form 014.laporan bukti mengurus imb

LAPORANLAPORAN

BUKTI PENGURUSAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) POKMAS BUKTI PENGURUSAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) POKMASREHABILITASI/REKONSTRUKSI SEKTOR PERUMAHAN PASCA GEMPA BUMIREHABILITASI/REKONSTRUKSI SEKTOR PERUMAHAN PASCA GEMPA BUMI

SUMATERA BARAT, 30 SEPTEMBER 2009SUMATERA BARAT, 30 SEPTEMBER 2009

Diisi oleh : POKMAS dan Petugas IMB

Nama Kelompok : .................................................Kelurahan/Nagari : .......................................................................Kecamatan : …………………………………………………..Kota/Kabupaten : …………………………………………….Provinsi : Sumatera Barat

Terkait dengan pelaksanaan perbaikan dan pembangunan rumah masyarakat yang rusak akibat Gempa Bumi, Sumatera Barat 30 September 2009, dengan ini disampaikan Daftar Data dan Bukti masyarakat yang telah mengajukan proses IMB, antara lain :

No. Nama Alamat Bukti dan Tanggal Mengurus IMB

12345678910111213141516171819202122232425

Demikian kesepakatan ini diambil untuk dilaksanakan dengan tanggungjawab dan kesadaran penuh. ……….………………,…….........................…2010

Yang Membuat :Ketua Kelompok Masyarakat

Mengetahui,

( ………………………………. )

Camat

( ………………………………………. )

NIP. ……………………………….

FORMULIR 014

FASILITATOR :

( ………………………………. )

Mengetahui :Instansi Pengurus IMB

( ………………………………………. )

NIP. ……………………………….

Verifikasi KMK

Kami telah meneliti Surat Pernyataan di atas dan bertanggung jawab atas kebenaran isinya, serta menyanggupi untuk mengawasi pelaksanaannya.