borang pjj 2013 anizam.xls

Post on 07-Jul-2018

248 Views

Category:

Documents

0 Downloads

Preview:

Click to see full reader

TRANSCRIPT

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    1/28

    Fail Peribadi (JPN) :.................................. Borang PJJ A (Pindaa

    PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKANBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

    KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

    AHAN 

    > Salinan Kad Pengenalan;

    > Salinan Surat Pengesahan Jawatan;

    > Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan

    > Salinan Siil !uru/"i#l$%a Pendidikan/Salinan &a'ah(

    MAKLUMAT DIRI PEMOHON

    1 Nama Penuh :

    2 No. Kad Pengenalan : - -

    3 Tarih !ahir : " "

    #ari Bulan Tahun

    $ Nama dan Alama% Tem&a% Ber%uga' :

    Po'od : Negeri :

    No. Tel. Peaba% : - 'amb. :

    Alama% *umah :

    Po'od : Negeri :

    No. Tele+on : - (*umah)

    - (Tele+on Bimbi%)

    , Kelulu'an Baha'a elau di &eringa% /P" a%au 'e%ara+ denganna :

    Bidang ang di&ohon :4 5ni6er'i%i ang di&ohon :

    &si dengan elas %enggunakan H*R*+ B,SAR dala% dua -2. salinan sahaa dan ke%ukakan ke JaatNegeri %elalui Ketua Jaatan(

    0ia#tia# salinan satu -1. $rang #er%$h$nan hendaklah dike#ilkan ersa%a dengan d$ku%end$disahkan $leh Ketua Jaatan se#erti erikut  

    B$rang #er%$h$nan yang telah disahkan $leh Jaatan Pelaaran Negeri/Ketua Jaatan hendaklah di#a*ni3ersiti/&nstitusi $leh #e%$h$n(

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    2/28

    BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

    1 /im dan 7red Ja8a%an : PPP AK/ :

    2 Tarih !an%ian e /im Perhidma%an /earang : " "

    #ari Bulan Ta

    3 Tarih 9i'ahan 9alam Ja8a%an /earang : " "

    #ari Bulan Ta

    $ Bidang /iil Tahun :

    PENGAKUAN PEMOHON

    /aa mengau baha8a 'egala e%erangan ang diberi di a%a' adalah benar dan be%ul.

    Tarih :

    Tanda%angan Pem

    SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

    /oong : ;a Tida

    5la'an :

    Tarih :Tanda%angan

     o& Nama dan Ja8a%an

    KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI

    5la'an :

    Tarih :Tanda%angan

     o& Nama dan Ja8a%an

    * Potong yang mana tidak berkenaan.

    /aa menoong"%ida menoong< dan menge'ahan baha8a &ega8ai ini %elah memenuhi 'emuadi%e%a&an un%u memohon ebenaran mengiu%i Pengaian Jara Jauh"/ambilan.

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    3/28

     

    ran

    ang

    n ke

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    4/28

    ang

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    5/28

    Fail Peribadi (JPN) :................................. Borang PJJ B (Pindaan 2

    PERMOHONAN KELULUSAN BELAJARBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

    PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

    AHAN 

    0ia#tia# salinan satu -1. $rang #er%$h$nan hendaklah dike#ilkan ersa%a dengan d$ku%end$ku%en

    > Salinan Surat 0awaran *ni3ersiti/&nstitusi;

    > Salinan Surat Pengesahan Jawatan;

    > Salinan Kad Pengenalan;

    > Salinan Siil !uru/"i#l$%a Pendidikan/Salinan &a'ah;

    > Salinan Buku Rek$d Perkhid%atan -untuk #engaian #eringkat Sarana/Ked$kt$ran.; dan

    > Pengiktira4an Kelayakan -ruuk SPP Bil 5/2667. serta salinan BRP untuk AKS sahaa(

    MAKLUMAT DIRI PEMOHON

    1 Nama Penuh : / A ! A # B = N T = = / # A K

    2 No. Kad Pengenalan : , 1 1 1 $ - 0 1 - 0 0

    3 Tarih !ahir : 1 $ " 1 1 " 1 > ,

    #ari Bulan Tahun

    $ Nama dan Alama% Tem&a% Ber%uga' :

    / K . * N . A 7 A A B * / P A 9 5

    P ? N T = A N J ! N K 7 ! A A B N 5 T

    Po'od : 4 2 2 0 0 Negeri : J ? # ? *

    No. Tel. Peaba% : 0 - , > 0 , 2 > 2 'amb. :

    Alama% /ura% enura% (Te%a&) :

    N ? 1 3 J A ! A N 7 A # 3 1

    T A A N 7 A # P ? N T = A N

    Po'od : 4 2 0 0 0 Negeri : J ? # ? *

    No. Tele+on : 0 - , 4 , 0 , 1 > (*umah)

    0 1 > - 4 > 3 1 2 3 (Tele+on Bimbi%)

    &si dengan elas %enggunakan H*R*+ B,SAR dala% dua -2. salinan sahaa dan ke%ukakan ke JaataNegeri %elalui Ketua Jaatan(

    B$rang #er%$h$nan yang lengka# hendaklah di#anangkan ke Bahagian Pendidikan !uru8 Ke%enteria

    Malaysia %elalui Ketua Jaatan/Jaatan Pelaaran Negeri(

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    6/28

    BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

    1 /im dan 7red Ja8a%an : PPP ! 9 AK/ : 9 7 A

    2 Tarih !an%ian e /im Perhidma%an /earang : 0 1 " 0 4 " 1

    #ari Bulan Tahu

    3 Tarih 9i'ahan 9alam Ja8a%an /earang : 0 1 " 0 , " 2

    #ari Bulan Tahu

    $ Bidang /iil Tahun : /=J=! P*75*5AN A/A/"1>>

    MAKLUMAT PENGAJIAN

    1 Nama 5ni6er'i%i :

    5 N = @ * / = T = / A = N / A ! A ; / = A

    2 Bidang Pengaian : PN9=9=KAN

    3 Peringa% Pengaian : =JAA# /A*JANA 59A

    $ < Tem&oh Pengaian :

    Tarih ula : 1 1 " 0 " 2 0 1 2

    #ari Bulan Tahun

    Tarih Tama% : 1 1 " 0 " 2 0 1 ,

    #ari Bulan Tahun* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini.

    a'a Pengaian : 9alam a%u Peaba% "

    !uar a%u Peaba% "

    (Tandakan √ di kotak yang berkenaan)

    , Na%aan 'ama ada %uan"&uan diehendai menghadiri uliah a%au %ida :;a " Tida

    Jia adaC na%aan bera&a ali 'eminggu :

    4 Tuuan mengiu%i &engaian : N=N7KATKAN P*?F/=?NA!=/ K75*5AN

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    7/28

    PENGAKUAN PEMOHON

    1 /aa mengau baha8a &engaian ang di&ohon ini %ida aan menea'an %uga'-%uga' ra'mi 'aa

    2

    3 /aa mengau baha8a 'egala maluma% ang diberian di a%a' adalah benar.

    Tarih : 30.12.2013Tanda%angan Pemohon

    SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN

    1 /oong : ;a Tida

    2 Tindaan Ta%a%er%ib : Ada Tiada

    Jia adaC na%aan

    i. Peringa% : Per%uduhan *auan #uuman

    ii. Jeni' #uuman :

    3 5la'an :

    Tarih :Tanda%angan

    o& Nama dan Ja8a%an

    KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI

    Permohonan &ega8ai di'oong : ;a Tida

    5la'an :

    Tarih :Tanda%angan

    o& Nama dan Ja8a%an

    /aa mengau aan mema%uhi 'ara%-'ara% ang %elah di%e%a&an dan 'eirana 'aa membee8ai&an %uga'-%uga' ra'mi 'aa maa ebenaran mengiu%i ur'u' 'aa aan di%ari bali demer%a.

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    8/28

     

    t  

    aran

    aran

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    9/28

    1

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    10/28

    aner%a

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    11/28

    No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

    PERMOHONAN PENGESAHANSURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH

    BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

     ARAHAN 1

    > Salinan ASA9 9a#$ran P$lis;

    > Salinan Surat Kelulusan Belaar; dan

    > Salinan Kad Pengenalan(

    A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

    1 Nama Penuh :

    2 No. Kad Pengenalan : - -

    3 Alama% Tem&a% Ber%uga' :

    Po'od : Negeri :

    No. Tel. Peaba% : - 'amb. :

    No. Tel. Bimbi% : -

    $ Pu'a% Pengaian :

    /ebab-'ebab ehilangan : (/ila %andaan D)

    i. u'nah di'ebab banir"ebaaran"mala&e%aa.ii. Ber&indah rumah"&eaba%.iii. KeEurian.i6. !ain-lain (na%aan) :

    Tarih :Tanda%angan Pemohon

    B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

    /aa menge'ahan baha8a bu%ir-bu%ir ang dina%aan oleh &emohon di a%a' adalah benar dan be%

    Tarih :Tanda%angan

    o& Nama dan Ja8a%an

    Borang PPenge'ahan

    &si dengan %enggunakan H*R*+ B,SAR dan ke%ukakan ke Bahagian Pendidikan !uru8 Ke%entMalaysia %elalui Ketua Jaatan/Pengetua/!uru Besar(

    B$rang #er%$h$nan ini hendaklah dike#ilkan ersa%a dengan d$ku%end$ku%en yang disahkan $leh erikut  

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    12/28

     

    elaaran

    Jaatan

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    13/28

    o. Fail Peribadi (JPN) :................................. Bor!" PJJ/P#$!%&'!

    PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIAN

    BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

    PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

    RAHAN 

    > Surat 0awaran Belaar dari *ni3ersiti/&nstitusi;

    > Salinan Surat Kelulusan Belaar; dan

    > Salinan Kad Pengenalan(

    . MAKLUMAT DIRI PEMOHON

    1 Nama Penuh :

    2 No. Kad Pengenalan : - -

    3 Alama% Tem&a% Ber%uga' :

    Po'od : Negeri :

    No. Tel. Peaba% : - 'amb. :

    $ Pu'a% Pengaian :

    Tem&oh Pelanu%an ang di&ohon :

    " " hingga " "

    #ari Bulan Tahun #ari Bulan Tahun

    , /ebab-'ebab &elanu%an :

    Tarih :

    Tanda%angan Pemohon

    . PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

    /aa menge'ahan baha8a bu%ir-bu%ir ang dina%aan oleh &emohon di a%a' adalah benar dan be%ul.

    Tarih :

    Tanda%angano& Nama dan Ja8a%an

    &si dengan elas %enggunakan H*R*+ B,SAR dan ke%ukakan ke Bahagian Pendidikan !uru8 Ke%entePelaaran Malaysia %elalui Ketua Jaatan/Pengetua/!uru Besar(

    B$rang #er%$h$nan ini hendaklah dike#ilkan ersa%a dengan d$ku%end$ku%en yang disahkan $leh KJaatan erikut  

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    14/28

    Fail Peribadi (JPN) :.................................Borang PJJ"Tuar Bidang

    PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANGBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

    PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

    AHAN 

    > Salinan Siil Perguruan/:$n3ersi$n:;

    >

    > Salinan Surat Kelulusan Belaar; dan

    > Salinan Kad Pengenalan(

    MAKLUMAT DIRI PEMOHON

    1 Nama Penuh :

    2 No. Kad Pengenalan : - -

    3 Alama% Tem&a% Ber%uga' :

    Po'od : Negeri :

    No. Tel. Peaba% : - 'amb. :

    $ Alama% /ura% enura% (Te%a&) :

    Po'od : Negeri :

    No. Tele+on : - (*umah)

    - (Tele+on Bimbi%)

    &si %enggunakan H*R*+ B,SAR dan ke%ukakan ke Bahagian Pendidikan !uru8 Ke%enterian Pelaaran Malay%elalui Ketua Jaatan/Pengetua/!uru Besar(

    B$rang #er%$h$nan ini hendaklah dike#ilkan ersa%a dengan d$ku%end$ku%en yang disahkan $leh Ketua Jaaterikut  

    Surat Pengesahan Pakar Peruatan H$s#ital Keraaan -J&KA B,RKA&0AN.;

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    15/28

    MAKLUMAT KURSUS

    1 Pu'a% Pengaian :

    2 Bidang Kur'u' ;ang 9i%a8aran :

    3 Bidang Kur'u' ;ang 9i&ohon :

    $ Bidang /iil dan Tahun :

    Pengalaman mengaar bidang ang di&ohon : %ahun, /ebab-'ebab &er%uaran bidang :

    i. Ke'uaran"a'alah dalam bidang ang di%a8aran.

    ii. a'alah Peribadi (Ke8angan"Ke'iha%an"Keluarga).

    i6. !ain-lain (na%aan) :

    Tarih :Tanda%angan Pemohon

    /oong

    Tida /oong

    5la'an :

    /aa menge'ahan baha8a bu%ir-bu%ir ang dina%aan oleh &emohon di a%a' adalah benar dan be%ul.

    Tarih :

    Tanda%angano& Nama dan Ja8a%an

    PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan )

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    16/28

    o. Fail Peribadi (JPN) : ................................. Borang PJJ/Berhenti

    PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIANBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

    PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

    ARAHAN

    > Surat #engesahan #akar #eruatan h$s#ital keraaan -J&KA B,RKA&0AN.; dan

    > Salinan Surat Kelulusan Belaar 

    A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

    1 Nama Penuh :

    2 No. Kad Pengenalan : - -

    3 Alamat Tempat Bertugas :

    Poskod : Negeri :

    No. Tel. Pea!at : - sam!. :

    . MAKLUMAT KURSUS

    1 Pusat Pengaian :

    2 "e!a!-se!a! !erhenti : #"ila tandakan $ %

    i. Kesukaran/&emah 'alam Prestasi Akademik.

    ii. (asalah Peri!adi #Ke)angan/Kesihatan%.

    iii. (asalah Keluarga #"uami/isteri* anak* i!u!apa%.

    i+. &ain-lain #n,atakan% :

     Tarikh :

     Tandatangan Pemohon

    . PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

    "a,a mengesahkan !aha)a !utir-!utir ,ang din,atakan oleh pemohon di atas adalah !enar dan !etul.

     Tarikh :

     Tandatangan #op Nama dan Ja)atan%

    &si %enggunakan H*R*+ B,SAR dan ke%ukakan ke Bahagian Pendidikan !uru8 Ke%enterian Pelaaran Mala%elalui Ketua Jaatan/Pengetua/!uru Besar(

    B$rang #er%$h$nan ini hendaklah dike#ilkan ersa%a dengan d$ku%end$ku%en yang disahkan $leh Ketua Jaerikut  

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    17/28

    No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

    PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIAN

    BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

    PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

     ARAHAN 

    1 &si dengan elas %enggunakan H*R*+ B,SAR dan ke%ukakan ke Bahagian Pendidikan

    !uru %elalui Ketua Jaatan(

    > Salinan Surat 0awaran Bahagian Pendidikan !uru; dan

    > Salinan Kad Pengenalan(

    A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

    1 Nama Penuh :

    2 No. Kad Pengenalan : - -

    3 Tarih !ahir : " "

     #ari Bulan Tahun

    $ Nama 9an Alama% Tem&a% Ber%uga' :

    Po'od : Negeri :

    No. Tel. Peaba% : -

    Alama% /ura% enura% (Te%a&) :

    Po'od : Negeri :

    No. Tele+on : - ( *umah )

     - ( Tele+on Bi

    Bor!"(

    B$rang #er%$h$nan ini hendaklah dike#ilkan ersa%a dengan d$ku%end$ku%en yanJaatan  

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    18/28

    B. MAKLUMAT PROGRAM

    1 Pu'a% Pengaian :

    2 /ebab-'ebab &enangguhan :

    i. Ke'uaran " a'alah 9alam Pengaian.

    ii. a'alah Peribadi (Ke8angan " Ke'iha%an).

    iii. a'alah Keluarga (/uami " ='%eriC anaC ibu ba&a).

    i6. !ain-lain (na%aan) :

    Tarih :

    Tanda%angan P

    C.

    /oong

    Tida /oong

    5la'an :

    /aa menge'ahan baha8a bu%ir-bu%ir ang dina%aan oleh &emohon di a%a' adalah benar dan b

    Tarih :Tanda%ang

    o& Nama dan

    PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS -Sila tandakan √ .

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    19/28

    'amb. :

      bi% )

     PJJ/P#!!""&!*!+! ,,)

      disahkan $leh Ketua

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    20/28

      mohon

    %ul.

    nJa8a%an

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    21/28

    No. Fail Peribadi (JPN) :................................. Bor!" PJJ

    PERMOHONAN PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJAR

    BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

    PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

     ARAHAN 

    1

    > Surat PJJ/Pindaan;

    > Salinan $rang PJJ B/62 yang #ernah diisi ketika %e%$h$n Surat Kelulusan Belaar 

    -J&KA A"A.;

    > Surat #er%$h$nan dari#ada #e%$h$n yang %enggunakan ala%at te%#at #e%$h$n

    ertugas yang %enyatakan enis #indaan;

    > Salinan Surat Kelulusan agi %engikuti #engaian se Salinan Surat 0awaran *ni3ersiti; dan

    > Salinan Kad Pengenalan(

    3 Bor!" #r0oo!! 1!" $#!"2 #!+2$ +*!%!"2! 2# B"*! P#!+*+*2! G&r&3

    K#0#!'#r*! P#$%r! M$14* 0#$$&* K#'& J5'!/J5'! P#$%r! N#"#r*.

    1 Nama Penuh : K # A = * = A # B = N T =

    / 5 ! A = A N

    2 No. Kad Pengenalan : , 0 $ 2 3 0 1 2 2 $

    3 Alama% Tem&a% Ber%uga' :

    J A ! A N K A P 5 N 7 ! A A

    B N 5 T C P ? N T = A N

    Po'od : 4 2 2 0 0 Negeri : J ? # ? *

    No. Tel Peaba% : 0 - , > 0 , 2 > 2 'amb. :

    No. Tele+on : - (*umah)

    0 1 2 - 2 $ 3 $ (Tele+on Bimbi%)

    $ Pu'a% Pengaian :5 N = @ * / = T = T * B 5 K A A ! A ; /

    /ebab-'ebab Pindaan :

    eminda ebenaran &ele&a'an mengiu%i Pengaian Jara Jauh dari Jaba%an Agama Johor e&ada ebenaran &ele&a'an di ba8ah Bahagian Pendidian ='lamC Kemen%erian Pendidian ala

    &si dengan elas %enggunakan H*R*+ B,SAR dan ke%ukakan ke Bahagian Pendidikan !urPelaaran Malaysia %elalui Ketua Jaatan/Pengetua/!uru Besar(

    B$rang #er%$h$nan ini hendaklah dike#ilkan ersa%a dengan d$ku%end$ku%en yang disahJaatan erikut  

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    22/28

    Tanda%angan Pemohon

    B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS

    /aa menge'ahan baha8a bu%ir-bu%ir ang dina%aan oleh &emohon di a%a' adalah benar dan be%ul.

    Tarih : 31 9i'ember 2013Tanda%angan

    o& Nama dan Ja8a%an

    C. PENGESAHAN PENGARAH JABATAN PELAJARAN NEGERI

    /aa menge'ahan baha8a bu%ir-bu%ir ang dina%aan oleh &emohon di a%a' adalah benar dan be%ul.

    Tarih :

    Tanda%angano& Nama dan Ja8a%an

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    23/28

    P*!+!

    = A

    ia

    8 Ke%enterian

    an $leh Ketua

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    24/28

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    25/28

    No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

    PERMOHONAN PERTUKARAN PUSAT PENGAJIANBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN

    PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN

     ARAHAN 1

    > Salinan Surat 0awaran Bahagian Pendidikan !uru;

    > Salinan Kad Pengenalan; dan

    > Salinan 0awaran *ni3ersiti(

    A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

    1 Nama Penuh :

    2 No. Kad Pengenalan : - -

    3 Tarih !ahir : " "

    $ Alama% Tem&a% Ber%uga' :

    Po'od : Negeri :

    No. Tel. Peaba% : -

    Alama% /ura% enura% (Te%a&) :

    Po'od : Negeri :

    No. Tele+on : - (*uma

     - (Tele+o

    , Tara+ Perah8inan : Buang"Berah8in

    Tua

    &si dengan %enggunakan H*R*+ B,SAR dan ke%ukakan ke Bahagian Pendidikan !uru8Malaysia %elalui Ketua Jaatan/Pengetua/!uru Besar(

    B$rang #er%$h$nan ini hendaklah dike#ilkan ersa%a dengan d$ku%end$ku%en yang disaerikut  

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    26/28

    B. MAKLUMAT KURSUS

    1 Pu'a% Pengaian ang di%a8aran :

    2 Pu'a% Pengaian ang di&ohon :

    3 /ebab-'ebab &er%uaran :

    i. a'alah Peribadi (Ke8angan"Ke'iha%an).

    ii. a'alah Keluarga (/uami"i'%eri"ana"ibuba&a).

    iii. !ain-lain (na%aan) :..

    Tarih : Tanda%angan P

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    27/28

    'amb: .

    )

     Bimbi%)

    Borang PJJ" Pu'a% Pengaian

    Ke%enterian Pelaaran

    kan $leh Ketua Jaatan

  • 8/18/2019 BORANG PJJ 2013 ANIZAM.xls

    28/28

      emohon

top related