format dokumentasi inc

Format Dokumentasi

Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin

(Intranatal)

By :Kelompok 2

Ega RinawatiEliy Yuliasih

Erna RosdianaFitriyanti

Husnul KhotimahIis Iswatun Hasanah

Imah Nurhikmah

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU INTRANATAL

Tanggal Pengkajian Jam No. Rekam Medis

DATA SUBJEKTIF

Terdiri dari ..........

Nama pasien Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat

Nama suami Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat

IDENTITAS

Merupakan alasan yang membuat ibu datang periksa secara fisik maupun psikologis

KELUHAN UTAMA

Riwayat perkawinan : kawin/tidak, jika kawin berapa kali? Lamanya brp tahun? Pada usia berapa?Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan anak yang lalu- Kehamilan no. - Perkawinan no.- Ikhtisar kehamilan

RIWAYAT KEBIDANAN

- Abortus- Imature- Preamture- Partus Biasa atau Partus bantuan dan penolong- Laki-Laki- Perempuan- Umur- Sebab Kematian- Puerperium- KB

Riwayat kehamilan sekarang• Diagnosis• Umur kehamilan• HPHT• Mulai merasakan gerakan janin• ANC brp kali? Dimana?• Imunisasi TT brp kali? Tanggal brp?• Pemberian Fe & yodium• Keluhan selama hamil• Perwatan payudara, pernah/tidak?• Senam hamil• Rencana KB yang akan datang

Riwayat persalinan sekarang• Tanggal persalinan• Jenis Persalinan : spontan/SC/vakum/forcep/dll• Lama persalinano Kala I? Ada Kelainan?o Kala II? Ada Kelainan?o Kala III? Ada Kelainan?

• Keadaan ketuban (Pecah jam brp, warna, jumlah, bau)• Keadaan plasenta (Lahir jam brp, berat)

- Pengeluaran palcenta : Spontan/Manual/Kuretase- Kondisi : Utuh/Rusak/Lengkap/Tidak lengkap- Panjang, Lebar, Tebal brp?- Insersi : marginalis/lateralis/medialis

• Jumlah pendarahan, brp cc?• Keadaan tali pusat (panjang brp, ada kelainan/tdk?)• Keadaan perineum :

- episiotomi (medialis/lateral/medial lateral)- intack- ruptur

• Hecting : ya, brp jahitan.... /tdk• Kontraksi uterus : baik /lembek• TFU : ............... jari • Keadaan bayi :

- Keadaan umum- Berat badan? Panjang badan?- Jenis kelamin- Kelainan

(untuk pengkajian bayi dilanjutkan dengan format asuhan BBL)

Berisi tentang penyakit atau masalah yang berhubungan dengan kesehatan yang dialami sekarang ini.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keturunan kembar : ada/tidakPenyakit menular/keturunan : Diabetes melitus Hepatitis Penyakit Jantung Koroner Tifoid Hipertensi TB Lain-lain

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit menular/keturunan : o Diabetes melituso Hepatitiso Penyakit Jantung Koronero Tifoido Hipertensio TBo Lain-lain

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Komunikasi :- Non verbal (lancar/gugup/afasia)- Verbal (bahasa Indonesia/daerah/lain-lain)Keadaan emosional : kooperatif/depresi/agresif/hipoaktif/hiperaktif/bingung/menarik diri/cemas/marah/gelisah

Hubungan dengan keluarga :akrab /biasa/terganggu

RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Hubungan dengan orang lain :akrab /biasa/terganggu

Proses berfikir :terarah/bingung/ilusi/halusinasi

Ibadah/spiritual : patuh/ tidak patuh

Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilanDukungan keluargaPengambil keputusan dalam keluargaBeban kerja dan kegiatan sehari-hariTempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin

DATA OBJEKTIF

Terdiri dari ..........

Kedaan umum : lemah/baik/cukupTanda-tanda vital• Suhu : ...0C aksila/oral/rektal• Nadi : ... kali/menit teratur /tdk teratur • Pernafasan : ... kali/menit

teratur /tdk teratur dalam/dangkal• Tekanan darah : ... mmHg

berbaring/duduk/berdiriBerat badan : ... KgTinggi badan : ... cm

PEMERIKSAAN

Kepala • Wajah : pucat/sianosis• Rambut : Kebersihan, rontok/tdk • Cloasma gravidarum : ada/tidak ada• Pupil :

- isokor/anisokor- miosis/midriasis

• Reaksi cahaya : positif/negatif• Konjungtiva : pucat/merah muda/hipereremi• Sklera : putih/ikterus/pendarahan

• Mulut dan gigi : karies/stomatitis/trismus/pendarahan gusi

• Lidah : bersih/kotor• Telinga : serumen/pendarahan/lain-lain

Leher• pembesaran kelenjar tiroid• pembesaran vena jugularis• pembesaran kelenjar limfe• lain-lain

Dada• Tarikan : ada/tidak ada• Bentuk : simetris/asimetris • Auskultasi paru : vesikuler/wheezing/ronchi• Auskultasi jantung : S1S2 tunggal/mur-mur/gallop• Mamae : radang/ada benjolan/tdk ada benjolan• Puting susu :

- menonjol/datar/masuk- bersih/kotor- hiperpigmentasi areola/ papila

• Colostrum : keluar/belum• Pembesaran mamae : simetris/asimetris

Abdomen• Inspeksi :

- linea alba- striae albicans- striae lividae- bekas luka operasi

• Pembesaran : memanjang/melintang• Terlihat gerak anak : ya/tidak

• Palpasi :- TFU- Massa lain : ada/tidak ada

- Leopold I- Leopold II- Leopold III- Leopold IV

• Auskultasi :

- DJJ : positif/negatif .... kali/menit teratur/tidak teratur

- Bising usus : positif/negatif menurun/meningkat

• Perkusi : sonor/redup/timpani

Panggul• Distansia spinarum • Distansia cristarum• Conjugata external • Lingkaran pinggulGenitourinaria• Inkontinensia• Retensi urine• Disuria• Poliuria• Hematuria• Terpasang kateter• Kandung kemih penuh

Vulva/Vagina• Kebersihan vulva : bersih/kotor• Apakah ada : varises/hematoma/fluxus/flour

albus/bau/luka• Portio : tertutup/terbuka/licin/berdungkul/nyeri

goyang/pendarahan• Uteri : normal/antefleksi/retrofleksi/pembesaran• Adnexa : nyeri tekan kanan/kiri/massa• Ukuaran panggul dalam• Cavum douglas : tonjolan/darah• Lain-lain

Ekstrimitas atas dan bawah : • Apakah ada : edema/varises/plegia/parese• Refleks Patela• Bentuk kaki

Lain-lain

Pemeriksaan Penunjang• Laboratorium• RadiologiLembar Partograf (Terlampir)

ASSESMENT

Merupakan suatu langkah untuk menegakan diagnosa yang berdasar pada data objektif dan data subjektif. Dengan kata lain, assesment adalah kesimpulan dari data subjektif dan objektif.

Contoh diagnosa :G1 P0 Ao, kehamilan 38 minggu 3 hari, punggung kiri, presentase kepala turunnya 3/5, intra uteri, tunggal hidup, inpartu kala 1 fase aktif, keadaan ibu dan janin baik.

PLANNING

Merupakan susunan rencana asuhan yang akan diberikan kepada Ibu yang berdasar pada analisa/assesment.

Contohnya :• sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan

keluarga• beri makan dan minum yang adekuat• anjurkan ibu untuk memilih posisi yang

menyenangkan• menganjurkan ibu untuk istirahat bila merasa

capek• ajarkan meneran dan posisi ibu yang baik dalam

meneran• anjurkan ibu berkemih 1-2 jam secara spontan• libatkan keluarga dalam proses persalinan

( asuhan sayang ibu )• jaga hak privacy pasien dalam persalinan dengan

menggunakan penutup tirai• siapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk

pertolongan persalinan