lapjag vk 18.03

Laporan Jaga Malam VK

Tanggal 17-03-2015 sampai 18-03-2015

Nama : Ny. FAUsia : 28 thnAlamat : Bekasi, Jawa Barat Agama : IslamTanggal MRS: 17 Maret 2015Jam MRS : 17.15 WIBNo.RM : 00 90 49 92

Identitas Pasien

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Os datang dengan keluhan keluar darah dari jalan

lahir sejak jam 13.00 siang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Os MRS pukul 17.15 dengan G1P0A0 hamil 11 minggu, os mengeluh keluar darah dari jalan lahir sebanyak kurang lebih 2 pembalut, terdapat gumpalan-gumpalan. Nyeri perut bawah disangkal , mulas disangkal , pusing disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUHipertensi (-), Diabetes MellituS (-), Asma(-),

Jantung (-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAHipertensi (-), Diabetes MellituS (-), Asma(-),

Jantung (-).

Riwayat Gineko :Perdarahan +, Benjolan –, keputihan -, Infeksi -

Riwayat Obstetri :ANC teratur di RS lain, Abortus sebelumnya –, Kuretase -

Riwayat Haid :Haid pertama usia 12 tahunHaid teraturHaid Terakhir: 26-12-2014, taksiran persalinan: 2-9-2016Lama haid 7 hari

Riwayat Perkawinan :Pernikahan pertama, masih kawin, sudah 6 tahun.

 Riwayat Persalinan :

-

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik, ComposmentisTTV :

TD : 120/80 mmHgNadi : 90x/ menitPernafasan : 20x/ menitSuhu : 36˚ C

Pemeriksaan Dalam

Portio tebal, pembukaan seujung jari , keluar jaringan dan darah mengalir sedikit.

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi rutinJumlah Leukosit : 13.81ribu/ul (N= 3.60-11.00)Jumlah Trombosit : 118 ribu/ul (N= 150-440)

DIAGNOSIS G1 P0 A0 H 11 minggu datang dengan abortus inkomplit

TINDAKAN- Observasi TTV- observasi perdarahan- beri cairan isotonik RL - USG- rencana kuretase

PROGNOSAIBU : Diharapkan baik

Data AwalPukul 17.00• S = keluar cairan dari

jalan lahir• O = keadaan umum

baik, TD = 120/80 mmHg, Nadi = 90x/ menit, Suhu = 36˚C, Nafas = 20x/menit

• A = G1P0A0 hamil 11 mgg diagnosis abortus

• P = Observasi TTV , observasi perdarahan , USG.

Pukul 05.00• S = tidak ada• O = keadaan umum

baik TD= 90/60 mmHg S= 36,5C , N=64 x/m , P= 16x/m

• A = G1P0A0 hamil 11 minggu abortus inkomplit

• P= obsevasi TTV , observasi perdarahan , USG , rencana kuratase

Data Akhir

Resume

Wanita G1P0A0 28 tahun MRS dengan keluhan keluar darah pervaginam disertai gumpalan sejak pukul 13.00 siang. Pemeriksaan fisik: TD: 120/80 mmHg, Nadi: 90x/ menit, pernafasan : 20x/ menit, suhu: 36˚ C.