malaria plus plus april 2014

POLA DEMAM

Septik: pola demam tinggi sekali malam hari agak normal

Hektik: demam tinggi malam hari pagi normal

Remitten: malam tinggi pagi turun tetapi tidak normal waktu tertentu demam sehari

Intermetten: demam = turunnya sampai normal

Kontinyu: demam terus-terusan tidak pernah turun fluktuasi <

hiperpireksia

Siklik: demam beberapa hari turun sampai normal

POLA DEMAM PADA MALARIA

P.Vivaks

P. Falciparum

P. Ovale

P. Malariae

Trias Malaria

Fase dingin

Fase Panas

Fase berkeringat

MALARIA

Etiologi

Penyebab infeksi malaria adalah

- Plasmodium vivax → malaria tropika (benign malaria)

- Plasmodium falciparum → malaria tropika (maligna malaria)

- Plasmodium malariae → malaria malariae

- Plasmodium ovale → malaria ovale

Definisi

Adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh

plasmodium yang menyerang erithrosit dan ditandai

dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah

Akut atau kronik

Tanpa komplkasi dan dengan komplikasi

Insiden :

- Di Indonesia bagian timur → endemis malaria

dengan P. Falciparum & P. Vivax

- Cenderung meningkat didaerah Sumatera

(Lampung, Riau, Jambi & Batam)

Daur Hidup Parasit Malaria

Daur Hidup Penularan melalui gigitan nyamuk Anopheles sp

nyamuk Anopheles betina yang mengandung parasit malaria mengigit manusia, sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk masuk ke dalam darah dan jaringan hati

siklus hidupnya,parasit malaria stadium skizon jaringan dalam sel hati (stadium skizogoni ekso-eritrosit).

Setelah sel hati pecah keluar merozoit atau hipnozoit (pada P.vivax dan P.ovale) ke eritrosit stadium skizon dalam eritrosit (stadium skizogoni eritrosit)

.Dalam stadium itu mulai dibentuk trofozoit muda sampai skizon tua, dan akhirnya eritrosit pecah dan keluar merozoit.

Sebagian besar merozoit masuk kembali ke eritrosit dan sebagian kecil membentuk gametosit jantan dan betina yang siap dihisap nyamuk malaria betina dan melanjutkan siklus hidupnya di tubuh nyamuk (stadium sporogoni).

Dalam lambung nyamuk terjadi perkawinan antara sel gamet jantan (mikrogamet) dan sel gamet betina (makrogamet) zigot

.Zigot ookinet, masuk ke dinding lambung nyamuk ookista.Setelah ookista matang akan pecah dan sporozoit akan keluar.

Kemudian sporozoit bergerak mencapai kelenjar liur nyamuk dan siap untuk ditularkan ke manusia.

Patogenesis Dipengaruhi oleh :

1. Faktor parasit

- Intensitas transmisi

- Densitas parasit

- Virulensi parasit

2. Faktor penjamu (host)

- Tingkat endemisitas daerah tempat tinggal

- Genetik

- Usia

- Status nutrisi

- Status imunologi 3. Faktor sosial dan geografis - Akses mendapatkan pengobatan - Faktor budaya & ekonomi - Intensitas transmisi nyamuk - Stabilitas politik

Gejala klinis

Manifestasi klinis tergantung :

-Imunitas penderita

-Tingginya transmisi infeksi malaria

Berat ringannya infeksi dipengaruhi:

-Jenis plasmodium

-Daerah asal infeksi

-Umur

-Dugaan konstitusi genetik

-Keadaan kesehatan dan nutrisi

-Kemoprofilaksis dan pengobatan sebelumnya

Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa: kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang-kadang dingin.

Gejala yang klasik yaitu terjadinya trias malaria secara berurutan:

- Periode dingin (15-60 menit): menggigil, temperatur meningkat

- Periode panas, muka merah, nadi cepat, badan panas, berkeringat

- Periode berkeringat: berkeringat banyak, temperatur turun

Diagnosis malaria

1. Anamnesis

Keluhan utama : periode dingin, periode panas, dan periode berkeringat (trias malaria)

Sering disertai sakit kepala, mual dan atau muntah, kadang diare dan nyeri otot atau pegal – pegal pada orang dewasa (merupakan gejala spesifik daerah endemis)

Riwayat berpergian dan bermalam 1 - 4 minggu yang lalu kedaerah malaria (masa inkubasi)

Tinggal di daerah endemis malaria

Pernah menderita malaria

Riwayat mendapat transfusi darah

2. Pemeriksaan fisik

Demam dengan suhu 37,5 - 40 C

Konjungtiva palpebra ditemukan anemi

Splenomegali & hepatomegali

Mekanisme terjadinya anemia pengrusakan

eritrosit, hambatan eritropolesis, hemolisis,

eritrofagositosis, penghambatan pengeluaran retikulosit

dan pengaruh sitokin.

Pada splenomegali, limpa akan teraba setelah 3 hari

serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri

dan hiperemis.

Diagnosis

Perlu diketahui

- Asal penderita apakah dari daerah endemik malaria

- Riwayat bepergian ke daerah malaria

- Riwayat pengobatan kuratip maupun preventip

Pemeriksaan tetes darah untuk malaria

Dapat dilakukan melalui :

1. Tetesan preparat darah tebal : untuk menemukan parasit malaria

2. Tetesan darah tipis : untuk identifikasi jenis plasmodium

3. Tes antigen : untuk mendeteksi antigen

4. Tes serologi : untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik

5. Pemeriksaan PCR : sebagai sarana penelitian, belum untuk pemeriksaan rutin

Diagnosis Malaria secara laboratoris

1. Pemeriksaan darah tepi(tetes tebal dan atau hapusan tipis)

Penting untuk diagnosis, untuk menentukan jenis parasit dan nilai ambang atau kepadatan parasit(terutama penderita rawat inap) dinyatakan dalam :

a. Tetes tebal

(-) = SD negatif (tidak di temukan parasit dalam 100 LP / lapangan pandang

(+) = SD positif 1 (ditemukan 1 – 10 parasit / 100 LP

(++) = SD positif 2 (ditemukan 11 – 100 parasit / 100 LP

(+++) = SD positif 3 (ditemukan 1 – 10 parasit / 1 LP

(++++) = SD positif 4 (ditemukan > 10 parasit / 1 LP

b. Hapusan tipis

Preparat hapusan tipis di utamakan dalam melihat jenis spesiesnya apakah P. falcifarum / vivax / malariae / ovale

2. Tes diagnosis cepat

a. Antigen HRP-2 (histidine rich protein 2) yang di

produksi oleh trofozoit dan gametosit muda dari

plasmodium falciparum, di kenal di pasaran

sebagai PF test, ICT test, Paracheck, dll

b. Antigen enzim parasit lactate dehidrogenase (p-

LDH) yang di produksi oleh parasit bentuk aseksual

/ seksual dari 4 spesies. Dipasaran dikenal sebagai

test OPTIMAL

c. Mendeteksi antigen HRP-2 dari P. falcifarum dan

antigen “pan-malarial” dari 4 spesies plasmodium

Pembagian diagnosis malaria

a. Malaria klinis, ialah tersangka malaria tanpa pemeriksaan laboratorium

b. Malaria falsiparum, ditemukan parasit plasmodium falciparum

Malaria vivax / ovale, ditemukan parasit plasmodium vivax / ovale

Malaria campuran (mixed), ditemukan plasmodium falciparum dan P. vivax

c. Malaria ringan (malaria tanpa komplikasi)

d. Malaria berat (malaria dengan komplikasi)

Diagnosis banding malaria

Diagnosa banding malaria ringan

a. Demam tifoid

Demam lebih dari 7 hari ditambah keluan sakit perut, lidah tifoid

b. Demam dengue

Demam tinggi terus menerus selama 2 - 7 hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang, uji tomiquet positif, penurunan jumlah trombosit dan peningkatan hemoglobin, hematokrit dan test serologi(inhibisi hemaglutinasi positif, IgM dan / tanpa IgG anti dengue positif)

c. Infeksi saluran pernafasan akut

Manifestasi kesukaran bernafas,batuk,sakit menelan,sakit kepala

d. Leptospirosis ringan / anikterik (di daerah endemis leptospirosis)

Pemeriksaan serologi MAT (microscopic agglutination test) atau tes leptodipstik positif atau adanya leptospirouria

Diagnosis Banding

Pada malaria dengan ikterus diagnosa bandingnya

Demam tifoid dengan hepatitis, toksistitis, abseshati dan

leptospirosis

Pada malaria serebral : meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati,

tripanosomiasis

Penurunan kesadaran dan koma : diabetes, stroke, eklampsia,

epilepsi, tumor otak

Malaria pada kehamilan

Disebabkan karena penurunan imunitas selama kehamilan.

Komplikasi :

- Abortus

- Penyulit partus (anemia)

- Bayi lahir dengan berat badan rendah

- Gangguan fungsi ginjal

- Edema paru

- Hipoglikemia

- Malaria congenital

Pembagian pengobatan malaria

1. Pengobatan malaria (tanpa komplikasi)

- Pengobatan klinis

■Obat standar umum:klorokuin 3 hari (4tb-4tb-2tb)+

primakuin 1 hari (3 tb)

■Kelompok ibu hamil :klorokuin 3 hari (4tb-4tb-2tb)

tanpa primakuin

- Pengobatan radikal

2. Pengobatan kombinasi

3. Pengobatan pencegahan

4. Pengobatan malaria berat:

- Pengobatan supportif

- Pengobatan spesifik

- Pengobatan terhadap komplikasi

Penyakit yang berhubungan dengan malaria:

-SST (syndrom splenomegali tropik)

-NS (Nefrotik sindroma)

-BL (burkit limfoma)

Malaria oleh karena transfusi darah:

Bila seseorang pernah mendapat transfusi darah dan setelah 3 bulan terjadi demam tak jelas penyebabnya harus dibuktikan terhadap infeksi malaria dengan pemeriksaan darah tepi berkali-kali tiap 6-8 jam.

Pencegahan terhadap malaria akibat transfusi :

- Deteksi donor darah

- Pemeriksaan serologis donor darah rutin

- Pengobatan terhadap donor tiba-tiba, 48 jam

sebelum darah diambil

- Pengobatan terhadap recipient

Penanganan penderita malaria tanpa komplikasi

(malaria biasa)

Prinsip :

1. Penderita malaria biasa → peroral

Penderita malaria berat → parenteral

2. Penderita malaria harus mendapat pengobatan yang efektif → ACT

3. Pemberian ACT harus berdasarkan pemeriksaan malaria positif dan

harus dilakukan monitoring

4. Pengobatan malaria klinis/tanpa hasil pemeriksaan malaria memakai

obat non-ACT

TX 1.Gol. Artemisinin

- Obat bekerja cepat (waktu paruh + 2 jam)

- Larut dalam air

- Bekerja sebagai obat sizontocidal darah

Macam-macam obat artemisin

Nama Obat Kemasan/Tablet/Cap Dosis

1. Artesunat Oral : 50 mg/ 200 mg

Injeksi im/iv : 60 mg/amp

Suppositoria : 100/ 200 mg/sup

Hari I : 2 mg/kg BB, 2 x sehari, hari II-V : dosis tunggal

2,4 mg/kg hari I: 1,2 mg/kg/hari minimal 3 hari/bisa minum oral

1600 mg/ 3 hari atau 5 mg/kg/12 jam

2. Artemeter Oral : 40 mg/50 mg

Injeksi 80 mg/amp

4 mg/kg dibagi 2 dosis hari I; 2 mg/kg/hari untuk 6 hari

3,2 mg/kg BB pada hari I; 1,6 mg/kg selama 3 hari/bisa minum oral

3. Artemisinin Oral 250 mg

Suppositoria :

100/200/300/400/500 mg/supp

20 mg/kg dibagi 2 dosis hrI; 10mg/kg untuk 6 hari

2800mg/3 hari; yaitu 600 mg dan 400 mg hari I dan 2 x 400 mg, 2 hari

berikutnya

4. Dihidroartemisinin Oral : 20/60/80 mg

Suppositoria : 80 mg/sup

2 mg/kg BB/dosis 2 x sehari hari I dan 1 x sehari 4 hari selanjutnya

5. Artheether Injeksi i.m : 150 mg/amp β arteeher (artemotil) : 4,8 dan 1,6 mg/kg 6 jam kemudian dan hari I; 1,6

mg/kg 4 hari selanjutnya

6. Asam artelinik

2. ACT (Artemisinin base combination therapy)

Dosis tetap

Contoh :

- Co-Artem : kombinasi artemeter (20 mg) + Lumefantrine (120 mg)

Dosis : 2 x 1 selama 3 hari

- Artenin : kombinasi dihidroartemisin (40 mg) + piperamin (320 mg)

Dosis : awal 2 tablet, 8 jam kemudian 2 tablet, 24 jam, 32 jam msg

2 tablet

Dosis tidak tetap

- Artesunat + mefloquine

- Artesunat + Amidiaqine → Artesdiaquine (Ina)

- Artesunate + klorokuin

- Artesunat + sulfadoksin – pirimetamine

- Artesunat + pyronaridine

- Artesunat + chlorproguanil – dopsone (CDA/laptop plur)

- Dihidroartemisinin + Piperakuin + Trimethoprim (Artecom)

- Artecom + primakuin (CV8)

- Dihiroartemisinin + naphthoquine

3. Obat non ACT

- Klorokuin difosfat/sulfat → untuk P. falciparum & P. vivax

Dosis : 25 mg basa/kg BB 4/3 hari

Hari I & II : 10 mg/kg BB

III : 5 mg/kg BB

- Sulfadoksin-pirimetamin (SP) → untuk P. Falciparum

Dosis : 3 tablet dosis tunggal (1x)

- Kina sulfat → untuk P. falciparum & P. Vivax

Dosis : 3 x 10 mg/kg BB selama 7 hari

- Primakuin → sebagai obat pelengkap untuk P. Falciparum & P. Vivax

Dosis : P. Falciparum : 3 tablet dosis tunggal

P. Vivax : 15 mg/hr selama 14 hari

4. Kombinasi obat non ACT

Contoh : kombinasi antara

- Klorokuin + SP

- SP + kina

- Klorokuin + Donsisiklin/tetrasiklin/tetrasiklin

- Sp + doksisiklin/tetrasiklin

- Kina + doksisiklin/tetrasiklin

- Kina + klindamisin

Pencegahan & Vaksin Malaria

Pencegahan

1. Tidur dengan kelambu, sebaiknya kelambu impregrated

2. Menggunakan obat pembunuh nyamuk

3. Mencegah berada di alam bebas/dengan memakai proteksi

4. Memproteksi tempat tinggal/kamar tidur dengan kawat anti

nyamuk

Kemoprofilaksis

→ ketahui dulu sensitivitas plasmodium di tempat tujuan jika daerah:

- Klorokuin sensitif

→ 2 tablet klorokuin 250 mg/mgg

1 minggu sebelum & 4 minggu setelah kembali

- Resisten klorokuin

→ Deoksisiklin 100 mg/hr

→ Mefloquin 250 mg/minggu

→ Kloroquin 2 tablet/minggu + proguanil 200 mg/hr

→ Primakuin 0,5 mg/kg BB

Komplikasi penyakit malaria

1. Malaria cerebral

2. Acidosis/acidemi ditandai dengan pernafasan kussmaul

3. Anemia berat

4. Gagal ginjal akut (GGA)

5. Edema paru non kardiogenik / ARDS (adult respitorory distress syndrome)

6. Hipoglikemi

7. Gagal sirkulasi atau syok

8. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cema

9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam

10. Hemoglobinuria (blackwater fever)

11. Diagnosis post-mortem dengan ditemukannya parasit pada pembuluh kapiler jaringan otak

Keadaan lain yang digolongkan sebagai

malaria berat sesuai gambaran klinis

daerah setempat :

a. GCS <15

b. Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan) tanpa kelainan neurologis

c. Hiperparasitemia > 5% pada daerah hipoendemis atau daerah malaria tak stabil

d. Ikterus (bilirubin > 3 mg%)

e. Hiperpireksia (temperatur rektal > 40 C pada orang dewasa, > 41 C pada anak)

Diagnosis Malaria Berat Menurut WHO 2006 : dikatakan malaria berat jika terdapat

parasitemia P. falsiparum fase aseksual dengan disertai satu atau lebih gambaran klinis atau laboratoris.

Manifestasi klinis : kelemahan, gangguan kesadaran, pernapasan asidosis, kejang berulang, syok, edema paru, perdarahan abnormal, ikterik, hemoglobinuria

Pemeriksaan laboratorium : anemia berat, hipoglikemia, asidosis, gangguan fungsi ginjal, hiperlaktatemia, hiperparasitemia

Pemeriksaan Laboratorium

Malaria Berat

a. Pemeriksaan sediaan darah malaria

Bila SD (-):periksa ulang setiap hari sampai 3 hari berturut,bila pemeriksaan SD tebal selama 3 hari hasil (-),diagnosis malaria dapat disingkirkan

Bila dihitung >5% atau >5.000 parasit / 200 leukosit, maka didiagnosis sebagai malaria berat(untuk daerah transmisi rendah/tak stabil atau penderita non-imun

Pemeriksaan tes cepat deteksi antigen (tes PF,ICT,OPTIMAL) sangat membantu

b. Pemeriksaan darah lainnya

Hemoglobin dan hematokrit

Hitung jumlah leukosit,trombosit

Kimia darah lain (gula darah,serum bilirubin,SGOT dan SGPT,albumin/globulin,ureum,kreatinin,natrium,dan kalium,plasma laktat,analisis gas darah)

c. Pemeriksaan penunjang

EKG

Foto toraks

Analisis cairan serebrospinalis,kadar laktat cairan serebrospinal

Biakan darah untuk menyingkirkan sepsis

Pemeriksaan air seni(analisis),hemoglobinuria

MALARIA BERAT

Nur Anna C. Sadyah

Pendahuluan

Malaria terbanyak di dunia : falsifarum &

malariae

Di Indonesia Plasmodium malaria yang

sering dijumpai ialah plasmodium vivax yang

menyebabkan malaria tertiana (Benign

Malaria) dan plasmodium falcifarum yang

menyebabkan malaria tropika (Malignan

Malaria).

Plasmodium malariae & ovale jarang

Hanya Plasmodium falsifarum yang dapat

menyebabkan malaria berat

Malaria berat terutama malaria serebral yang

merupakan komplikasi terberat yang sering

menyebabkan kematian.

definisi

Peny inf parasit yg disebabkan plasmodium

menyerang eritrosit dan ditandai dng bentuk

aseksual didalam darah

Dapat berlangsung akut atau kronik

Tanpa komplikasi atau dng komplikasi

malaria berat

Infeksi sejenis babesiosa babesiosis

MALARIA BERAT

World Health Organization (WHO) 2006:

parasitemia P. falsiparum fase aseksual dengan

disertai satu atau lebih gambaran klinis atau

laboratoris berikut : 1). Manifestasi klinis :

kelemahan, gangguan kesadaran, respiratory

distress (pernapasan asidosis), kejang berulang,

syok, edema paru, perdarahan abnormal, ikterik,

hemoglobinuria; 2). Pemeriksaan laboratorium:

anemia berat, hipoglikemia, asidosis, ganguan

fungsi ginjal, hiperlaktatemia, hiperparasitemia.

PATOGENESIS

Penelitian berkembang pesat & penyebab

pasti belum diketahui dengan jelas.

Perhatian utama: sekuestrasi eritrosit yang

berisi parasit stadium matang kedalam

mikrovaskuler organ-organ vital. Faktor lain

seperti induksi sitokin TNF dan

sitokin-sitokin lainnya oleh toksin parasit

malaria dan produksi nitrit oksid (NO) juga

diduga mempunyai peranan penting

Faktor-faktor yang berperan

a). Faktor Parasit intensitas transmisi, dan virulensi parasit. Densitas parasit dengan semakin tingginya derajat parasitemia berhubungan dengan semakin tingginya mortalitas, demikian pula haInya dengan virulensi parasit;

b). Faktor host meliputi endemisitas, genetik, umur, status nutrisi dan imunologi. Pada daerah endemis malaria yang stabil, malaria berat terutama terdapat pada anak kecil, sedangkan didaerah endemisitas rendah, malaria berat terjadi tanpa memandang usia.

MEKANISME PATOGENESIS

sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopheles menggigit manusia masuk kedalam sel-sel hati (hepatosit) skizon ekstra eritrositer matang pecah (ruptur) dan s merozoit menginvasi sel eritrosit ( skizogoni intra eritrositer)

eritrosit yang mengandung parasit (EP) perubahan struktur dan biomolekuler sel untuk mempertahankan kehidupan parasit.: Perubahan mekanisme transpot membran sel, penrunan deformabilitas, perubahan reologi, pembentukan knob, ekspresi varian neoantigen dipermukaan sel, sitoadherens, rosseting dan sekuestrasi.

Skizon yang matang pecah, melepaskan toksin malaria yang akan menstimulasi sistim RES dengan dilepaskannya sitokin proinflamasi seperti TNF alfa dan sitokin lainnya dan mengubah aliran darah lokal dan endotelium vaskular, mengubah biokimia sistemik, menyebabkan anemia, hipoksia jaringan dan organ.

GEJALA KLINIS

Manifestasi malaria berat bervariasi, dari

kelainan kesadaran sampai gangguan

organ-organ tertentu dan gangguan

metabolisme. Manifestasi ini dapat

berbeda-beda menurut katagori umur pada

daerah tertentu berdasarkan endemisitas

setempat.

Faktor predisposisi:1). Anak-anak usia

balita; 2). Wanita hamil; 3). Penderita

dengan daya tahan tubuh yang rendah,

misaInya penderita penyakit keganasan,

HIV, penderita dalam pengobatan

kortikostreroid; 4). Penduduk dari daerah

endemis malaria yang telah lama

meninggalkan daerah tersebut dan kembali

ke daerah asalnya.

Malaria Serebral

Ditandai dengan : penurunan kesadaran berupa

apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma

yang dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa

hari atau mendadak dalam waktu hanya 1-2 jam,

sering disertai kejang. Penilaian penurunan

kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS (Glasgow

Coma Score).

Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti

asidosis, hipoglikemi, gangguan ini dapat terjadi

karena beberapa proses patologis.

GEJALA KLINIS

Malaria Serebral

Gagal ginjal Akut

Kelaianan Hati (malaria

biliosa)

Edema Paru ARDS

Anemia

Hipoglikemia

Hemoglobinuria (Black

water fever)

Malaria Algid

Asidosis

Gastrointestinal

Hiponatremia

Gangguan Perdarahan

Gagal Ginjal Akut

Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal

karena dehidrasi (>50%), dan hanya sekitar

5-10% disebabkan oleh nekrosis tubulus

akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena

anoksia yang disebabkan penurunan aliran

darah ke ginjal akibat dehidrasi dan

sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi,

sitoadheren dan rosseting.

Kelainan Hati (Malaria Biliosa)

Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsifarum, sekuestrasi dan sitoadheren obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena hemolitik sering terjadi.

Ikterik yang berat karena P. faisifarum: penderita dewasa >>> anak-anak, hemolisis, kerusakan sel-sel hepatosit.

kadar serum albumin & ringan kadar serum transaminase

Gangguan fungsi hati hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat-obatan.

Edeme Paru/ARDS

Edema paru dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin j uga oleh karena peningkatan TNF- .

Penyebab lain Gangguan pernafasan (Respiratory distress):

1. Kompensasi pernafasan asidosis metabolik.

2. Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak

3. Infeksi skunder pada paru-paru.

4. Anemia berat.

5. Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan.

Anemia

percepatan destruksi sel-sel darah merah dan

peningkatan bersihan oleh limpa, & gangguan

(inefektifitas) sistem eritropoesis.

Gambaran umum malaria berat adalah anemia

yang sering kali memerlukan transfusi darah yang

terdapat pada sekitar 30% kasus. Indikasi transfusi

bila kadar Hb < 5 g/dI atau bila hematokrit < 15%.

hiperparasitemia disertai dengan anemia berat

diperlukan transfusi ganti (exchange blood

transfusion).

Hipoglikemi

Hipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine.

Hipoglikemi terjadi karena :

1. Cadangan glukosa << penderita Starvasi atau malnutrisi.

2. Gangguan absorbsi glukosa berkurangnya aliran darah ke splanchnicus.

3. Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan.

4. Pemakaian glukosa oleh parasit.

5. Sitokin akan menggangu glukoneogenesis.

6. Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine.

Haemoglobinuria (Black Water

Fever)

Klinis ditandai oleh demam, anemia

hemolitik, haemoglobinuria, oliguria dan

ikterik, yang bukan disebabkan oleh karena

defisiensi G6PD.

Malaria Algid

Terjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan

sistolik < 70 mmHg , disertai keringat dingin .

Syok dehidrasi dan biasanya bersamaan

dengan sepsis.

Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan

darah normal rendah yang disebabkan

karena vasodilatasi.

Asidosis

Asidosis (bikarbonat < 15meq) atau asidemia (PH < 7,25), pada malaria menunjukkan prognosis yang buruk.

Keadaan ini dapat disebabkan:

1. Perfusi jaringan yang buruk oleh karena hipovolemia yang akan menurunkan pengangkutan oksigen

2. Produksi laktat oleh parasit.

3. Terbentuknya laktat karena aktifitas sitokin terutama TNF- , pada fase respon akut.

4. Aliran darah ke hati yang berkurang, sehingga mengganggu bersihan laktat.

5. Gangguan fungsi ginjal,sehingga terganggunya ekresi asam.

Asidosis metabolik dan gangguan metabolik : pernafasan Kussmaul, peningkatan asam laktat, dan PH darah menurun (< 7,25) dan penurunan bikarbonat (< 15meq).

Gastro Intestinal

Gejala gastrointestinal sering dijumpai pada

malaria falsifarum berupa keluhan tak enak

diperut, flatulensi, mual, muntah, kolik, diare

atau konstipasi.

Hiponatremia

Terjadinya hiponatremia disebabkan karena

kehilangan cairan dan garam melalui muntah

dan mencret.

Gangguan Perdarahan

Gangguan perdarahan oleh karena

trombositopenia sangat jarang. Perdarahan

lebih sering disebabkan oleh Koagulasi

intravaskular diseminata (KID).

PATOLOGI DI OTAK

Terjadi perdarahan dan nekrosis sekitar

venule dan kapiler.

Penelitian dengan imunofluoresensi

memperlihatkan adanya deposit antigen P.

Falsifarum dan imunoglobulin G dalam

kapiler otak dan ruang ekstrvaskular di area

inflamasi akut.

MALARIA PADA KEHAMILAN

Wanita hamil lebih rentan infeksi P Falsifarum yang dapat terjadinya abortus, kematian janin intra uterin, lahir mati dan lahir premature sekuestrasi dan rosseting di mikrosirkulasi plasenta gangguan nutrisi melalui plasenta dan diperberat karena terjadinya anemia karena adanya penghancuran eritrosit pada saat skizogoni.

Kejadian hipoglikemia juga lebih banyak ditemukan pada kasus kehamilan oleh karena : 1). Respon terhadap starvasion terjadi lebih cepat. 2). Pankreas hiperresponsif terhadap kina. Edema paru juga lebih mudah timbul pada wanita hamil.

PENGOBATAN MALARIA

BERAT

Pengobatan malaria berat secara garis besar

terdiri atas 3 komponen: a). suportif

(perawatan umum dan pengobatan

simtomatis); b). spesifik dengan kemoterapi

anti malaria; c). komplikasi.

Pengobatan Suportif

Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dan keseimbangan asam-basa, mengatasi keadaan hipovolemia. Perhatikan cairan & oksigenisasi lancarnya saluran nafas dan kalau perlu dengan ventilasi bantu.

suhu 40' C (hipertermia). 1). Kompres dingin intensif, 2). Pemberian anti piretik untuk mencegah hipertermia, parasetamol 15mg/kgBB/kali, diberikan setiap 4 jam.

anemia transfusi darah, yaitu bila Hb < 5 g/dl atau hematokrit < 15 %. Pada keadaan asidosis perbaikan anemi merupakan tindakan yang utama sebelum pemberian koreksi bikarbonat.

Kejang diberi diazepam 10-20 mg intravena diberikan secara perlahan atau phenobarbital 100mg diberikan 2 kali sehari.

Pengobatan Spesifik

Artemisin.

pilihan pertama untuk pengobatan malaria berat malaria falsiparum yang resisten terhadap klorokuin maupun kuinin.

Golongan artemisin yang dipakai untuk pengobatan malaria berat antara lain :

1. Artemether, diberikan dengan dosis 3,2mg/kgbb/hari im pada hari pertama, kemudian dilanjutkan dengan 1,6mg/kgbb/han (biasanya diberikan dengan dosis 160mg dilanjutkan dengan dosis 80mg) sampai 4 hari (penderita dapat minum obat), kemudian dilanjutkan dengan obat kombinasi peroral.

2. Artesunate. Artesunate diberikan dengan dosis 2,4mg/kgbb iv pada waktu masuk (time= 0) kemudian pada jam ke 12 dan jam ke 24, selanjutnya setiap hari sekali sampai penderita dapat minum obat dilanjutkan dengan obat oral kombinasi.

Pengobatan lanjutan peroral pada penderita yang sebelumnya mendapatkan pengobatan dengan Artemeter ini atau Artesunate iv dapat berupa kombinasi Artesunate dengan Amodiaquin selania 3 hari atau kombinasi Kuinin dengan Tetrasiklin/Doksisiklin/Klindamisin selama 7 hari.

Kuinin HCL

Kumin HC1 25% 500mg (dihitung BB rata-rata 50kg) dilarutkan dalarn 500cc Dekstrose 5% atau Dekstrose dalam larutan saline diberikan selarna 8 jam, atau pemberian infus dalarn cairan tersebut diberikan selarna 4jam, kemudian diulang dengan cairan yang sama terus menerus sampai penderita dapat minum obat dan dilanjutkan dengan pembenian kuinin peroral dengan dosis 3 kali sehari 10mg/kgBB (3x600mg), dengan total pemberian kuinin keseluruhannya selamia 7 hari.

Kuinin HC1 25% dengan dosis loading 20mg/kg/BB dalam 100-200cc cairan dekstrose 5% (NaC1 0,9%) selama 4jam, dan dilarjutkan dengan 10 mg/kgbb dilarutkan dalam 200 ml dekstrose 5% diberikan dalam waktu 4 jam. Selanjutnya diberikan dengan dosis dan cairan serta waktu yang sama setiap 8 jam. . Apabila penderita sudah sadar penderita dapat minum obat dan dilanjutkan dengan pemberian kuinin peroral dengan dosis 3 kali sehari 10mg/kgBB (3x600mg), dengan total pernberian kuinin keseluruhannya selama 7 hari. Dosis loading ini tidak dianjurkan pada penderita yang telah mendapat pengobatan kumin atau meflokuin dalarn 24jam sebelumnya, penderita usia lanjut atau pada penderita dengan pemanjangan Q-Tc interval/arittriia pada basil pemeriksaan EKG.

Selama pemberian kuinin parenteral monitoring: 1). Gula darah setiap 8 jam, 2). EKG. Kuinidin glukonate diberikan dengan dosis 7,5 mg/kg/BB selama 4 jam setiap 8 jam sampai penderita dapat mimun obat.

Klorokuin. jarang dipakai untuk pengobatan malaria berat. Klorokuin diberikan bila masih sensitif atau pada kasus demam kencing hitam (black water fever) atau pada mereka yang diketahui hipersensitif terhadap kina.

Klorokuin basa diberikan dengan :

1. Dosis loading 10 mg/kgbb dilarutkan dalarn 500 ml NaC1 0,9% diberikan dalarn, 8 jam, kemudian ditanjutkan dengan dosis 5mg/kgBB per infus selama 8 jam dan sebanyak 3 kali (dosis total 25mg/kgBB selarria 32 jam).

2.Bila secara intravena tidak memungkinkan, dapat diberikan secara intra muskuler atau sub kutan dengan cara: 3,5mg/kgBB k1oroquin basa dengan interval setiap 6 jam, atau 2,5mg/kgBB kloroquin basa dengan interval setiap 4 jam.

Transfusi Ganti (Exchange Transfusion).

Tindakan transfusi ganti dapat menurunkan

secara cepat pada keadaan parasitemia.

Tindakan mi berguna untuk mengeluarkan

eritrosit yang berparasit, menurunkan toksin

hasil parasit dan metabolismenya (sitokin dan

radikal bebas) serta memperbaiki anemia.

Pengobatan Komplikasi

Gagal ginjal akut. Hemodialisis atau

hemofiltrasi dilakukan sesuai dengan indikasi

umumnya. Dialisis dini akan memperbaiki

prognosis.

Hipoglikemia (gula darah <50mg/dl). Pada penderita yang tidak sadar harus dilakukan pemeriksaan gula darah setiap 4-6 jam. Bila terjadi hipoglikemi berikan suntik dekstrosa 40% i.v, dilanjutkan dengan infus dekstrosa 10% dan gula darah tetap dipantau tiap 4-6 jam. Monitoring gula darahjuga harus dilakukan pada penderita yang mendapat pengobatan dengan kuinin

Koma. Jaga jalan nafas, singkirkan

penyebab lain dari koma (hipoglikemi,

meningitis bakteri). Hindari pemakaian

kortikosteroid, Heparin dan adrenalin.

Syok. Suspek septikemia, pemeriksa kultur

darah, antimikroba parenteral, atasi ganguan

hemodinamik.

PROGNOSIS

Prognosis pada malaria berat tergantung pada

Kecepatan/ketepatan diagnosis dan pengobatan. Makin cepat dan tepat dalarn menegakkan diagnosis dan pengobatannya akan memperbaiki prognosisnya serta memperkecil angka kematiannya.

Kegagalan fungsi organ. Kegagalan fungsi organ dapat tejadi pada malaria berat terutama organ-organ vital. Semakin sedikit organ vital yang terganggu dan mengalami kegagalan dalam fungsinya, semakin baik prognosisnya.

Kepadatan parasit. Pada pemeriksaan hitung parasit (parasite count) semakin padat/banyak jumlah parasitnya yang didapatkan, semakin buruk prognosisnya, terlebih lagi bila didapatkan bentuk skizon dalam pemeriksaan darah tepinya.

Thank you

PENTING

Gejala klinis malaria berat

Pengobatan yg sesuai gejala klinis

Tipe demam & patogenesis

Pola demam & penyebab malaria

Faktor-faktor yang berperan malaria berat

Gejala falsifarum dng malaria berat

dibandingkan dng yang p. vivax

Pengobatan komplikasi malaria serebral

Trias malaria terjadi pada malaria dg

panyebab?

Perbedaan manifestasi klinik antara malaria

ovale dgn vivax & falciparum