. 1999;79(1):15-20

39

Lumbarvertebra

Disc herniation

Activation of peripheral nociceptors –cause of nociceptive pain component

Compression and inflammation of nerve root – cause of neuropathic pain

component

Contoh nyeri yang terjadi bersamaan: Herniasi diskus penyebab LBP dan

radikulopati lumbal

40

Pain Neuropatik Nosiseptif Mixed pain

Positive signs and simptoms

Sign s of inflamation No Sometimes Sometimes

Neuro-anatomical distribution

Yes No Variable

hipersensitivity Yes Yes Yes

Hyperpathia Sometimes Never Sometimes

After sensation Often Rarely ?

Allodynia Often Rarely ?

Specific Paroxyms? Throb pain?

Negative signs and simptoms

Red sensation in painful area

Often No Sometimes

Sensory loss neurol area

Yes No Sometimes

Motor deficit Often No Sometimes

Simptoms and signs in chronic pain categories

Diagnosis

• Komponen Nyeri Nosiseptif– Intensitas nyeri: VAS-visual analogue scale– Kondisi penyebab jelas seperti luka operasi, nyeri

tungkai setelah fraktur, nyeri luka bakar dan luka gesekan (bruises), osteoarthritis.

– Deskripsi nyeri: rasa tercekik, nyeri, kekakuan.– Mediator inflamasi: PGs, cytokines, acute phase

reactants seperti CRP.

41• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS,

Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001

42

Diagnosis

• Komponen Nyeri Neuropatik– Intensitas nyeri: VAS-visual analogue scale– Riwayat : dampak fungsional, upaya pengobatan,

deskripsi sensori: • kualitas nyeri panas, rasa terbakar, tajam, rasa

tertikam, dingin, allodynia • sensasi umum tingling, prickling, itching,

numbness dan pins and needles• variasi temporal seringkali memburuk sore hari.

• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001

43

Diagnosis • Komponen Nyeri Neuropatik

– Pemeriksaan fisik umum– Pemeriksaan neurologis motorik, refleks,

sensorik uji pin prick, dan sebagainya.– Pemeriksaan tambahan kulit - gangguan

temperatur, warna, berkeringat, parut dermatomal residual (PHN)

– Tes khusus CT – MRI, EMG– Tools - Neuropathic Pain Score

• Nyeri neuropatik patofisiologi dan penatalaksanaan. Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA : editor. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2001

Kwesioner Nyeri Neuropatik (ID Pain score)

Parameter Ya Tidak

1. Apakah nyeri seperti tertusuk jarum ? +1 point 0 points

2. Apakah nyeri seperti panas/terbakar ? +1 point 0 points

3. Apakah rasa nyeri seperti baal ? +1 point 0 point

4. Apakah rasa nyeri seperti sengatan listrik? +1 point 0 points

5. Apakah nyeri bertambah berat dengan sentuhan ringan pada baju atau seprei?

+1 point 0 points

6. Apakah nyeri terbatas pada sendi anda? -1 point 0 points44

45

Skor Nyeri neuropatik

-1 Tidak mungkin nyeri neuropatik

0-1 Masih mungkin nyeri neuropatik

2-3 Pertimbangkan nyeri neuropatik

4-5 Sangat mungkin nyeri neuropatik

ID Pain Score Nyeri Neuropatik

46

KAJIAN KLINIS NYERI

Apa Tujuan Kajian Klinis Nyeri?

• Mencapai diagnosis nyeri.

• Identifikasi penyebab nyeri.

• Identifikasi kondisi ko-morbid.

• Evaluasi faktor psiko-sosial.

• Evaluasi status fungsional (tingkat aktifitas)

• Menetapkan tujuan.

• Mengembangkan rencana penatalaksanaan terukur.

• Menetapkan kapan akan dilakukan rujukan ke dokter spesialis atau tim multidisipliner (klinik nyeri).

Argoff CE. 2002

Kajian Nyeri

• Awitan nyeri, durasi dan ritme• Kapan mulai nyeri, variasi lamanya nyeri

(continuous, come and go, fluctuating, etc)• Cara pasien mengungkapkan nyeri• Tergantung pengalaman pasien sebelumnya

dalam menggambarkan nyeri.• Faktor pemberat / meringankan nyeri.

Kajian Nyeri

• Pengaruh nyeri– Kualitas hidup, tidur, nafsu makan, tenaga, aktivitas

hidup keseharian, hubungan, alam perasaan (menangis, marah, bunuh diri), dan konsentrasi.

• Gejala lain yang menyertai– Keluhan sistemik, lokal seperti mual, konstipasi,

gatal, mengantuk, bingung, kelemahan dsb.

Pengukuran Nyeri

• Instrumen multi-dimensional.• Mekanikal – instrumen elektromekanikal.• Instrumen satu dimensi

– Satu aspek yang diukur, umumnya intensitas nyeri.– Questionnaire– Perubahan perilaku terkait nyeri.

Skala Kajian Nyeri (Intensitas)

Skala intensitas nyeri verbal Visual analog scale (VAS)

No pain

Mild pain

Moderate pain

Severe pain

Very Severe

pain

Worst possible pain

No pain

Worst possible pain

0-10 Skala intensitas nyeri numerikal

No pain

Moderate pain

Worst possible pain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 3 4 5

Skala wajah

Portenoy RK, Kanner RM. Eds. Pain Management: Theory and Practice.1996:8-10McCaffery M. Pasero C. Pain: Clinical Manual. Mosby.Inc.1999:16

Visual Analogue Scale (VAS)

Nilai VAS Interpretasi

< 4 Nyeri ringan

4 – 7 Nyeri sedang

> 7 Nyeri berat

Worst possible pain

No pain

(10 cm)

53

PENATALAKSANAAN NYERI

Pain management

Transduction

Transmission

Modulation

Perception

55

Analgesic medications

PRIMARY ANALGESIC• Acetaminophen• Prostaglandine synthesis inhibitors

• Salicylates• NSAIDs• COX 2 selective

• Tramadol• Opioids

ADJUVANT ANALGESIC• Antidepressants• Anticonvulsants• Local anesthetics• Steroids

Terapi Berdasarkan Mekanisme

Otak

MedullaSpinalis

InhibisidesendenNE/5HTReseptoropioid

Sensitisasi perifer ion Na

Lesi

CBZOXCPHTMexiletineLidocain, etc

Tx

Tx

TCATramadolOpioiddll

Sensitisasisentral(NMDA,Calcium)

Tx

GBPOXCLTGKetaminDextrome-thorphan

Beydoun, 2002

Lain-lainCapsaisinNSAIDCOX

57

Adjuvant Analgesic for Neuropathic PainClass Examples

Antidepressan Amitriptyline, desipramine, etc

Anticonvulsant Gabapentin, Phenytoin, Carbamazepine, Oxcarbazepin, others

Alpha 2 adrenergic agonist Clonidine, tizanidine

Local anasthetics Procain

NMDA receptor antagonist Ketamin, Dextromethorphan

Steroids Dexamethesone, Prednisone

Topical Capsaicine, Lidocaine, NSAID

Miscellaneous Baclofen, Calcitonin

Neurotropics Vitamins Vit B1, B6, B12 (+B9 folic acid)

58

Rekomendasi Terapi Nyeri Neuropatik berdasarkan EFNS 2006

Pain ConditionFirst Line Second line

Drugs Level of evidence Drugs Level of

evidence

Painful polyneuropathy (Diabetic neuropathy)

• Gabapentin• Pregabalin• TCA

AAA

• Lamotrigine• Opioid• SNRI• Tramadol

BAAA

Postherpetic neuralgia • Gabapentin• Pregabalin• Lidokain (topikal)• TCA

AABA

• Capsaisin• Opioid• Tramadol• Valproate

BABB

Trigeminal Neuralgia • Oxcabarzepin• Carbamazepin

BA

• Surgery

Central pain • Gabepentin• Amitriptilin• Pregabalin

BBB

• Canna• Amitripitilin• Pregabalin

BBC

Pharmacologic Treatment Options for Pain

• Non-opioid analgesics– paracetamol– tramadol– anti-inflammatory agents

•Opioid analgesics•Local anesthetics, nerve block• Co-analgesic: vitamin-B, antiepileptic drugs

(carbamazepin, gabapentin, pregabalin) & tricyclic antidepressant

•DMARDs, Causative therapy, Surgery

OpioidsCodeine (weak)

Morphine (strong)

Non-opioidsParacetamol

NSAIDS

AdjuvantsCorticosteroidsAlpha-2-agonist

DextromethorphanAntidepressants

Antiepileptics

Multimodal Analgesia Combination of varying agents

PAIN MANAGEMENTBroad Spectrum Analgesia

61

Kesimpulan• Nyeri nosisepsi

– diinduksi oleh eksitasi nosiseptor– nyeri inflamasi– yang memiliki fungsi proteksi

• Nyeri neuropatik– diinduksi oleh kerusakan atau penyakit pada sistim saraf– Akibat eksitasi abnormal dari sistem nosiseptif

• Mixed Pain (Sindroma nyeri campuran)– Terdapat komponen nyeri neuropatik dan nosiseptif

62

Pesan (take home massage)

• Banyak cara yang dapat digunakan dalam menanggulangi nyeri

• Analgetik tidak hanya NSAID

63

Terima kasih