borang perakuan hutang pelepasan dan letak jawatan

Maklumat kakitangan awam

(C/PKHD/HKL/13)

PERAKUAN HUTANG

BAGI

PEGAWAI PEGAWAI YANG MELETAKAN JAWATAN

1.BAHAGIAN I

(a) Nama: __________________________________________________________

(b) No Kad Pengenalan:________________________________________________

(c) Jawatan Sekarang: ________________________________________________

(d) Kumpulan dan Gred: ______________________________________________

(e) Tarikh Perlantikan Ke Perkhidmatan Sekarang: _______________________

(f) Tarikh Pengesahan ke Perlantikan Sekarang: _______________________

(g) Alamat Pejabat: _________________________________________________

(h) Kementerian/Jabatan: _____________________________________________

(i) Tarikh Perletakan jawatan:_________________________________________

(j) Notis yang diberi:__________________________________________________

2.BAHAGIAN II

(a) Pinjaman Kenderaan No Akaun:_______________Baki Hutang:RM_________

(b) Pendahuluan Diri No Rujukan:_____________Baki Hutang: RM_________

(c) Cukai Pendapatan No Rujukan:_____________Baki Hutang: RM_________

(d) Bayaran Sewa Telefon No Rujukan:_____________Baki Hutang: RM_________

(e) Pinjaman Perumahan No Akaun:_______________ Baki Hutang:RM_________

(f) Pinjaman Komputer No Rujukan:_____________ Baki Hutang : RM_________

(g) Lain-lain( Sila Nyatakan):__________________________________________ _______________________________________________________________________________

3.BAHAGIAN III : Perakuan Pegawai Yang Meletakan Jawatan

Saya dengan ini mengaku bahawa butir-butir maklumat di atas adalah benar dan sekiranya bayaran tidak diuruskan oleh saya kelak, saya bersedia untuk diambil tindakan undang-undang. Tarikh:_____________

Tandatangan:__________________________

___________________________________________________________________________________ULASAN DAN PENGESAHAN CAWANGAN PERKHIDMATAN

Disemak dan disahkan maklumat di atas adalah benar

Tarikh:_____________

Tandatangan:____________________

Nama : _________________________

Jawatan:__________________________ Pkhd /13 /mael /2009