asuhan keperawatan klien dengan ppok
Post on 07-Jul-2018
226 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ppok
1/16
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PPOK
“Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah NC Respiratory System ”
Oleh :
Kelompok 4 K3LN
1. F hmel! No"# H $ %! 1&'()(&(1131(14&. F!#* "+ K#!+%$ , - 1&'()(&(1131(1'3. S!%! "l!*!$ %"l K. 1&'()(&(1131(1/4. S -* P#!m De,! 1&'()(&(1131(1)'. S!%! N"# A0!0 h 1&'()(&(1131(1/. Sl me% Eko R h #2o 1&'()(&(1131(1). I+k * #+!h 1&'()(&(1131(&(
PROGRA STUDI IL U KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNI ERSITAS 5RAWI6A7A
ALANG&(14
Kasus
Tn. K, usia 65 tahun datang ke IRD RS dr. Saiful Anwar (RSSA) Malang dengan ditemanileh anakn!a. Menurut "erita dari anakn!a Tn. K satu hari !ang lalu kehu#anan setelah
meneng k "u"un!a !ang ada diluar k ta. Serangan sesak nafas !ang dialami saat ini
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ppok
2/16
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ppok
3/16
klien mengeluh nafasn!a terasa sesak sekali 'er'un!i ngik+ngik 'ertam'ah sesak 'ila digunakan untuk 'er#alan dan mengangkat 'enda+'enda 'erat. Klien #ugamengeluh 'atuk se#ak % 'ulan !ang lalu dan mengeluarkan 'an!ak dahak 'erwarna utih kental. ada saat dilakukan engka#ian saat ini Klien duduk dengan keduatangan memegang te i 'rankart.
• ama keluhan 0 'atuk 'erdahak selama % 'ulan dan 'atuk n n r duktif selama 5 tahun.
• Kualitas keluhan 0 +• ;a"t r en"etus 0
kehu#anan serta kelelahan setelah men#enguk anakn!a !ang e'rada di luar k ta.• ;a"t r em'erat 0
usia, #enis kelamin, riwa!at ke'iasaaan mer k k • a!a !ang telah dilakukan 0
di'awa ke *D leh anakn!a• Diagn se medis 0
?K ( en!akit aru 'struksi kr nik)
c. Riwayat kesehatan saat iniMenurut "erita dari anakn!a Tn. K satu hari !ang lalu kehu#anan setelah meneng k "u"un!a !ang ada diluar k ta. Serangan sesak nafas !ang dialami saat ini dirasakanse#ak tadi malam #am $%.&5, dan 'ertam'ah sesak sam ai agi ini sehingga keluargamemutuskan di'awa ke *D RSSA.
d. Status kesehatan terdahulu• en!akit kr nis 0 'atuk n n r duktif selama 5 tahun• en!akit akut 0 'atuk 'erdahak selama % 'ulan dengan s utum !ang 'an!ak • Ke'iasaan 0 Menurut anakn!a, klien ada waktu muda suka mer k k
dengan rata+rata & ak erhari selama $- tahun.
e. Pe eriksaan !isik &. Kesadaran umum 0 asien dalam k ndisi sadar, tam ak gelisah, saat dilakukan engka#ian saat ini asien duduk dengan kedua tangan memegang te i 'rankart,$. Kesadaran 0 * S /56, k m s mentis%. TT< 0
• RR 0 $1 23menit• Badi 0 &&5 23menit
• TD 0 &/53&-- mm g• Suhu 0 %7,58
/. idung 0 ernafasan "u ing hidung.5. Mulut dan tengg r kan 0 Sian sis ada muk sa 'i'ir.6. Th raks dan dada
aru 0• Ins eksi 0 regular, dan 'entuk dadabarrel chest.
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ppok
4/16
• al asi 0 terda at enggunaan t t 'antu ernafasan retraksi t t areasu rakla ikular dan stern "leid mast ideus.
• erkusi 0 +• Auskultasi 0 r nki dan whee4ing terdengar di kedua la ang aru.
7. Kulit dan kuku 0 TR %, akral dingin dan 'erkeringat.!. "asil #e eriksaan #enun$an%
&. R ngent t raks0 terda at ele'aran antar iga, diafragma letak rendah, enum ukanudara daerah retr sternal, tam ak enurunan askuler dan eningkatan 'entuk 'r nk askuler, #antung tam ak mem'esar.
$. : *0 de iasi aksis kanan, gel m'ang ada lead II, III tinggi dan le'ih an#ang.%. S ir metri 0 ;:*A0 a ?$0 5$ mm g, a ?$0 7- mm g, Sa ?$0 71=, 0 7,$5, ?% +0 $-
m:@3%. Tera#i
• I< ine Ba l -,1= 0 $- tts3menit• Am filin $5- mg I< (5 mg3kg >>)• Metil redis l n $6- mg I< (/ mg3kg >>)• Be'uli4er • is l n 0 Ba -,1= C &0&0$•
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ppok
5/16
ANA&ISA DATA
Data :ti l gi Masalah ke erawatanDS 0+ klien mengeluh nafasn!a
terasa sesak sekali 'er'un!i ngik+ngik, 'ertam 'ah sesak 'ila digunakanuntuk 'er#alan dan meng
angkat 'enda+'enda 'erat.
+ Klien #uga mengeluh 'atuk se#ak % 'ulan !anglalu dan mengeluarkan 'an!ak dahak 'erwarna utih kental.
+ ada saat dilakukan
engka#ian, klien duduk dengan kedua tangan memegang te i 'rankart.
+ Klien suka mer k k
Mer k k E
Memi"u inflamasi dan se"aralangsung 'isa merusak aru+ aru
EMengham'at eme'ersihan
muk siliar E
r liferasi sel g 'let dan ergantiane itel !ang 'ersilia dengan tidak
'ersiliaE
Iritan tidak da at dikeluarkanE
iritasi 'r nkus dan aru+ aru(dinding al e lus)
Eh! er lasia, hi ertr fi dan
r liferasi kelen#ar muk saE
hi ersekresi mu"us dan sum'atan di 'r nkus dan al e li
E'struksi #alan na as
Ketidakefektifan 'ersihan #alan nafas
D? 0+ RR0 $1 23menit+ Klien tam ak gelisah
+ Irama nafas regular
+ >entuk dada barrel chest.
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ppok
6/16
+ enggunaan t t 'antu ernafasan retraksi t tarea su rakla ikular danstern "leid mast ideus
+ R nki dan whee4ing dikedua la ang aru.
+ Sian sis di muk sa 'i'ir
Esesak na as
Eadan!a enggunaan t t 'antu
erna sanFmu"us dalam 'erle'ihkarena ada materi asing di #alan
na asE
ketidake!ekti!an bersihan $alan
na#as
DS 0+ klien mengeluh nafasn!a
terasa sesak sekali 'er'un!i ngik+ngik, 'ertam 'ah sesak 'ila digunakanuntuk 'er#alan dan mengangkat 'enda+'enda 'erat.
+
Mer k k (adan!a laergen)
EMemi"u inflamasi dan se"aralangsung 'isa merusak aru+ aru
EInflamasi mengeluarkan mediat r
Eem'engkakan ada 'r nkus danredistri'usi udara ke al e li
EMen!e'a'kan eningkatan ruangrugi (area aru dimana tidak ada
ertukaran gas !ang da at ter#adi)E
Kerusakan difusi ksigenE
i ksemia, hi erka nea danasid sis res irat r!, sian sis, RT
meningkat, enggunaan t t 'atu erna san
EKerusakn terus menerus ada
dinding al e lar sehingga #aringanka iler ulm nal 'erkurang
EKetidakefektifan ertukaran ksigen
dan ?$ di aru$
Gan%%uan #ertukaran
Gas
D? 0+ >*A0 a ?$0 5$
mm g, a ?$0 7-mm g, Sa ?$0 71=
+ 0 7,$5, ?% +0 $-m:@3
+ RR0 $1 23menit+ B 0 &&523mnt+ ernafasan "u ing hidung+ enggunaan t t 'antu ernafasan retraksi t tarea su rakla ikular danstern "leid mast ideus
+ >entuk dada barrel chest.
+ akral dingin dan 'erkeringat
+ Sian sis di muk sa 'i'ir + R ngent t raks0 terda at
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ppok
7/16
ele'aran antar iga,diafragma letak rendah, enum ukan udaradaerah retr sternal,tam ak enurunan
askuler dan eningkatan 'entuk 'r nk askuler, #antung tam ak mem'esar.
+ S ir metri 0 ;:
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ppok
8/16
kanan, gel m'ang ada lead II, III tinggidan le'ih an#ang.
EInt'leran akti!itas
DS 0+ klien mengeluh nafasn!a
terasa sesak sekali 'er'un!i ngik+ngik, 'ertam 'ah sesak 'ila digunakanuntuk 'er#alan dan mengangkat 'enda+'enda 'erat.
+ Menurut anakn!a Tn. K ada waktu muda sukamer k k dengan rata+rata & ak erhari selama$- tahun. Serangan 'atuk !ang saat inidialami a!ahn!a sudahter#adi se#ak 5 tahun!ang lalu
+ Klien #uga mengeluh 'atuk se#ak % 'ulan !anglalu dan mengeluarkan 'an!ak dahak 'erwarna utih kental.
+ ada saat dilakukan engka#ian, klien duduk dengan kedua tangan memegang te i 'rankart.
+ Klien suka mer k k
D? 0+ RR0 $1 23menit+ Klien tam ak gelisah
+ >entuk dada barrel chest.
+ enggunaan t t 'antu
Riwa!at mer k k, >atuk tidak tertangani (selama 5 tahun)
Imunn!a lemah
Antigen masuk
Masuk kedalam tu'uh
Tu'uh memiliki ertahanan imununtuk melawan
Ter#adi inflamasi
Ter#adi % hal• Sekresi mu"us• :dema mu"us
•
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ppok
9/16
ernafasan retraksi t tarea su rakla ikular danstern "leid mast ideus
+ R nki dan whee4ingterdengar di keduala ang aru.Sian sis di muk sa 'i'ir
DA(TAR PRI)RITAS
B Tanggal Diagn sa Ke erawatan araf &. Ketidakefektifan 'ersihan #alan na as 'erhu'ungan dengan
en!akit aru 'struksi kr nis ditandai dengan suara na stam'ahan(r nkhi), eru'ahan frekuensi na as, di snea,
s utum dalam #umlah 'erle'ih, 'atuk tidak efektif dangelisah
$. *angguan ertukaran *as 'erhu'ungan dengan gangguanka asitas enggangkutan ksigen dalam darah ditandaidengan di snea dan takikardi
%. Int leran Aktifitas 'erhu'ungan dengan ketidakseim'anganantara su lai dan ke'utuhan ?$ ditandai dengan sesak dan 'un!i ngik+ngik
/ Ansietas 'erhu'ungan dengan lingkungan dan statuskesehatan ditandai dengan gelisah, gerakan !ang irrele ant, enurunan r dukti itas, eningkatan TD, eningkatanRR, den!ut nad idan kesulitan 'ernafas
REN*ANA AS+"AN KEPERAWATAN
D2& 0 Ketidakefektifan 'ersihan #alan na as 'erhu'ungan dengan en!akit aru 'struksikr nis ditandai dengan suara na s tam'ahan(r nkhi), eru'ahan frekuensi na as,di snea, s utum dalam #umlah 'erle'ih, 'atuk tidak efektif dan gelisah
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ppok
10/16
Tu#uan. 0 Setelah dilakukan tindakan ke erawatan selam %2$/ #am 'ersihan #alan na asadekuat
K 0 ada e aluasi dida atkan sk r 5 dari B? B? 0 Res irat t! status0 Airwa! aten"! B Indikat r & $ % / 5&$%/5
Res irat r! rate n rmalC &6+$/23menitKemam uan untuk mem'ersihkan se"ret
>atuk Akumulasi s utum
<<<<<
Keterangan 0
&. arah$. >erat%. Sedang/. Ringan5. Tidak ada
BI 0Airwa! su"ti n
Inter,ensi Rasi'nal• astikan ke'utuhan ral• Auskultasi suara nafas se'elum dan
sesudah su"ti ning• Inf rmasikan ada keluarga dan klien
tentang su"ti ning• Minta klien nafas dalam se'elum su"ti n
dilakukan• >erikan ?$ dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi su"ti n nas trakheal• *unakan alat !ang steril setia melakukan
tindakan• M nit r status ?$ asien• A#arkan keluarga 'agaimana "ara
melakukan suksi n• entikan su"ti n dan 'erikan ?$ a a'ila
asien meun#ukkan 'radikardi, eningkatan saturasi ?$, dll.
• Ke'utuhan ral asien ter enuhi• Indikasi dasar gangguan saluran
ernafasan• Meningkatkan engetahuan dan
men"egah ter#adin!a kekam'uhan• Mengurangi rasa sakit saat
memasukkan kateter su"ti n• Meningkatkan erfusi
• Men"egah ter#adin!a infeksi
• Mengetahui ke'utuhan ?$ asien• Meningkatkan engetahuan tantang
"ara melakukan suksi n• Mem ertahankan ke'utuhan ?$
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ppok
11/16
Airwa! Management
Inter,ensi Rasi'nal• >uka #alan nafas, gunakan teknik "hin
lift atau #aw thrust 'ila erlu• sisikan asien untuk memaksimalkan
entilasi• Identifikasi asien erlun!a emasangan
alat #alan nafas 'uatan• akukan fisi tera i dada 'ila erlu• Keluarkan sekret dengan 'atuk atau
su"ti n• Auskultasi suara nafas, "atat adan!a
suara tam'ahan• akukan suksi n ada ma!• >erikan elem'a' udara kassa 'asah
Ba l lem'a'• Atur intake "airan meng timalkan
keseim'angan• M nit r res irasi dan status ?$
• Menda atkan keadekuatan entilasi
• Meningkatkan engem'angan aru
• Mem'antu klien memenuhi ke'utuhan ?$• Mem'antu mengeluarkan sekret• Mem erlan"ar saluran #alan nafas
• Indikasi dasar adan!a gangguan saluran ernafasan
• Meningkatkan ertukaran gas• Mem'erikan rasa n!aman
• Mem'antu mengen"erkan se"ret• Mengetahui ke'utuhan ?$ asien
REN*ANA AS+"AN KEPERAWATAN
D2$ 0 *angguan ertukaran *as 'erhu'ungan dengan gangguan ka asitas enggangkutanksigen dalam darah ditandai dengan di snea dan takikardi
Tu#uan. 0 Setelah dilakukan tindakan ke erawatan selam %2$/ #am asien mengalami eningkatan den!ut nadi, di snea 'erkurang, niulai gas darah n rmal
K 0 ada e aluasi dida atkan sk r 5 dari B? B? 0 Res irat t! status0 *as :2"hange B Indikat r & $ % / 5&$%
/
Tekanan ?$ dalam darah arteri( ?$)Tekanan ?$ dalam darah arteri( ?$) arteri
saturasi ksigen
<<<
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ppok
12/16
567G
H+ra! th ra2Sian sisS mn lenIm ared " gniti n
<<<<
Keterangan 06. arah7. >eratG. Sedang1. Ringan&-. Tidak ada
BI 0 A"id >ased management, Airwa! Management, erikan tera i ksigen dengan 'enar. Tu#uan tera i ksigen adalah
mem ertahankan a?$ di atas 6-mm g. ?ksigen di'erikan dengan met de!ang mem'erikan engiriman te at dalamt leransi asien.
Identifikasi asien erlun!a emasangan alatna as 'uatan
ntuk memenuhi ke'utuhan ksigen asiensehingga tidak ter#adi hi ksia, dan untuk memenuhi ?$ melalui ?$ nasal $ I m
Keluarkan se"ret dengan 'atuk atau su"ti n ntuk mem'uka #alan na as klien sehinggatidak ter#adi sum'atan #alan na as klien
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ppok
13/16
>erikan 'r nk dilat r 'ila erlu ntuk mengen"erkan se"retM nit r res irasi dan status ?$ ntuk memantau ?$ !ang masuk dan
keluar aru+ aruM nit r I< line Ka#i tetesan !ang keluar dari I< &/tts3menit
>erikan tera i "airan I< line D5FBS -,$$5 =&/ tetes3 menit dan em'erian anti iretik em'erian "airan sangat enting 'agi klien!ang suhu tinggi. em'erian "airanmeru akan wewenang d kter sehingga erawat erlu 'erk la' rasi dalam hal ini
REN*ANA AS+"AN KEPERAWATAN
D2 % 0 Int leran Aktifitas 'erhu'ungan dengan ketidakseim'angan antara su lai danke'utuhan ?$ ditandai dengan sesak dan 'un!i ngik+ngik
Tu#uan 0 setelah di lakukan tindakan ke erwatan %2$/ #am aktifitas asien tidak terganggguK 0 skala 5 dari B? B? 0 A"ti it! Int leran"e B? IBDIKAT?R & $ % / 5&$%/567
Saturasi ?$ saat aktifitas Badi saat aktifitasRR saat aktifitasKemudahan 'erna as saat aktifitasTekan sist lik darah saat aktifitasTekanan Diast lik darahsaat aktifitas: *
BI 0 Activity Therapy
>antu klien untuk mengidentifikasi akti itas !ang mam u dilakukan
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ppok
14/16
>antu untuk memilih akti itas k nsisten !angsesuai dengan kemam uan fisik, sik l gidan s "ial
>antu untuk mengidentifikasi dan menda atkan sum'er !ang di erlukan untuk akti itas!ang diinginkan
>antu asien3keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam 'erakti itas M nit r res n fisik, em i, s "ial dan s iritual
Energy Management
?'ser asi adan!a em'atasan klien dalam melakukan akti itas Ka#i adan!a fa"t r !ang men!e'a'kan kelelahan M nit r asien akan adan!a kelelahan fisik dan em si se"ara 'erle'ihan M nit r res n kardi askuler terhada akti itas
REN*ANA AS+"AN KEPERAWATAN
D2 % 0 Ansietas 'erhu'ungan dengan lingkungan dan status kesehatan ditandai dengangelisah, gerakan !ang irrele ant, enurunan r dukti itas, eningkatan td, eningkatan RR,den!ut nadidan kesulitan 'ernafasTu#uan 0 Setelah dilakukan tindakan ke erawatan selama $ 2 $/ #am ke"emasan asienteratasiK 0 Skala 5 dari B? B? 0 An2iet! e el
B Indikat r & $ % / 5&.
$.
Kegelisahan
Masalah Ke'iasaan
BI 0 Ansietas Reduction
&. *unakan endekatan !ang menenangkan$. ahami ers ektif a a !ang men!e'a'kan asien gelisah%. >erikan inf rmasi a"tual mengenai diagn sis, r gn sis tentang en!akit/. Dengarkan keluahan asien (keluarga #ika tidak 'isa) dengan enuh erhatian untuk
2mengurangi ke"emasan dan menenangkan k ndisin!a.5. Identifikasi tingkat ke"emasan asien
6. Instruksikan asien untuk menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi kegelisahan7. >erikan 'at untuk mengurangi ke"emasan (#ika erlu)
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ppok
15/16
Health Education&. Identifikasi fa"t r internal dan eksternal dari keluarga !ang mana da at
meningkatkan atau mengurangi dari ke'iasaan keluarga terse'ut$. Menentukan engetahuan dan ga!a hidu kesehatan dari keluarga terse'ut%. Menghindari sesuatu hal !ang mana da at mem ti asi ke'iasaan 'uruk ( mer k k )/. Menggunakan sum'er inf rmasi !ang ter er"a!a dan lengka untuk mengedukasi
E-A&+ASI
B? Tanggal : aluasi TTD& S 0 klien mengatakan da at melakukan
'atuk efektif dan r duksi s utumn!a 'erkurang dan klien #uga mengatakan #ikasesak nafasn!a #uga #auh 'erkurang.? 0 ernafasan klien n rmal ($-+$/23mnt)tan a ada enggunaan t t 'antu ernafasan, >un!i nafas n rmal, Rh (+), Jh(+), regular, TT< n rmal.A 0 masalah teratasi
0 lan#utkan inter ensi
$ S 0 Klien mela rkan dis nea 'erkurang,warna kulit tam ak kemerahan n rmalmerasa lega ketika 'ernafas danmengeluarkan nafas tan a merasa kesulitan.? 0 ernafasan klien n rmal ($-+$/23mnt)tan a ada enggunaan t t 'antu ernafasan, >un!i nafas n rmal, Rh (+), Jh(+), regular, TT< n rmal.hasil emeriksaanla' *DA n rmal. Sian sis (+).A 0 masalah teratasi
0 lan#utkan inter ensi
-
8/19/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ppok
16/16
% S 0 klien mengatakan 'ahwa klien sudahmam u melakukan akti itas se"ara n rmalkem'ali dan 'isa mem'edakan akti itas!ang mam u dilakukan dan !ang tidak mam u dilakukan? 0
+ Badi 0 1$23menit+ RR 0 &G23menit+ TD 0 &&-3G- mm g
A 0 B? & $ % / 5
&
top related