BORANG LESEN HIBURAN, PERMAINAN DAN TEMPAT –TEMPAT HIBURAN

MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA JALAN YONG SHOOK LIN,46675 PETALING JAYA, SELANGOR DARUL EHSAN

TEL : 03-79568544 FAX : 03-79581494

RM 5.00 SENASKAH NO. Siri :

MBPJ-MPK(U/PL) 01B-04

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

UNTUK KEGUNAAN PENERIMAAN BORANG KAKITANGAN DI KAUNTER

Borang ini diterima oleh :

Tandatangan :

Nama Pegawai :

No. Akaun :

Cap Terima

AKUAN PENERIMAAN BORANG PERMOHONAN BARU LESEN HIBURAN DAN TEMPAT-TEMPAT HIBURAN

NO. Siri : SALINAN PEMOHON

Nama Syarikat :

Nombor Akaun :

Sebarang maklumat mengenai permohonan anda boleh berurusan di Bahagian Pelesenan selepas dua (2) minggu dari tarikh borang diterima dengan menghubungi talian berikut : 03-79604667 samb. 119

Tandatangan :

Nama Pegawai :

Tarikh :

Cap Terima

|| UNIT LESEN KRITIKAL 2, MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA , JALAN YONG SHOOK LIN, 46675 PETALING JAYA, SELANGOR DARUL EHSAN || TEL : 03-79568544 || FAX : 03-79581494

SS SEKSYEN PJU PJS

1. Kelulusan / Sokongan PDRM Bomba

2. Bayaran Fee : a.

b.

c.

d.

Lesen Tempat Hiburan

Tempat Hiburan

Cagaran

Iklan

RM

RM

RM

RM

JUMLAH RM

PJP

A00000000000154

Proses Kerja Permohonan / Pembaharuan Lesen Hiburan dan Tempat - Tempat Hiburan

1. Pemohon hendakklah mengisi satu (1) salinan borang ini dengan lengkap dan jelas 2. Isi keterangan dikotak yang disediakan 3. Tandakan didalam kotak yang berkenaan Bahagian D : Butir-butir iklan 4. Kategori : Bahagian A : Proses kerja permohonan baru / pembaharuan lesen hiburan dan tempat-tempat hiburan Bahagian B : Syarat-syarat permohonan lesen hiburan dan tempat-tempat Hiburan Bahagian C : Butir-butir pemohon dan perniagaan Bahagian D : Garis panduan iklan 5. Bahagian yang perlu diisi : Bahagian C, E, F, G

Panduan Mengisi Borang Permohonan

|| UNIT LESEN KRITIKAL 2, MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA , JALAN YONG SHOOK LIN, 46675 PETALING JAYA, SELANGOR DARUL EHSAN || TEL : 03-79568544 || FAX : 03-79581494

Bahagian A

PROSES PERMOHONAN BARU LESEN HIBURAAN & TEMPAT- TEMPAT HIBURAN

PROSES PEMBAHARUAN LESEN HIBURAN DAN TEMPAT-TEMPAT HIBURAN

AKUAN PENERIMAAN BORANG PERMOHONAN LESEN HIBURAN, PERMAINAN DAN TEM-PAT HIBURAN

Nama Syarikat :

Alamat Premis :

Aktiviti Hiburan Dipohon :

:

Garis Panduan Bagi Permohonan Lesen Hiburan dan Tempat - Tempat Hiburan

MUKA 1|| UNIT LESEN KRITIKAL 2, MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA , JALAN YONG SHOOK LIN, 46675 PETALING JAYA, SELANGOR DARUL EHSAN || TEL : 03-79568544 || FAX : 03-79581494

Bahagian B

2. Dokumen Tambahan 2.1 Surat sokongan daripada PDRM 2.2 Surat sokongan daripada BOMBA 2.4 Kebenaran Merancang (KM) / Kelulusan Kawalan Bangunan (Bagi Aktiviti Panggung Wayang) (Sekiranya melibatkan perubahan struktur bangunan asal)

3. Syarat-syarat atau sekatan-sekatan lesen hiburan dan tempat– tempat hiburan. 3.1 Lesen hanya sah mulai tarikh bayar sehingga tarikh tamat yang dicetak pada lesen. 3.2 Pemegang lesen hendaklah mempamerkan pada setiap masa di tempat ketara di tempat hiburan iaitu lesen berkenaan dengan tempat hiburan dan aktiviti hiburan yang diadakan di tempat hiburan. 3.3 Setiap permohonan lesen diwajibkan memohon lesen iklan secara serentak sekiranya lesen iklan masih belum dipohon pada permohonan Establisymen makanan. 3.4 Memastikan pembinaan premis, susunan tempat duduk, keperluan-keperluan perkhidmatan bomba, pencahayaan, elektrik, gentian udara dan pepasangan mekanikal adalah mengikut undang-undang yang berhubung dengannya. 3.5 Pemegang lesen hendaklah pada setiap masa, menjaga kebersihan tempat hiburannya 3.6 Pemegang lesen hendaklah menyediakan dan menyelenggarakan bekas-bekas sampah yang sesuai dan mencukupi dan diletakkan di tempat yang sempurna dan dikosongkan seberapa kerap yang perlu 3.7 Pemegang lesen hendaklah mengawasi paras bunyi disebabkan oleh hiburan yang disediakan di dalam tempat hiburannya dan memastikan bahawa bunyi demikian tidak mewujudkan kacau ganggu. 3.8 Pemegang lesen hendaklah memastikan bahawa hiburan yang diadakan tidak menyebabkan kesesakan lalu lintas atau bahaya pada lalulintas 3.9 Pemegang lesen hendaklah memastikan terdapat tandas berasingan bagi lelaki dan perempuan dan kemudahan tandas dalam keadaan baik dan bersih setiap masa, setiap tandas dilengkapi pili, baldi dan hos untuk bersuci, dilengkapi kertas tandas, sabun atau bahan pencuci, tong sampah, dan pengering elektrik atau tuala bersih atau kertas tisu, pencahayaan mencukupi sama ada asli atau mekanikal dan bekalan air mestilah ada setiap masa. 3.10 Pemegang lesen hendaklah menyediakan di tempat hiburan itu kotak-kotak pertolongan cemas yang mencukupi dan lengkap dengan maksud demikian. 3.11 Pemegang lesen hendaklah memastikan bahawa semua peralatan menentang kebakaran diselenggara dengan wajar dan boleh dugunakan dengan baik, tangga, laluan, pelantar dan jalan keluar bebas halangan dan semua pintu keluar tidak berkunci sewaktu beroperasi 3.12 Pemegang lesen hendaklah menyediakan untuk pekerja—pekerjanya tempat yang selamat dan sihat di tempat hiburan 3.13 Setiap pusat hiburan hendaklah mendapat cahaya yang secukupnya dalam waktu beroperasi, sistem cahaya Kecemasan hendaklah disediakan dan diselenggara di semua tangga keluar, laluan keluar dan tempat keluar dari premis itu dan peruntukkan hendaklah dibuat bagi pencahayaan otomatik bagi sistem pencahayaan Kecemasan sekiranya terdapat kegagalan kepada sistem pencahayaan umum 3.14 Pemegang lesen hendaklah memastikan bahawa terdapat gantian udara yang secukupnya di tempat hiburan dan dijaga dan boleh diguna dengan baik pada setiap masa

1. Dokumen Yang Diperlukan 1.1 Salinan Kad Pengenalan / Pasport 1.2 Syarikat Sendirian Berhad

- Borang 9 (Perakuan Pemerbadanan Syarikat Sendirian) - MAA (Memorandum And Articles Of Association) - 1 set - Borang 24 (Pemegang Saham) - Borang 49 (Pemilikan Syarikat)

1.2 Syarikat Enterprise / PLT

- Borang D (Perakuan Pendaftaran Perniagaan) - Maklumat Perniagaan (mempunyai alamat premis dipohon) - Maklumat Pemilik Masa Kini.

1.2 Sijil pendaftaran persatuan pertubuhan atau kelab

1.3. Perjanjian Penyewaan Premis yang dimatikan setem atau Perjanjian Jual Beli Atau

Salinan surat tawaran perjanjian penyewaan (perlu cop pesuruhjaya sumpah)

1.4 Pelan lantai premis. 1.5 Dua keping gambar premis, luar dan dalam. 1.6 Dua keping gambar pemohon berukuran pasport 1.6 Surat rasmi membenarkan wakil bagi permohonan yang di hantar menggunakan orang perantaraan.

3.15 Tiada warung, gerai atau struktur lain boleh dibina di dalam pusat hiburan melainkan diluluskan oleh Pegawai Pelesen 3.16 Tiada hiburan selain daripada yang dinyatakan dalam lesen hiburan boleh dibenarkan dalam tempat hiburan 3.17 Bilangan mesin bagi mana-mana permainan yang dibenarkan dalam tempat hiburan tidak boleh melebihi bilangan yang dinyatakan dalam lesen 3.18 Pemegang lesen hendaklah memastikan tiada keadaan penuh sesak berlaku di dalam premisnya 3.19 Tiada hiburan yang lucah atau ganas boleh dibenarkan di dalam mana-mana tempat hiburan. 3.20 Pemegang lesen hendaklah memastikan bahawa pelaku-pelaku dalam mana-mana tempat hiburan berpakaian sopan. 3.21 Tiada orang yang mabuk dibenarkan memasuki atau berada di dalam mana-mana tempat hiburan 3.22 Pemegang lesen hendaklah memastikan bahawa tiada pertaruhan, loteri atau perjudian sebagaimana yang ditakrifkan dalam Akta Rumah Perjudian Terbuka 1995 atau Ordinan Pertaruhan 1953 dijalankan dalam suatu tempat hiburan 3.23 Tiada radas yang berupaya membuat pelarasan boleh digunakan dalam apa-apa permainan untuk mengubah peluang seseorang mencapai tujuannya. 3.24 Seseorang pemegang lesen hendaklah mengendalikan sesuatu tempat hiburan dalam masa yang ditetapkan oleh Pegawai Pelesen. 3.25 Pemegang lesen hendaklah memastikan bahawa tiada minuman yang memabukkan dihidangkan atau diminum di dalam sesuatu tempat hiburan melainkan suatu lesen minuman keras telah dikeluarkan kepadanya oleh Lembaga Pelesenan yang ditubuhkan di bawah Akta Eksais 1976 3.25 Tiada orang Islam dibenarkan meminum minuman keras atau alkohol di dalam tempat hiburan

3.26 Tidak dibenarkan mana-mana orang orang membawa senjata di dalam apa bentuk di dalam tempat hiburan

3.27 Tidak boleh ada aktiviti Pegawai Perhubungan Pelanggan (GRO) dibenarkan berada di dalam tempat hiburan

3.28 Tidak dibenarkan aktiviti berbentuk mempelawa untuk pelacuran

3.29 Tidak ada gambar-gambar atau tayangan lucah diadakan dalam tempat hiburan

3.30 Dilarang dijadikan tempat sebagai tempat pergaduhan dalam apa bentuk jua pun

3.31 Pemegang lesen hendaklah memastikan tiada sesiapapun dibenarkan untuk menghisap cerut, rokok, paip,

atau apa-apa bahan seumpamanya di dalam tempat hiburan dan tidak boleh menjual sebarang rokok, paip

atau apa-apa bahan seumpamanya di dalam tempat hiburan

3.32 Tidak dibenarkan mana-mana orang menjual dadah, pil atau cecair yang boleh mengkhayalkan di dalam tempat hiburan

3.33 Semua Pusat Hiburan HANYA dibenarkan beroperasi sehingga pukul 1.00 pagi kecuali di tempat-tempat yang

telah dizonkan melebihi pukul 1.00 pagi.

3.34 Mesti memasang kamera litar tertutup (CCTV) di dalam tempat hiburan untuk merakam aktiviti di dalam tempat hiburan

3.35 Tiada seseorang dibawah umur 18 tahun boleh dibenarkan masuk atau berada di tempat hiburan kecuali diiringi oleh ibu

bapa atau penjaga yang sah.

3.36 Memastikan tiada pekerja tanpa izin atau pekerja-pekerja tanpa permit yang sah bekerja di tempat hiburan

3.37 Mematuhi semua syarat-syarat di dalam Enakmen Hiburan dan Tempat-Tempat Hiburan

1995 dan Peraturan-Peraturan Hiburan dan Tempat-Tempat Hiburan (Selangor) 1996.

3.38 Pegawai Pelesen boleh membatalkan lesen ini pada bila-bila masa jika berlaku mana-mana pelanggaran

syarat atau sekatan lesen ini atau mana-mana peruntukan Enakmen Hiburan dan Tempat-Tempat Hiburan

1995 dan Peraturan-Peraturan Hiburan dan Tempat-Tempat Hiburan (Selangor) 1996.

3.39 Menjelaskan segala Cukai Hiburan di Pejabat Cukai Hiburan Perbendaharaan Negeri Selangor terlebih

dahulu.

3.40 Pegawai Pelesen boleh meminda mana-mana syarat atas budi bicaranya

MUKA 2 || UNIT LESEN KRITIKAL 2, MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA , JALAN YONG SHOOK LIN, 46675 PETALING JAYA, SELANGOR DARUL EHSAN || TEL : 03-79568544 || FAX : 03-79581494

Butir-Butir Pemohon, Perniagaan dan Premis

1. Nama Penuh :

Butir-butir pemohon

Butir-butir perniagaan

Bahagian C

2. No. K/P :

3. Warganegara : 4. No. Telefon :

5. Jawatan :

6. Alamat Kediaman :

1. Nama Syarikat :

2. Pendaftaran Syarikat :

3. Alamat Premis Perniagaan Yang Dipohon :

4. No. Telefon Tempat Perniagaan:

No. Faks.

1. Jenis perniagaan di premis bersebelahan :

3. Kedudukan Premis : Tengah Tepi Bersendiri

Rumah Kelab

Rumah Kedai/Kedai Pejabat

Kompleks Membeli Belah Lain-Lain (Sila nyatakan)

2. Jenis Premis :

5. Luas Lantai : Meter persegi

4. Tingkat :

i.

ii.

iii.

iv.

Butir-butir tempat

Pemunya 6. Status Milikan : Penyewa

7. Jarak Premis dari : ii. Kawasan Kediaman i. Masjid/ Surau iii. Hospital km km km

ii. Bilik Khas i. Tandas iii. Kaunter Jualan unit unit

8. Kemudahan yang disediakan :

unit iv. Pejabat unit

v. Lain—lain (nyatakan) unit

MUKA 3 || UNIT LESEN KRITIKAL 2, MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA , JALAN YONG SHOOK LIN, 46675 PETALING JAYA, SELANGOR DARUL EHSAN || TEL : 03-79568544 || FAX : 03-79581494

Butir-Butir Hiburan/ Permainan

5. Sekatan Pengunjung :

3. Masa dibuka untuk pengunjung : (bulatkan waktu yang berkaitan)

i.

ii.

iii.

iv.

MUKA 4 || UNIT LESEN KRITIKAL 2, MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA , JALAN YONG SHOOK LIN, 46675 PETALING JAYA, SELANGOR DARUL EHSAN || TEL : 03-79568544 || FAX : 03-79581494

(Sila lampirkan no. siri mesin dan cip setiap permainan)

a) ‘Pipe Music’ b) ‘Pipe Music’ c) Snuker d) Simulator

e) ‘Kiddy Rides’ f) ‘Live Music’

f) Lain—lain nyatakan :

g) Pawagam h) ‘Foosball’

Bil. Jenis Permainan Bilangan Mesin (Buah) Bayaran (RM)

i.

ii.

iii.

iv.

v.

(Sila sertakan lampiran berasingan jika mesin yang dimiliki melebihi 5 buah.)

Dari :

AM / PM hingga :

AM / PM

4. Bilangan hari dibuka kepada pengunjung setiap minggu :

hari.

i) Ya

ii) Terbuka kepada ahli sahaja

1. Jenis Hiburan

2. Jenis mesin permainan

6. Adakah artis luar terlibat : ii) Tidak

i Terbuka kepada orang ramai

Jika ya, sertakan salinan visa/ permit kerja berkenaan setiap artis itu :

7. Nama artis yang terlibat :

Sila sertakan lampiran berasingan jika artis yang terlibat melebihi 5 orang

8. Jumlah bilik (jika ada) : 9. Bilangan Tempat Duduk Penonton :

10. Tempoh hiburan diadakan : Dari :

AM / PM hingga :

AM / PM

11. Jadual masa hiburan : Dari :

hingga :

Dari : hingga :

11. Bilangan hiburan sehari / semalam / sebulan :

dengan ini mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas

Saya :

No. Kad Pengenalan :

adalah betul dan benar.

Akuan

AM / PM

AM / PM

AM / PM

AM / PM

Tandatangan pemohon dan cap syarikat beralamat lengkap

Gambar Premis

1. Gambar Hadapan Premis

- TAMPAL GAMBAR DISINI -

2. Gambar Dalam Premis (Menunjukkan Aktiviti Hiburan)

- TAMPAL GAMBAR DISINI -

MUKA 5 || UNIT LESEN KRITIKAL 2, MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA , JALAN YONG SHOOK LIN, 46675 PETALING JAYA, SELANGOR DARUL EHSAN || TEL : 03-79568544 || FAX : 03-79581494

Gambar Aktiviti

1. Gambar Dalam Premis (Menunjukkan Aktiviti Hiburan Yang Dipohon)

- TAMPAL GAMBAR AKTIVITI HIBURAN DISINI -

2. Gambar Dalam Premis (Menunjukkan Aktiviti Hiburan Yang Dipohon)

- TAMPAL GAMBAR AKTIVITI HIBURAN DISINI -

MUKA 6 || UNIT LESEN KRITIKAL 2, MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA , JALAN YONG SHOOK LIN, 46675 PETALING JAYA, SELANGOR DARUL EHSAN || TEL : 03-79568544 || FAX : 03-79581494

Gunakan lampiran berasingan jika ruang tidak mencukupi

Gunakan lampiran berasingan jika ruang tidak mencukupi

Syarat-Syarat Permohonan Iklan

1. Permohonan untuk lesen iklan hendaklah mematuhi Undang-undang Kecil Iklan MBPJ 2007 dan syarat-syarat berkenaan. 2. Iklan atau papan tanda tidak boleh dipasangkan sebelum lesen diperolehi. 3. Pemohon hendaklah mengemukakan 3 set pelan lakar yang berwarna dengan saiz kertas A3 dan mengikut format ditetapkan yang mengandungi :- a) Ilustrasi terperinci Iklan yang menunjukkan

i. Ukuran Papan Tanda (Unit Meter)

ii. Menyatakan aktiviti dalam bahasa kebangsaan Malaysia.

iii. Nama syarikat di sudut bawah sebelah kanan

iv. Meletakkan perkataan MBPJ/NO.AKAUN/TAHUN LULUS pada ilustrasi yang dihantar di sudut bawah

sebelah kiri.

v. Nyatakan samada iklan bercahaya atau tidak.

b) Gambar kedudukan iklan

c) Pelan lokasi dimana iklan akan dipasang

d) Nama dan tandatangan pemohon

e) Cap Perniagaan

4. Lakaran tangan dan cetakan ilustrasi hitam putih tidak akan diterima. 5. Unjuran keluar dari sempadan lot bangunan rumah kedai hanya dibenarkan sejauh :- a) 600mm bagi ketinggian tidak kurang 2.75m dari paras jalan

b) 1200mm bagi ketinggian tidak kurang 5.00m dari paras jalan

6. Permit struktur daripada Jabatan Kawalan Bangunan MBPJ jika iklan yang didirikan mempunyai struktur hingga ke bumbung

bangunan. Iklan yang menutup tingkap adalah tidak dibenarkan sama sekali,

7. Sekiranya papan tanda bercahaya, hanya lampu jenis yang tidak berkelip sahaja boleh digunakan 8. Bahasa Malaysia hendaklah digunakan dalam semua iklan sama ada secara sendiri atau dengan bahasa-bahasa lain. Jika Bahasa Malaysia digunakan bersama bahasa lain, perkataan dalam Bahasa Malaysia hendaklah berukuran 30% lebih besar daripada bahasa lain, diutamakan dari segi kedudukan, digunakan dalam nahu yang betul dan perkataan tersebut mestilah mendapat pengesahan daripada Dewan Bahasa dan Pustaka (DBP) terlebih dahulu. 10. Hanya nama sesuatu firma, syarikat atau persatuan sebagaimana yang didaftarkan adalah terdiri dari atau termasuk perkataan yang bukan dalam Bahasa Malaysia, adalah tidak perlu untuk menterjemahkan perkataan-perkataan itu ke dalam Bahasa

JADUAL KADAR FI IKLAN MBPJ

Keperluan Permohonan Lesen Iklan Bahagian D

Bil Jenis iklan Keluasan/ kuantiti Fi tahunan

1. Iklan tidak bercahaya (a) Tidak melebihi lapan meter persegi; (b) Bagi tambahan setiap satu meter persegi atau sebahagiannya, diukur meliputi keluasan iklan dipamerkan

RM100.00 RM10.00

2. Iklan bercahaya (a) Tidak melebihi lapan meter persegi; (b) Bagi tambahan setiap satu meter persegi atau sebahagiannya, diukur meliputi keluasan iklan dipamerkan

RM150.00 RM15.00

[Muka 7] || BAHAGIAN PELESENAN, MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA , TINGKAT 6, MENARA MBPJ, JALAN TENGAH 46675 PETALING JAYA, SELANGOR DARUL EHSAN || TEL : 03-79604667 || FAKS : 03-79581494

Jenis-Jenis Iklan (Papan Tanda) Kriteria

Contoh : - Dipasang pada dinding. - Tidak menutup aras tingkap dan bersaiz ‘beam’. - Perlu mendapatkan kelulusan penggunaan perkataan pada

visual daripada Dewan Bahasa dan Pustaka (DBP).

0.9

1 m

3.65 m

MB

PJ/

NO

.AK

AU

N L

ES

EN

/ T

AH

UN

1.

Pe

rka

taa

n ini ha

rus a

da

pad

a ilu

str

asi ya

ng

he

nd

ak d

ihan

tar.

2

. N

o.

Aka

un

le

se

n y

an

g s

eb

en

ar

pe

rlu

dile

takkan

di p

ap

an

ikla

n s

ele

pa

s le

se

n d

ikelu

ark

an

.

1.21m

6.2

1 m

Aktiviti P

rem

is d

ala

m

Ba

ha

sa

Ke

ba

ng

sa

an

Nyata

ka

n n

am

a d

an

no

mb

or

pe

nd

aft

ara

n

2

1

Ilu

str

asi 1

Ga

mb

ar

Ke

du

du

ka

n I

kla

n

Ilu

str

asi 2

Pe

lan

Lok

asi

U

ntu

k K

egu

naa

n P

ejab

at

Cad

angan

Mend

irik

an P

apan

Ikla

n D

i N

o.

Nam

a &

Tan

dat

angan

Pem

oho

n.

Cap

Syar

ikat

Co

nto

h m

en

gis

i b

ora

ng

perm

oh

on

an

ik

lan

a.

c.

b.

d.

e.

Butir—Butir Papan Tanda, Akuan Pemohon, Akuan Tuan Punya Bangunan/ Tanah

No

Ukuran (dalam meter) Kategori Bil. Unit

Bil. Muka

Lokasi Pemasangan

Panjang Lebar Luas Bercahaya Tidak

Bercahaya

[Muka 9] || BAHAGIAN PELESENAN, MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA , TINGKAT 6, MENARA MBPJ, JALAN TENGAH 46675 PETALING JAYA, SELANGOR DARUL EHSAN || TEL : 03-79604667 || FAKS : 03-79581494

PENGAKUAN PEMOHON

Saya No. K/P Mengakui bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar. Saya berjanji akan mematuhi segala syarat dan peraturan undang—undang yang berkaitan dalam pengeluaran lesen. Saya bersetuju sekiranya maklumat yang diberikan adalah palsu atau saya gagal mematuhi syarat—syarat pengeluaran lesen, Pihak Berkuasa Melesen Majlis Bandaraya Petaling Jaya berhak untuk membatalkan permohonan lesen ini.

Tandatangan Pemohon dan Cap syarikat beralamat premis

Tarikh permohonan :

Bahagian F

PERSETUJUAN TUAN PUNYA BANGUNAN/ TANAH

Saya

(Tandatangan tuan punya bangunan)

Nama tuan punya bangunan/ tanah)

Beralamat, Tuan punya bangunan / tanah yang diperihalkan di atas, bersetuju dengan aktiviti perniagaan yang dengannya dipohon dengan ini.

Nama :

No. K/P :

(Jika ada tuan punya lain, lampirkan persetujuan yang sama bagi tiap—tiap satu

( Fasal Pengakusaksian )

SENARAI SEMAK KEPERLUAN PERMOHONAN

Bil Perkara Kategori Dokumen

Semakan Dokumen

Oleh Pemohon

Semakan Dokumen

Oleh Petugas Kaunter

Ada Ada Tiada

1. Salinan Kad Pengenalan/ Pasport Wajib

2.

Syarikat Sendirian Berhad Borang 9 (Perakuan Pemerbadanan Syarikat Sendirian) MAA (Memorandum And Articles Of Association) - 1 set Borang 24 (Pemegang Saham) Borang 49 (Pemilikan Syarikat)

Syarikat Sendirian Sahaja

2.

Syarikat Enterprise / PLT Borang D (Perakuan Pendaftaran Perniagaan) Maklumat Perniagaan (mempunyai alamat premis dipohon) Maklumat Pemilik Masa Kini.

Perniagaan Enterprise

Sahaja

2. Sijil Pendaftaran Pertubuhan/ Persatuan/ Kelab/ Pendafta-ran Badan Profesional

Pertubuhan/ Kelab/ Badan Profesional

Sahaja

3.

Perjanjian Penyewaan Premis yang dimatikan setem Atau Perjanjian Jual Beli Atau Salinan surat tawaran perjanjian penyewaan (perlu cap pesuruhjaya sumpah)

Wajib

4. Lakaran pelan lantai premis Wajib

5. Gambar premis luar dan gambar aktiviti hiburan Wajib

6. Dua keping gambar pemohon berukuran pasport Wajib

7. Akujanji Wajib

8. Surat rasmi membenarkan wakil bagi permohonan yang dihantar menggunakan orang perantaraan.

Jika berkaitan

9. Surat rasmi sebab tidak memerlukan papan iklan jika tiada iklan dipohon

Jika berkaitan

10. Salinan lesen sementara establisymen makanan MBPJ Jika berkaitan

9. Dokumen tambahan seperti yang dinyatakan di Bahagian B, Mukasurat 1

Jika berkaitan

10.

Lain – Lain Dokumen Yang Diperlukan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Jika Berkaitan

Dokumen ini perlu dikemukakan semasa permohonan

MUKA 10 || UNIT LESEN KRITIKAL 2, MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA , JALAN YONG SHOOK LIN, 46675 PETALING JAYA, SELANGOR DARUL EHSAN || TEL : 03-79568544 || FAX : 03-79581494

Bahagian G

U

ntu

k K

egu

naa

n P

ejab

at

Cad

angan

Mend

irik

an P

apan

Ikla

n D

i N

o.

Nam

a &

Tan

dat

angan

Pem

oho

n.

Cap

Syar

ikat

BO

RA

NG

PE

RM

OH

ON

AN

IK

LA

N

Pan

du

an

pen

gis

ian

bo

ran

g :

1.

Sila l

ekatk

an

ilu

str

asi, k

ed

ud

ukan

ikla

n, p

ela

n lo

kasi

sep

ert

i co

nto

h d

i m

ukasu

rat

7

2.

Bo

ran

g in

i h

en

dakla

h d

ibu

at

dala

m 3

salin

an

, b

erw

arn

a d

an

bers

aiz

A3

B

ah

ag

ian

E