kompleks pendidikan bandar enstek bandar enstek … hep1-6.pdf · saya sebagai seorang pelajar...
Post on 12-Feb-2020
11 Views
Preview:
TRANSCRIPT
KOMPLEKS PENDIDIKAN BANDAR ENSTEK BANDAR ENSTEK
71760 NEGERI SEMBILAN TEL: 06-7980400 FAKS: 06-7911269
ARAHAN:
1 . L e n g k a p k a n S E M U A b o r a n g d i b a h a g i a n i n i d e n g a n lengkap dan kemas. (Borang BHEP2 hendaklah d iserahkan kepada Pegawa i Perubatan semasa pemer iksaan kesihatan).
2 . Semua borang yang telah lengkap diis i ( termasuk mukasurat ini) h e n d ak l a h d i c e r a i k a n da r i Buk u P a n d u an P e nd a f t a r an d a n kemudiannya disusun mengikut tertib dan dikepilkan bersama. Bawa semua borang ini pada Hari Pendaftaran.
BORANG PENDAFTARAN i) BHEP 1 ii) BHEP 2
iii) BHEP 3 iv) BHEP 4 v) BHEP 5 vi) BHEP 6
NAMA PELAJAR
NO. K/P
NO. TEL. H/P
BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
1. Nama:
2. No. Kad Pengenalan: 3. Tarikh Lahir :
4. Jantina : 5. Bangsa :
6. Agama: 7. Kumpulan Darah: 8. Jenis penyakit yang pernah/sedang dihidapi (jika ada): __________________________________
9. Nama Ibubapa/Penjaga:
10. Alamat Tetap:
11. Poskod: 12. Bandar:
13. Negeri: 14. No. Tel (R):
15. No. Tel (H/P)
16. Pekerjaan Ibubapa/Penjaga:
17. Pendapatan Sebulan Ibubapa/Penjaga:
18. Jumlah Tanggungan: orang
19. Nama dan alamat waris yang boleh dihubungi:-
Nama waris:
Hubungan :
Alamat :
No. Tel.(R) : No. Tel. (H/P)
20. Alamat tempat tinggal semasa di Politeknik: (jika telah mempunyai penginapan sebelum mendaftar)
PERAKUAN PELAJAR:
Saya mengaku semua maklumat yang diberikan adalah BENAR. Sekiranya pihak politeknik mendapati maklumat yang dinyatakan
adalah PALSU, tindakan tatatertib boleh diambil di bawah Jadual 2, Bah. II, Kaedah 26 Akta 174 yang boleh disabit atas kesalahan
tatatertib.
................................... Tarikh: .......................... (Tandatangan Pelajar)
Sila lekatkan
gambar terbaru
ukuran kad
pengenalan / /
R M .
HEP1
HEP 2 (i)
LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN
(REPORT OF HEALTH EXAMINATION)
BAHAGIAN A : (Untuk dilengkapkan oleh pemohon/ To be completed by candidate) Nama Penuh / Full Name No. Kad Pengenalan /Identity Card No. Tarikh Lahir/Birth Date Umur / Age Tahun/Years Lelaki/Male Perempuan/Female Bujang/Single Kahwin/Married Program Pengajian/Programme of Study
Nama Penuh Politeknik / Full Name of Polytechnic
Nama Penuh Penjaga / Full Name of Guardian
Alamat Surat Menyurat/ Postal Address
No. Telefon Rumah / House Telephone No. No. Telefon Pejabat / Office Telephone No.
No. Telefon Bimbit / Hand-phone No.
/ /
BAHAGIAN B: (Sila tandakan dalam kotak berkenaan / Please tick the relevant
box)
PENGAKUAN PERIHAL PENYAKIT SENDIRI DAN KELUARGA (Certification of Own And Family Illness)
Jenis Penyakit / Ailments or illness Sendiri / Self Keluarga / Family
Kalau “ada” nyatakan rawatan yang diterima If “yes” please state treatment received
Ya Tidak Ya Tidak
Penyakit Teruk (Serious Illness)
Pembedahan (Surgery)
Batuk Kering (Tuberculosis)
Kencing Manis (Diabetes)
Penyakit Otak (Mental Illness)
Penyakit Jantun q (Heart Disease)
Lelah (Asthma)
Alahan/Allergy
Penagihan Dadah (Drug Addiction)
HIV (AIDS)
Kanser (Cancer)
Buah Pinggang (Kidney Disease)
Kecacatan Anggota (Deformities)
Lain-lain Penyakit (Others)
Saya dengan ini mengaku segala maklumat yang dilengkapkan di Bahagian A dan B adalah benar.
(/ hereby certify that the above information that have given in part A and B is correct)
……………………………… Tarikh / Date: - - Tandatangan Pemohon
(Signature of Candidate)
HEP2 (ii)
HEP2 (iii)
BAHAGIAN C : (Untuk dilengkapkan oleh doktor yang memeriksa / To be
completed by examining doctor)
1. Pemeriksaan Umum / General Examinations
Tinggi/Height (cm) : Berat/Weight (kg): Nadi/Pulse(seminit) :
Tekanan Darah/Blood Pressure (mmHg) :
2. Pemeriksaan Anggota Tubuh (Sila tandakan dalam kotak berkenaan / Please tick the relevant box):
Jenis Pemeriksaan/ Types of Examining Kanan/Right Kiri/Left Catatan /Statement
Penglihatan mata tanpa kacamata /Unaided vision
Penglihatan mata dengan kacamata /Aided vision
Fundoscopy
Penglihatan warna / Colour vision
Jenis Pemeriksaan/ Types of Examining NORMAL ABNORMAL Catatan /Statement
Pemeriksaan telinga/ Examination of ears
Ruang mulut / Oral Cavity
Jantung / Heart
Sistem respiratori /Respiratory system
X-Ray
Jenis Pemeriksaan/ Types of Examining NORMAL ABNORMAL Catatan/ Statement
Abdomen & Rongga Hernia/Abdomen & Hernial Orifices
Sistem Saraf /Nervous System
Organ Penghadaman/ Digestive Organ
Keadaan dan Kecerdasan Otak/ Mental Condition and
Intelligence
Rangka – Tulang dan Sendi/ Skeleton – Bones and
Joints
Kulit / Skin
Kecacatan / Deformities Sistem MuskuloskeletaI/ Musculoskeletel Svstem
Pemeriksaan Air Kencing/ Examination of Urine
a) Gula / Sugar
b) Albumin
Lain-lain / Others
HEP2 (iv)
BAHAGIAN D : PENGESAHAN DOKTOR / CERTIFICATION BY DOCTOR (Sila tandakan di dalam kotak berkenaan/Please tick in the appropriate box)
Saya mengesahkan bahawa pada hari ini (tarikh/date: ……….. .......................... )telah memeriksa individu yang bernama : I certify that this day examined person name as below:
Nama Penuh /Full Name
No. Kad Pengenalan /Identity Card No. dan mendapati bahawa beliau: and found he/she :
Tidak menghadapi apa-apa penyakit dan disahkan sihat
(Good health condition)
Menghidapi penyakit.......................................................................................................................................................................
(Has disease)
Sedang menerima rawatan.............................................................................................................................................................
(Undergoing treatment)
Tandatangan Doktor / Doctor Signature :
....................................................................................
Nama / Name :
Tarikh / Date :
Kelulusan & Cop
Rasmi Klinik
(Qualification &
official stamp of clinic)
HEP3
PERAKUAN KEBENARAN BIUS (ANAESTHESIA) DAN PEMBEDAHAN
(AUTHORISATION FOR ANAESTHESIA AND SURGICAL PROCEDURE)
Pengarah,
Politeknik Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia.
Saya ………………………………………………………………………………………………….…...............................................(Nama
Bapa/lbu/Penjaga)
Nombor Kad Pengenalan ..................................................................................................................... ibubapa/penjaga * kepada pelajar
bernama .- .....................................................................................................................................................................................................
yang ditawarkan pengajian/sedang belajar di Pol iteknik Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia, dengan ini
memberi kuasa kepada tuan atau waki l tuan untuk menandatangani kebenaran bagi pihak saya j ika pada
pandangan doktor, calon ini memerlukan rawatan bius (anesthesia) atau/dan pembedahan, sedangkan saya
t idak dapat hadir pada masa yang diperlukan.Saya juga t idak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan
terhadap Poli teknik Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia sekiranya berlaku sebarang kemungkinan yang timbul
daripada prosedur tersebut .
Dalam masa kecemasan, pihak tuan boleh menghubungi saya sepertimana maklumat berikut :-
a. Telefon Rumah
b. Telefon Pejabat
c. Telefon Bimbit
d. Telefon Waris/Jiran
e. Telefon Balai Polis/
Ketua Kampung/Penggawa*
Disahkan oleh: Disaksikan oleh:
................................................................................ ..........................................................................
Tandatangan ibubapa/penjaga* Tandatangan Saksi
Nama : ................................................................... Nama : ...................................................................
No. K/P : ................................................................... No. K/P : ...................................................................
Tarikh : ................................................................... Tarikh : ...................................................................
* Potong yang mana tidak berkaitan ** Saksi mestilah terdiri daripada kakitangan Kerajaan Kumpulan A /Penghulu/Wakil Rakyat
Cop rasmi jawatan
(Official stamp of Occupation)
HEP4
IKRAR PELAJAR DAN LEPAS TANGGUNG
(A) IKRAR DAN PENGAKUAN
Bahawa sesunguhnya saya................................................................No. Kad Pengenalan.................................dengan ini:
1. ........................................................................................................................................................................................................... Berikrar akan mengikuti segala peraturan-peraturan yang ditetapkan oleh POLITEKNIK NILAI dari masa ke semasa sepanjang pengajian saya.
2. ........................................................................................................................................................................................................... Berikrar tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang akan mencemar nama baik POLITEKNIK NILAI sepanjang pengajian saya
3. ........................................................................................................................................................................................................... Mengaku bahawa saya tidak pernah diberhentikan pengajian oleh mana-mana Institusi Pengajian
Tinggi Awam atau Swasta atas sebab KESALAHAN TATATERTIB atau JENAYAH.
(B). LEPAS TANGGUNG
1. Saya sebagai seorang pelajar Politeknik perlu mengikuti semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan
sepanjang pengajian saya di Politeknik. Aktiviti ini termasuk juga latihan industri dan lawatan sambil belajar anjuran Politeknik
dari masa ke semasa.
2. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan, sekiranya
berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakan pada harta benda, adalah tanggungjawab saya
sendiri. Saya dan ibubapa/penjaga saya tidak akan membuat sebarang aduan, bantahan dan tuntutan yang terbit
daripada aktiviti tersebut. Maka dengan ini saya melepaskan tanggungan Politeknik Nilai, Kementerian dan wakil-wakilnya,
kakitangan dan pekerja-pekerja daripada segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut.
Selepas membaca maklumat/keterangan perkara A dan B di atas, saya sepertimana nama dan nombor kad pengenalan yang
tercatat di atas, amat jelas,faham serta bersetuju dengan semua peraturan yang dicatat/dinyatakan di dalam perenggan/perkara
A dan B
Dipersetujui Oleh: Disaksikan Oleh:
______________________ __________________________ Tandatangan Pelajar Tandatangan Saksi** Tarikh:________________ Nama:______________________ No :K/P:____________________
Tarikh:_____________________
Disahkan Oleh :
___________________
Tandatangan lbu/Bapa/Penjaga* Nama : _____________________ Nombor KP: _____________________. Tarikh : ____________________ * potong yang mana tidak berkaitan
** Saksi mestilah terdiri daripada kakitangan Kerajaan Kumpulan A /Penghulu/Wakil Rakyat
HEP5
AKUAN PELAJAR
Saya _______________________________________________________________________________
(Nama pelajar)
______________________________________ No. KP: ______________________________________
dengan sesungguhnya sedar bahawa setelah saya mendaftar sebagai pelajar Politeknik Nilai dan selagi
saya masih sebagai pelajar Politeknik Nilai, maka saya adalah tertakluk kepada semua peraturan bertulis
Politeknik Nilai dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib), 1976 (Akta 174) serta pindaan-
pindaannya.
Tarikh - ...................................................... ………………………………………….. Tandatangan Pelajar
Disahkan Oleh : Disaksikan:
..................................................... …………………………………………..
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga Tandatangan saksi
Nama : ……………………………………… Nama: ……………………………………………
Nombor KP: …………………………………………... ………………………………………..… Cop jawatan
Tarikh : .................................................................... Tarikh : .........................................................
AKUAN IBUBAPA/PENJAGA
Saya *ibu/bapa/penjaga pelajar yang tersebut di atas bersetuju dan berjanji bahawa kami tidak
akan membuat bantahan atas sebarang tindakan yang diambil oleh Politeknik Nilai terhadap
anak/jagaan saya berhubung dengan kes-kes pelanggaran peraturan-peraturan bertulis Politeknik Nilai
dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib), 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya.
Disahkan Oleh : Disaksikan :
.................................................... ....................................................
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga Tandatangan saksi
Nama : ……………………………………… Nama:……………………………………………
Nombor KP: …………………………………………. ................................................................
Cop jawatan
Tarikh : .................................................................... Tarikh: ..........................................................
* potong yang mana tidak berkaitan
**Saksi mestilah terdiri daripada kakitangan Kerajaan Kumpulan A /Penghulu/Wakil Rakyat
HEP6
AKU JANJI PELAJAR
Saya ____________________________________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan: _______________________________________________ dengan sesungguhnya dan sebenarnya
berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang -undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan
dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Nilai, yang kemudian ini disebut
sebagai "institusi" yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar
Politeknik Nilai. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:-
(a) akan mematuhi subseksyen 10(1) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib)1976 [Akta 174], untuk tidak menjadi ahli, atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan, mana-mana persatuan, parti politik, kesatuan sekerja atau mana-mana jua pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang lain, sama ada atau tidak ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang, sama ada ianya di dalam Institusi atau di luar Institusi, dan sama ada ianya di dalam Malaysia atau di luar Malaysia, kecuali sebagaimana yang diperuntukkan oleh atau di bawah Akta Institusi Institusi Pelajaran (Tatatertib)1976, atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri;
(b) akan mematuhi subseksyen 10(3) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib)1976 untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan s ebagai menyatakan sokongan, simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana -mana pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang haram;
c) akan mematuhi peruntukan berkenaan d engan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah
i) t idak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan -larangan am, yang antara lain termasuklah :-
(a) t idak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan, kesentosaan dan nama baik Institusi, mana -mana pelajar, kakitangan, pegawai atau pekerja Institusi;
(b) t idak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan awam, akhlak, kesop anan atau tatatertib, dan
(c) tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis, sama ada di dalam atau di luar kampus;
(i) peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah, latihan amali, pakaian dan penampilan diri, menduduki peper iksaan, sekatan mengenai penggunaan teks kuliah;
( i i ) peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan. Penggunaan pembesar suara, panji -panji dan plakad-plakad:
HEP 6
( i i i ) peruntukan berkenaan dengan penerbitan, pembahagian dan pengedaran dokumen-dokumen;
(iii) peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan;
(iv) peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi, minum atau memiliki minuman keras, memiliki bahan lucah, memiliki dan menggunakan dadah dan racun; dan
(v) peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus, kawasan larangan dan kad pelajar;
(d) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 dan
(e) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976.
Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan atau arahan tersebut, maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang, kaedah-kaedah, peraturanperaturan atau arahan berkenaan, termasuklah disingkirkan daripada Institusi.
_____________________________ Tarikh : __________________
Tandatangan Pelajar Nama Pelajar : ________________________________________________ No. Pendaftaran : ________________________________________________ Program : ________________________________________________
____________________________________ Tarikh : __________________
Tandatangan Saksi Pelajar Nama Saksi : ________________________________________________ Jawatan Saksi : ________________________________________________
** Saksi pelajar terdiri daripada Pegawai Hal Ehwal Pelajar Politeknik Nilai yang menyaksikan pelajar menandatangani Aku Janji Pelajar ini
No. Matriks: ……………………………. Program: …………. Sesi Kemasukan: ………………….
AKU JANJI PELAJAR
ASRAMA POLITEKNIK NILAI, NEGERI SEMBILAN
Saya_________________________________________no. K/P__________________________________
Dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang, peraturan-peraturan
dan apa-apa arahan yang terpakai kepada penghuni asrama, Politeknik Nilai Negeri Sembilan. Maka dengan ini saya
berjanji bahawa saya antara lain:-
a) Menjaga nama baik Politeknik Nilai Negeri Sembilan.
b) Mematuhi dan akur terhadap apa jua arahan asrama.
c) Menjaga keterampilan dan berpakaian sopan.
d) Berdisiplin dan akan mengikuti semua program yang dianjurkan di asrama.
Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-man undang-undang, peraturan-peraturan,
arahan dan melanggar janji-janji di atas, maka tindakan susulan seperti dibuang atau digantung daripada menghuni
asrama Politeknik Nilai Negeri Sembilan boleh diambil ke atas saya oleh pihak politeknik.
Tarikh: ____________________ _____________________________
Tandatangan Pelajar
Disahkan Oleh: ______________________ Disaksikan : ______________________________
Tandatangan ibu/bapa/penjaga * Tandatangan Saksi **
Nama: ____________________________ Nama: ___________________________________
No. K/P :___________________________
____________________________________
Cop Jawatan
Tarikh : __________________________ Tarikh: ___________________________
*potong yang tidak berkenaan.
** Saksi hendaklah terdiri dari Pegawai Kerajaan Kumpulan A, Pengetua, Guru Besar, Penghulu, Penggawa, Ketua Kampung, Ketua
Kaum, Tuai Rumah atau Pegawai starf dengannya.
JABATAN HAL EHWAL PELAJAR
POLITEKNIK NILAI NEGERI SEMBILAN
BORANG MAKLUMAT KAD MATRIK PELAJAR
ARAHAN : Untuk dilengkapkan oleh pelajar :
1. Sila lengkapkan Borang Maklumat Kad matrik dibawah.
2. Lekatkan sekeping gambar pada borang maklumat Kad Matrik yang menepati piawaian berikut:
i) Gambar mestilah TERBARU berukuran PASPORT dan BERWARNA
ii) Pelajar lelaki hendaklah berambut pendek yang tidak menutup telinga dan dahi.
iii) Pelajar perempuan hendaklah berpakaian sopan dan berambut kemas bagi dan pelajar
perempuan Islam hendaklah bertudung.
iv) Pelajar dikehendaki memakai baju berkolar. Pemakaian baju berleher bulat tidak dibenarkan.
3. Contoh gambar seperti berikut:
Pelajar Lelaki Pelajar Perempuan
(Islam)
Pelajar Perempuan
(Bukan Islam)
Nama (HURUF BESAR mengikut Kad Pengenalan)
No Kad Pengenalan :
- -
Kursus : ___________________________________________
No. Matrik: (Hendaklah diisi selepas pembayaran pendaftaran)
Nama Di atas Kad : (Maksimum : 10 aksara )
Sesi pelajar menamatkan program pengajian : _______________________________
(dikosongkan – untuk kegunaan pejabat)
Yang benar, Tarikh :
Tandatangan Pelajar
Nota : * Borang Maklumat Kad Matrik ini hendaklah diserahkan semasa hari pendaftaran.
Sila lekatkan
gambar terbaru
berukuran
pasport
top related