copy of borang pjj pindaan 2012(1)

Lampiran ACARTA ALIR PROSES KERJA

PERMOHONAN KURSUS SECARA PJJ/SAMBILAN DI IPTA/IPTS UNTUK SEMUA GURU DAN KAKITANGAN BUKAN GURU DI JPN/PPD/SEKOLAH

1 Dapatkan nasihat/pandangan dari JPN/majikan masing-masing.

2

3

sesuai mengikut opsyen.)

4

5

( Calon mestilah mendapat kelulusan JPN terlebih dahulu sebelum menghantar

permohonan ke IPTA/IPTS)

6

Gagal

Sekiranya Permohonan belajar secara PJJ di IPTA/IPTS berjaya!

7

8

untuk permohonan Surat Kelulusan Belajar.

* Semua Borang PJJA, PJJB, Pelanjutan Tempoh Pengajian, Tarik Diri, Penangguhan Pengajian , Tukar Bidang

boleh didapati melalui laman sesawang JPN Pulau Pinang:www.jpnpenang.edu.my >>>muat turun>>>ULKS>>>Borang Permohonan Melanjutkan Pelajaran PJJ

Iklan Pengajian Jarak Jauh (Dip, Sarjana Muda, MA, PhD) dikeluarkan di akhbar perdana/laman web IPTA/IPTS.

Mendapatkan dan mengisi borang permohonan IPTA/IPTS secara manual atau on-line dan memilih kursus yang diminati. (Pastikan hanya program yang dibenarkan oleh KPM dan

Mengisi dan melengkapkan borang PJJ A ' Borang permohonan untuk mendapatkan kebenaran kemasukan ke IPTA/IPTS tempatan".

Satu set borang permohonan PJJ IPTA/IPTS dan 2 set borang PJJ A dihantar ke Unit Latihan & Kemajuan Staf untuk disemak dan diluluskan.

Borang permohonan PJJ IPTA/IPTS dan Borang PJJ A yang diluluskan dihantar ke IPTA/IPTS yang menawarkan kursus.

Mendapatkan dan mengisi borang PJJ B. ( Borang permohonan kelulusan belajar secara program PJJ.) selepas mendaftar di IPTA/IPTS.

Dua salinan borang PJJ B dikemukakan ke Unit Latihan & Kemajuan Staf untuk disemak dan dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru dan Bahagian Pengurusan Sumber Manusia

Lampiran ACARTA ALIR PROSES KERJA

PERMOHONAN KURSUS SECARA PJJ/SAMBILAN DI IPTA/IPTS UNTUK SEMUA GURU DAN KAKITANGAN BUKAN GURU DI JPN/PPD/SEKOLAH

Dapatkan nasihat/pandangan dari JPN/majikan masing-masing.

( Calon mestilah mendapat kelulusan JPN terlebih dahulu sebelum menghantar

www.jpnpenang.edu.my >>>muat turun>>>ULKS>>>Borang Permohonan Melanjutkan Pelajaran PJJ

Iklan Pengajian Jarak Jauh (Dip, Sarjana Muda, MA, PhD) dikeluarkan di akhbar perdana/laman

Mendapatkan dan mengisi borang permohonan IPTA/IPTS secara manual atau on-line dan memilih kursus yang diminati. (Pastikan hanya program yang dibenarkan oleh KPM dan

Mengisi dan melengkapkan borang PJJ A ' Borang permohonan untuk mendapatkan kebenaran

Satu set borang permohonan PJJ IPTA/IPTS dan 2 set borang PJJ A dihantar ke Unit Latihan &

Borang permohonan PJJ IPTA/IPTS dan Borang PJJ A yang diluluskan dihantar ke IPTA/IPTS yang

Mendapatkan dan mengisi borang PJJ B. ( Borang permohonan kelulusan belajar secara program

Dua salinan borang PJJ B dikemukakan ke Unit Latihan & Kemajuan Staf untuk disemak dan dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru dan Bahagian Pengurusan Sumber Manusia

SENARAI SEMAK

DOKUMEN DAN MAKLUMAT YANG DIPERLUKAN UNTUK MEMOHON SURAT KELULUSAN BELAJAR SECARA PENDIDIKAN JARAK JAUH/SAMBILAN

1 Surat iringan kepada KPM/BPG/JPN melalui dan salinan Pengetua/Guru Besar/Ketua Jabatan.

2 Borang PJJ 'A' (Pindaan 2012) yang lengkap diisi dan disokong oleh Pengetua/Guru Besar/Ketua Jabatan. Dihantar ke JPN(Unit Latihan & Kemajuan Staf) sebelum memohon pengajian di IPTA/IPTS.

3 Borang PJJ 'B' (Pindaan 2012) yang lengkap diisi,disokong oleh Pengetua/Guru Besar/Ketua Jabatan setelah mendapat surat tawaran daripada IPTA/IPTS.

4 Salinan Kad Pengenalan.

5 Salinan Sijil Guru/Diploma Perguruan atau Salinan Ijazah Pertama ( bagi pemohon program Ijazah Lanjutan)

6 Salinan Surat Perlantikan dan Surat Pengesahan Dalam Jawatan daripada Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran.

7 Salinan Sijil SPM yang menunjukkan kepujian Bahasa Melayu atau sijil-sijil akademik yang lain yang setaraf dengannya.

8 Salinan Buku Rekod Perkhidmatan bagi pemohon Kakitangan Bukan Guru dan PPPS yang memohon Ijazah Lanjutan.

9 Semua dokumen yang dilampirkan mesti disahkan oleh Ketua Jabatan masing-masing.

Sila hantar semua dokumen tersebut ke Unit Latihan & Kemajuan Staf, JPN untuk dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru ( bagi PPP) dan ke Bahagian Pengurusan Sumber Manusia (bagi Kakitangan Bukan Guru), Kementerian Pelajaran Malaysia untuk tujuan mendapatkan surat kelulusan belajar, surat lanjut tempoh dll.

Pengurusan Sumber Manusia (bagi Kakitangan Bukan Guru), Kementerian Pelajaran Malaysia

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................. Borang PJJ A (Pindaan 2012)

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN

1

2

> Salinan Kad Pengenalan;> Salinan Surat Pengesahan Jawatan;> Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah.

3

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Tarikh Lahir : / /

Hari Bulan Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

5 Alamat Rumah :

Poskod : Negeri :

No. Telefon : - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)

6 Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya : _______

7 Bidang yang dipohon :

8 Universiti yang dipohon :

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.

Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut :-

Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan ke Universiti/Institusi oleh pemohon.

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan : PPP AKS :

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /

Hari Bulan Tahun

4 Bidang Sijil & Tahun :

C. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :Tandatangan Pemohon

D. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

Sokong : Ya Tidak

Ulasan :

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

E. KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI

Ulasan :

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

* Potong yang mana tidak berkenaan.

Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan.

No. Fail Peribadi (JPN) : JP(sb)C2-04/31164 Borang PJJ B (Pindaan 2012)

PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN

1

2

> Salinan Surat Tawaran Universiti/Institusi;> Salinan Surat Pengesahan Jawatan;

> Salinan Kad Pengenalan;

> Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah;

> Salinan Buku Rekod Perkhidmatan (untuk pengajian peringkat Sarjana/Kedoktoran); dan

> Pengiktirafan Kelayakan (rujuk : SPP Bil 7/2009) serta salinan BRP untuk AKS sahaja.

3

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh : M O H D H A F I Z B I N E S A

2 No. Kad Pengenalan : 7 9 0 6 0 1 - 0 6 - 5 4 7 5

3 Tarikh Lahir : 0 1 / 0 6 / 1 9 7 9

Hari Bulan Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas :

S K T A M P U S I S O N ,

P E T I S U R A T 3 8 , N A B A W A N

Poskod : 8 9 9 5 7 Negeri : S A B A H

No. Tel. Pejabat : - samb. :

5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

K A M P U N G P A N D I W A N ,

P E T I S U R A T 7 2, N A B A W A N

Poskod : 8 9 9 5 7 Negeri :

No. Telefon : - (Rumah)

0 1 9 - 3 6 8 4 7 7 9 (Telefon Bimbit)

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.

Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut :-

Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1 Skim dan Gred Jawatan : PPP D G 3 2 AKS :

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : 0 1 / 0 7 / 2 0 1 0

Hari Bulan Tahun

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : 0 2 / 0 7 / 2 0 1 0

Hari Bulan Tahun

4 Bidang Sijil & Tahun :

C. MAKLUMAT PENGAJIAN

1 Nama Universiti :

U N I V E R S I T I M A L A Y S I A S A B A H

2 Bidang Pengajian : PENGURUSAN PENDIDIKAN

3 Peringkat Pengajian : SARJANA

4 * Tempoh Pengajian :

Tarikh Mula : 0 6 / 0 9 / 2 0 1 4

Hari Bulan Tahun

Tarikh Tamat : / / 2 0 1 6

Hari Bulan Tahun* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini.

5 Masa Pengajian : Dalam Waktu Pejabat

Luar Waktu Pejabat √

(Tandakan √ di kotak yang berkenaan)

6 Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak :Ya / Tidak

7 Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu : 2 KALI SEMINGGU

8 Tujuan mengikuti pengajian : MEMENUHI MINAT BELAJAR DI SAMBING

MENDALAMI ILMU PENGURUSAN PENDIDIKAN

D. PENGAKUAN PEMOHON

1

2

3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh :Tandatangan Pemohon

E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

1 Sokong : Ya Tidak

2 Tindakan Tatatertib : Ada Tiada

Jika ada, nyatakan

i. Peringkat : Pertuduhan Rayuan Hukuman

ii. Jenis Hukuman :

3 Ulasan :

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI

Permohonan pegawai disokong : Ya Tidak

Ulasan :

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya.

Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta.

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

PERMOHONAN PENGESAHAN SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH

BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1

2

> Salinan ASAL Laporan Polis;> Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan > Salinan Kad Pengenalan.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

No. Tel. Bimbit : -

4 Pusat Pengajian :

5 Sebab-sebab kehilangan : (Sila tandakan √)

i. Musnah disebab banjir/kebakaran/malapetaka.ii. Berpindah rumah/pejabat.iii. Kecurian.iv. Lain-lain (nyatakan) :

Tarikh :Tandatangan Pemohon

B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

Borang PJJ/Pengesahan Hilang

Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

No. Fail Peribadi (JPN) :................................. Borang PJJ/Pelanjutan

PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIAN

BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1

2

> Surat Tawaran Belajar dari Universiti/Institusi;> Surat Pengesahan Pelajar dari Universiti/Institusi berkenaan

* (Dinyatakan tarikh mula serta tarikh dijangka tamat pengajian);> Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan> Salinan Kad Pengenalan.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

4 Pusat Pengajian :

5 Tempoh Pelanjutan yang dipohon :

/ / hingga / /

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

6 Sebab-sebab pelanjutan :

Tarikh :

Tandatangan Pemohon

B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Tarikh :

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ/Tukar Bidang

PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANGBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN

1

2

> Salinan Sijil Perguruan/'Conversion';> > Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan> Salinan Kad Pengenalan.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

4 Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod : Negeri :

No. Telefon : - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)

Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

Surat Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan (JIKA BERKAITAN);

B. MAKLUMAT KURSUS

1 Pusat Pengajian :

2 Bidang Kursus Yang Ditawarkan :

3 Bidang Kursus Yang Dipohon :

4 Bidang Sijil dan Tahun :

5 Pengalaman mengajar bidang yang dipohon : tahun

6 Sebab-sebab pertukaran bidang :

i. Kesukaran/Masalah dalam bidang yang ditawarkan.

ii. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan/Keluarga).

iv. Lain-lain (nyatakan) :

Tarikh :Tandatangan Pemohon

C.

Sokong

Tidak Sokong

Ulasan :

Tarikh :Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan √)

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

No. Fail Peribadi (JPN) : ................................. Borang PJJ/Berhenti

PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1

2

> Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (JIKA BERKAITAN); dan> Salinan Surat Kelulusan Belajar

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

B. MAKLUMAT KURSUS

1 Pusat Pengajian :

2 Sebab-sebab berhenti : (Sila tandakan √ )

i. Kesukaran/Lemah Dalam Prestasi Akademik.

ii. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).

iii. Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak, ibubapa).

iv. Lain-lain (nyatakan) :

Tarikh :Tandatangan Pemohon

C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :Tandatangan (Cop Nama dan Jawatan)

Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIAN

BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan

Guru melalui Ketua Jabatan.2

> Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru; dan> Salinan Kad Pengenalan.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Tarikh Lahir : / /

Hari Bulan Tahun

4 Nama Dan Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb. :

5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod : Negeri :

No. Telefon : - ( Rumah )

- ( Telefon Bimbit )

Borang PJJ/Penangguhan(Pindaan 2012)

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan :-

B. MAKLUMAT PROGRAM

1 Pusat Pengajian :

2 Sebab-sebab penangguhan :

i. Kesukaran / Masalah Dalam Pengajian.

ii. Masalah Peribadi (Kewangan / Kesihatan).

iii. Masalah Keluarga (Suami / Isteri, anak, ibu bapa).

iv. Lain-lain (nyatakan) :

Tarikh :

Tandatangan Pemohon

C.

Sokong

Tidak Sokong

Ulasan : ………………………………………………………………………………………………

Tarikh :

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan √)

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

No. Fail Peribadi (JPN) :................................. Borang PJJ/Pindaan

PERMOHONAN PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJAR

BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1

2

> Surat PJJ/Pindaan;> Salinan borang PJJ B/02 yang pernah diisi ketika memohon Surat Kelulusan Belajar

(JIKA ADA);> Surat permohonan daripada pemohon yang menggunakan alamat tempat pemohon

bertugas yang menyatakan jenis pindaan;> Salinan Surat Kelulusan bagi mengikuti pengajian secara PJJ/Sambilan daripada BPG

yang memerlukan pindaan (disahkan oleh Ketua Jabatan);> Salinan Surat Tawaran Universiti; dan> Salinan Kad Pengenalan.

3 Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru,

Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan :

3 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel Pejabat : - samb. :

No. Telefon : - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)

4 Pusat Pengajian :

Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

5 Sebab-sebab Pindaan :

Tarikh :Tandatangan Pemohon

B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

Tarikh :

Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

C. PENGESAHAN PENGARAH JABATAN PELAJARAN NEGERI

Tarikh :

Tandatangan

Cop Nama dan Jawatan

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru,

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

PERMOHONAN PERTUKARAN PUSAT PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

ARAHAN1

2

> Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru;> Salinan Kad Pengenalan; dan> Salinan Tawaran Universiti.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. Kad Pengenalan : - -

3 Tarikh Lahir : / /

4 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : Negeri :

No. Tel. Pejabat : - samb: .

5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) :

Poskod : Negeri :

No. Telefon : - (Rumah)

- (Telefon Bimbit)

6 Taraf Perkahwinan : Bujang/Berkahwin

B. MAKLUMAT KURSUS

1 Pusat Pengajian yang ditawarkan :

Borang PJJ/Tukar Pusat Pengajian

Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-

2 Pusat Pengajian yang dipohon :

3 Sebab-sebab pertukaran :

i. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan).

ii. Masalah Keluarga (Suami/isteri/anak/ibubapa).

iii. Lain-lain (nyatakan) :……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….

Tarikh : ……………………… …………………………………Tandatangan Pemohon

PERMOHONAN PERTUKARAN PUSAT PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

Borang PJJ/Tukar Pusat Pengajian

HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru,

Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang

……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….