laporan kasus trauma tumpul abdomen
Post on 14-Jul-2016
77 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. G
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 19 tahun
Alamat : Gunung Waru
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk RS : 24-5-2013
Jam Masuk RS : 18.15 (IGD)
Tanggal Periksa : 27-5-2013
ANAMNESIS (27-5-13)
Keluhan Utama
Nyeri seluruh lapang perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri seluruh perut sejak 3 hari yang lalu.
Nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri dirasakan terus menerus dan semakin hari semakin
nyeri. Bila bergerak atau berubah posisi, nyeri bertambah berat. Awalnya nyeri dirasakan
dibagian perut tengah atas. Hal ini dirasakan setelah perut bagian tengah atas terbentur
stang motor akibat kecelakaan bermotor.
Pasien mengeluh perut terasa kembung. Perut kembung ini dirasakan ± 2 jam
setelah perut terbentur stang motor. Perut kembung dirasakan terus menerus dan tidak
berkurang walupun pasien buang angin. Perut kembung disertai rasa mual namun pasien
tidak muntah. Pasien masih bisa BAB. BAB tidak cair dan tidak berdarah. Pasien tidak
mengeluhkan adanya demam.
Pasien juga mengeluh sesak sejak 3 hari yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus.
Sesak tidak menghilang walaupun pasien merubah posisi dari tidur ke posisi duduk.
Nyeri dada disangkal oleh pasien. Riwayat terbentur dibagian dada tidak ada. BAK tidak
ada keluhan.
2 jam SMRS os mengalami kecelakaan bermotor. Os jatuh dari motor kemudian
perut bagian tengah atas terbentur stang motor. Os mengatakan benturan yang dirasakan
kencang. Os tidak mengunakan helm pada saat kecelakaan. Os mengeluh sesak yang
terus menerus. Mual, muntah, sakit kepala, disangkal oleh os.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
-
Riwayat habituasi
Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alcohol.
Riwayat alergi
Tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat dan makanan.
Riwayat Operasi
Pasien tidak mempunyai riwayat operasi sebelumnya
PEMERIKSAAN FISIK (27/5/13)
Keadaan umum : Tampak sakit Berat
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi : 104x/menit
Suhu : 36,8o C
Pernapasan : 40x/menit
BB : 53 Kg
Status generalis
Kepala
Mata : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher : KGB dan Tiroid tidak teraba membesar
Kaku kuduk (-)
Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Gerak dinding thorax simetris , Retraksi -, jejas -.
Palpasi : Vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas kanan : ICS V linea parasternal dextra
batas kiri : ICS V linea midclavikularis sinistra
batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung , Jejas (-),Darm Contour (-), Darm Steifung (-)
Auskultasi : Bising usus (+) menurun
Perkusi : Hipertimpani
Palpasi : distensi , Nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, Defans Muscular (+),
Nyeri lepas (-). Hepar, lien sulit dinilai.
Genital : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT >2 detik , oedem (-)
Status Lokalis :
Abdomen
Inspeksi : cembung , Jejas (-), Darm Contour (-), Darm Steifung (-)
Auskultasi : Bising usus (+) menghilang
Perkusi : Hipertimpani
Palpasi : distensi , Nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, Defans Muscular (+),
Nyeri lepas (-). Hepar, lien sulit dinilai.
Anal :
Rectal Toucher
Tonus sfingter ani : kuat
Mukosa rectum : Licin,
Ampula rekti : tidak kolaps
Nyeri tekan : seluruh arah jam
Hand scoon : Feces +, Lendir -, darah -
Genu Sinistra : Luka lecet ukuran 1x1 cm
Maleolus sinistra : Luka lecet ukuran 3x1cm
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Hb serial /1jam
Rontgen abdomen supine , tegak.
USG abdomen
DIAGNOSIS BANDING
Peritonitis Difusa ec Perforasi Gaster ec trauma tumpul abdomen
Peritonitis Difusa ec Perforasi duodenum ec trauma tumpul abdomen
Peritonitis Difusa ec Perforasi jejenum ec trauma tumpul abdomen
DIAGNOSA KERJA :
Peritonitis Difusa ec Perforasi Gaster ec trauma tumpul abdomen
DIAGNOSA Post OP
Peritonitis Difusa ec Perforasi Jejenum ec trauma tumpul abdomen
PENATALAKSANAAN
O2 4liter
IVFD RL XX tpm
NGT
Puasa
Dower Cateter
Antibiotik
- Seftriaxone 2 x 1 gram (vial)
- Metronidazole 3 x 500 mg (infuse)
Analgetik
- Ketorolac 3 x 1 Ampul (30 mg)
H2 antagonist
- Ketorolac 3 x 1 Ampul (30 mg)
Observasi TRNS
Observasi HB serial / 1 Jam
Konsul Sp.B : Laparatomi Cito
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Evaluasi :
Evaluasi NGT :
Volume : 180 cc / 24 jam
Warna hijau tua, darah -
Evaluasi Urine:
Volume : 200ml/5jam
Warma : kuning bening
Darah / kemerahan –
Obeservasi HB serial/jam :
Pemeriksaan HB I
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHematologyWaktu Pendarahan (BT)
1.00 menit 1-3
Waktu Pembekuan (CT)
3.00 menit 1-7
Golongan Darah ARhesus +Hemoglobin 18,3 g/dl 14-18
Hematrokit 52 % 40-50Leukosit 13.000 /mm3 5.000-10.000Trombosit 259.000 /mm3 150.000-350.000
Pemeriksaan HB II
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHematologyHemoglobin 18.0 g/dl 14-18Hematrokit 51 % 40-50Leukosit 11.100 /mm3 5.000-10.000Trombosit 232.000 /mm3 150.000-350.000Faal GinjalUreum 48 mg/dl 15-45Kreatinin 1.21 mg/dl 0,7-1,20KarbonhidratGlukosa Sewaktu 138 Mg/dl 76-110ElektrolitNatrium 134 mmol/L 137-147Kalium 6.1 mmol/L 3,6-5,4Calsium 1.07 mmol/L 1,15-1,29
Pemeriksaan HB III
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHematologyWaktu Pendarahan (BT)
1.00 menit 1-3
Waktu Pembekuan (CT)
3.00 menit 1-7
Golongan Darah ARhesus +Hemoglobin 19.6 g/dl 14-18Hematrokit 59 % 40-50Leukosit 11.800 /mm3 5.000-10.000Trombosit 272.000 /mm3 150.000-350.000
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hematology (24/05/13)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHematologyHemoglobin 18.0 g/dl 14-18Hematrokit 51 % 40-50Leukosit 11.100 /mm3 5.000-10.000Trombosit 232.000 /mm3 150.000-350.000Faal GinjalUreum 48 mg/dl 15-45Kreatinin 1.21 mg/dl 0,7-1,20KarbonhidratGlukosa Sewaktu 138 Mg/dl 76-110ElektrolitNatrium 134 mmol/L 137-147Kalium 6.1 mmol/L 3,6-5,4Calsium 1.07 mmol/L 1,15-1,29
Foto polos Abdomen Supine (24/5/13)
Tampak gambaran udara bebas dirongga abdomen atas, dilatasi gaster.
Kesan : Perforasi usus halus
Foto polos Abdomen Supine
Foto polos Abdomen Supine (27/5/13)
Tampak Udara bebas dirongga abdomen atas ,
Kesan : Perforasi Usus halus
top related