7 lp keperawatan jiwa di rsj lawang.docx

7/24/2019 7 LP Keperawatan Jiwa di RSJ Lawang.docx

1/63

7 LP Keperawatan Jiwa di RSJ Lawang1. MASALAH UTAMA

Gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

A. Pengertian

Halusinasi dengar merupakan persepsi sensoriyang salah terhadap stimulus dengar eksternal yang tidak mampu di

identiikasi !"e#k dan $iliam% &'()*.

Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori pada pendengaran indi+idu tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata

!Stuart dan Sundeen% &'(,*.

". -anda dan geala

Prilaku pasien yang teramati adalah se/agai /erikut

&. 0elirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti men#ari siapa atau apa yang sedang /er/i#ara.

1. 0endengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang /er/i#ara atau kepada /enda mati seperti me/el%

tem/ok dll.

2. -erli/at per#akapan dengan /enda mati atau dengan seseorang yang tidak tampak.

,. 0enggerak3gerakan mulut seperti sedang /er/i#ara atau sedang menawa/ suara.

4. Penye/a/ :

5solasi sosial menarik diri

&. Pengertian

0enarik diri merupakan gangguan dengan menarik diri dan orang lain yang di tandai dengan isolasi diri !menarik diri* dan

perawatan diri yang kurang.

1. Penye/a/

a. Perkem/angan

Sentuhan%perhatian%kehangatan dari keluarga yang mengaki/atkan indi+idu menyendiri% kemampuan /erhu/ungan dengan

klien tidak adekuat yang /erakhir dengan menarik diri.

/. Harga diri rendah

2. -anda dan geala

-anda geala menarik diri dapat dilihat dari /er/agai aspek antara lain

a. Aspek isik

&* Penampilan diri kurang.

1* -idur kurang.

2* Ke/eranian kurang.

/. Aspek emosi

&* "i#ara tidak elas.

1* 0erasa malu.

2* 0udah panik.

#. Aspek sosial


2/63

&* 6uduk menyendiri

1* -ampak melamun

2* -idak peduli lingkungan

,* 0enghindar dari orang lain

d. Aspek intelektual

&* 0erasa putus asa

1* Kurang per#aya diri

6. Aki/at

Resiko men#ederai orang lain dan diri sendiri

&. Pengertian

Suatu keadaan dimana seorang indi+idu melakukan suatu tindakan yang dapat mem/ahayakan keselamatan iwanya maupun

orang lain di sekitarnya !-own send% &'',*

1. Penye/a/

a. Halusinasi

/. 6elusi

2.-anda dan geala

a. Adanya peningkatan aktiitas motorik

/. Perilaku akti ataupun destrukti

#. Agresi

III. POHON MASALAH

IV. MASALAH DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

A. 6ata /yekti .

Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain


3/63

Apakah klien terdapat tanda dan geala seperti di /awah ini

&* 0elirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti men#ari siapa atau apa yang sedang /er/i#ara

1* 0endengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang /er/i#ara atau kepada /enda mati seperti

me/el%tem/ok dll

2* 0enggerak3gerakan mulut seperti sedang /er/i#ara atau sedang menawa/ suara

,* -idur kurang8terganggu

9* Penampilan diri kurang

* Ke/eranian kurang

7* "i#ara tidak elas

(* 0erasa malu

'* 0udah panik

&)* 6uduk menyendiri.

&&* -ampak melamun.

&1* -idak peduli lingkungan.

&2* 0enghindar dari orang lain.

&,* Adanya peningkatan aktiitas motorik.

&9* Perilaku akti ataupun destrukti.

". 6ata Su/yekti

Pasien mengatakan sering mendengar suara3suara tanpa ada wuud yang tampak.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Resiko men#ederai diri sendiri dan orang lain /erhu/ungan dengan gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar.

". Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar /erhu/ungan dengan adanya isolasi sosial : menarik diri.

VI. FOKUS INTERVENSI.

A. 6iagnosa & . Resiko men#iderai diri sensiri dan orang lain /erhu/ungan dengan gangguan sensori : Halusinasi dengar .

-;0 : Klien tidak men#iderai orang lain .

-;K : &. Klien dapat mem/ina hu/ungan saling per#aya dengan kriteria hasil 3


4/63

/. Perkenalkan diri dengan sopan.

#. -anyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.

d. Jelaskan tuuan pertemuan.

e. Juur dan menepati ani.

. -unukan sikap empati dan terima klien apa adanya.

g. "eri perhatian kepada klien dan perhatikan ke/utuan dasar klien.

Rasionalisasi : Hu/ungan saling per#aya merupakan dasar untuk kelan#aran hu/ungan interaksi selanutnya.

-;K :1. Klien dapat mengenal halusinasi dengan kriteria hasil:

Klien dapat menye/utkan waktu% isi% rekuensi tim/ulnuya halusinasi.

Klien dapat mengungkapkan perasaanya terhadap halusinasi.

"antu klien mengenal halusinasinya.

&* Jika menemukan klien yang sedang halusinasi% tanyakan apa yang sedang terdengar.

1* Katakan /ahwa perawat per#aya klien mendengar suara itu namun perawat sendiri tidak melihatnya.

2* Katakan /ahwa klien lain uga yang seperti klien.

,* Katakan /ahwa perawat siap mem/antu klien.

d. 6iskusikan dengan klien

&* Situasi yang menim/ulkan atau tidak menim/ulkan halusinasi.

1* $aktu dan rekuensinya teradi halusinasi.

e. 6iskusikan dengan klien apa yang dirasakan ika teradi halusinasi.

-;K : 2. Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil :

3 Klien dapat menye/utkan tindakan yang dapat dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya.

3 Klien dapat menye/utkan #ara /aru.

3 Klien dapat memilih #ara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasi.

3 Klin dapat mengikuti terapi akti+itas kelompok.

5nter+ensi:

a. 5dentiikasi /ersama klien #ara yang dilakukan ika teradi halusinasi.

Rasional: merupakan upaya untuk memutus siklus halusinasi.

/. 6iskusikan manaat #ara yang digunakan klien% ika /ermanaat /eri puian. Rasional: reinor#ement positi dapat

meningkatkan harga diri klien.

#. 6iskusikan #ara /aru untuk mengontrol tim/ulnya halusinasi.

&* Katakan = saya tidak mau dengar kamu>

1* 0enemui orang lain untuk /er#akap3#akap.

2* 0elihat adwal kegiatan sehari3hari agar halusinasi tidak sempat mun#ul.

,* 0eminta perawat 8teman8keluarga untuk menyapa ika klien melamun.

Rasional: mem/eri alternati+e pikiran /agi klien


5/63

d. "antu klien melatih dan memutus halusinasi se#ara /ertahap. Rasional: 0emoti+asi dapat meningkatkan keinginan klien

untuk men#o/a memilih salah satu #ara pengendalian halusinasi.

e. "eri kesempatan untuk melakukan #ara yang telah dilatih% e+aluasi hasilnya dan /eri puian ika /erhasil

. Anurkan klien untuk mengikuti -AK% orientasi realita.

Rasional: Stimulasi persepsi dapat mengurangi peru/ahan interpretasi realita klien.

-;K : ,. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil:

3 Klien dapat menalin hu/ungan saling per#aya dengan perawat

3 Keluarga dapat menye/utkan pengertian% tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi

5nter+ensi:

a. Anurkan klien untuk mem/eri tahu keluarga sedang halusinasi. Rasional: untuk mendapatkan /antuan keluarga dalam

mengontrol halusinasi.

/. 6iskusikan dengan keluarga tentang

&*. Geala halusinasi yang dialami klien.

1*. 4ara yang dapat dilakukan klien dan keluarag untuk memutus halusinasi.

2*. 4ara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah% /eri kegiatan angan /iarkan sendiri.

,*. "eri inormasi tentang kapan pasien memerluakn /antuan.

Rasional : ;ntuk meningkatkan pengetahuan tentang halusinasi.

-;K: 9. Klien memanaatkan o/at dengan /aik. 6engan kriteria hasil :

3 Klien dan keluarga mampu menye/utkan manaat% dosis dan eek samping

3 Klien dapat menginormasikan manaat dan eek samping o/at

3 Klien dapat memahami aki/at pemakaina o/at tanpa konsultasi

3 Klien dapat menye/utkan prinsip 9 /enar pengunaan o/at.

5nter+ensi:

a. 6iskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis% rekuensi dan manaat o/at.

/. Anurkan klien untuk minta sendiri o/at pada perawat dan merasakan manaatnya.

#. Anurkan klien /i#ara dengan dokter tentang manaat o/at dan eek samping o/at yang dirasakan.

Rasional ? dengan mengetahui eek samping o/at klien tahu apa yang harus dilakukan setelah minum o/at.

d. 6iskusikan /ahayanya o/at tanpa konsultasi.

Rasional: Pengo/atan dapat /eralan sesuai dengan ren#ana.

e. "antu klien menggunakan prinsip lama /enar.

Rasional: dengan mengetahui prinsip maka kemandirian klien tentang pengo/atan dapat ditingkatkan se#ara /ertahap.

DAFTAR PUSTAKA

&. "oyd dan @ihart. &''(.Psichiatric Nursing & Contenporary Practice. 5


6/63

2. S#hult dan Bide/a#k. &''(.Manual Psychiatric Nursing Care Plan. 9 th


7/63

Gangguan harga diri rendah di gam/arkan se/agai perasaan yang negati terhadap diri sendiri% termasuk

hilangnya per#aya diri dan harga diri% merasa gagal men#apai keinginan% mengkritik diri sendiri% penurunan produkti+itas%

destrukti yang diarahkan pada orang lain% perasaan tidak mampu% mudah tersinggung dan menarik diri se#ara sosial.

Daktor yang mempengaruhi harga diri meliputi penolakan orang tua% harapan orang tua yang tidak relistis% kegagalan yang

/erulang kali% kurang mempunyai tanggungawa/ personal% ketergantungan pada orang lain dan ideal diri yag tidak realistis.

Sedangkan stresor pen#etus mungkin ditim/ulkan dari sum/er internal dan eksternal seperti :

&. -rauma seperti penganiayaan seksual dan psikologis atau menaksika keadian yang megan#am.

1. Ketegangan peran /eruhu/ungan dengan peran atau posisi yang diharapkan dimana indi+idu mengalami rustrasi. Ada tiga

enis transisi peran :

a. -ransisi peran perkem/angan adalah peru/ahan normati yang /erkaitan dengan pertum/uhan. Peru/ahan ini termasuk

tahap perkem/angan dalam kehidupan indi+idu atau keluarga dan norma3norma /udaya% nilai3nilai tekanan untuk peyesuaian

diri.

/. -ransisi peran situasi teradi dengan /ertam/ah atau /erkurangnya anggota keluarga melalui kelahiran atau kematian.

#. -ransisi peran sehat sakit se/agai aki/at pergeseran dari keadaan sehat ke keadaan sakit. -ransisi ini mungkin di#etuskan oleh

kehilangan /agian tu/uh% peru/ahan ukuran% /entuk% penampilan dan ungsi tu/uh% peru/ahan isik% prosedur medis dan

keperawatan.

Gangguan harga diri atau harga diri rendah dapat teradi se#ara:

&. Situasional% yaitu teradi trauma yang ti/a3ti/a% misal harus operasi% ke#elakaan% di#erai suami% putus sekolah% putus hu/ugan

kera dll. Pada pasien yang dirawat dapat teradi harga diri rendah karena pri+a#y yang kurang diperhatikan : pemeriksaan isik

yang sem/arangan% pemasangan alat yang tidak sopani !pemasangan kateter% pemeriksaan pemeriksaan perianal dll.*% harapan

akan struktur% /entuk dan ungsi tu/uh yang tidak ter#apai karena di rawat8sakit8penyakit% perlakuan petugas yang tidak

menghargai.

1. Kronik!yaitu perasaan negati terhadap diri telah /erlangsung lama

D. POHON MASALAH

Resiko isolasi sosial: menarik diri


8/63

4ore pro/lem

Berduka disfungsional

E. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

&. 0asalah keperawatan:

a. Resiko isolasi sosial: menarik diri.

/. Gangguan konsep diri: harga diri rendah.

#. "erduka disungsional.

1. 6ata yang perlu dikai:

a" Data su#yekti$%

Klien mengatakan: saya tidak mampu% tidak /isa% tidak tahu apa3apa% /odoh% mengkritik diri sendiri% mengungkapkan perasaan

malu terhadap diri sendiri.

#" Data o#yekti$%

Klien tampak le/ih suka sendiri% /ingung /ila disuruh memilih alternati tindakan% ingin men#ederai diri 8 ingin mengakhiri

hidup.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

&. Resiko isolasi sosial: menarik diri /erhu/ungan dengan harga diri rendah.

1. Gangguan konsep diri: harga diri rendah /erhu/ungan dengan /erduka disungsional.

G. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

a. -uuan umum: sesuai masalah !pro/lem*.

/. -uuan khusus:

&. Klien dapat mem/ina hu/ungan saling per#aya dengan perawat

-indakan:

&.&. "ina hu/ungan saling per#aya

3 Salam terapeutik

3 Perkenalan diri


9/63

3 Jelaskan tuuan inteniksi

3 4iptakan lingkungan yang tenang

3 "uat kontrak yang elas !waktu% tempat dan topik pem/i#araan*.

&.1. "eri kesempatan pada klien mengungkapkan perasaannya.

&.2. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien.

&.,. Katakan kepada klien /ahwa ia adalah seseorang yang /erharga dan /ertanggung awa/ serta mampu menolong dirinya sendiri.

1. Klien dapat mengidentiikasi kemampuan dan aspek positi yang dimiliki.

-indakan:

1.&. 6iskusikan kemampuan dan aspek positi yang dimiliki klien.

1.1. Hindarkan mem/eri penilaian negati setiap /ertemu klien% utamakan mem/eri puian yang realistis.

1.2. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positi yang dimiliki.

2. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan.

-indakan:

2.&. 6iskusikan /ersama klien kemampuan yang masih dapat digunakan.

2.1. 6iskusikan pula kemampuan yang dapat dilanutkan setelah pulang ke rumah.

,. Klien dapat menetapkan 8 meren#anakan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki.

-indakan :

,.&. Ren#anakan /ersama klien akti+itas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan.

,.1. -ingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.

,.2. "eri #ontoh #ara pelaksanaan kegiatan yang /oleh klien lakukan.

9. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan

-indakan :

9.&. "eri kesempatan men#o/a kegiatan yang telah diren#anakan.

9.1. "eri puian atas ke/erhasilan

9.2. 6iskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah.

. Klien dapat memanaatkan sistem pendukung yang ada.

-indakan:

.&. "eri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang #ara merawat klien.

.1. "antu keluarga mem/eri dukungan selama klien dirawat.

.2. "antu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

.,. "eri reinor#ement positi atas keterli/atan keluarga.

DAFTAR PUSTAKA


10/63

"oyd dan @ihart. !&''(*.Psychiatric Nursing& Conteporary Practice. &stedition. Lippin#ot3 Ra+en Pu/lisher: Philadelphia.

4arpenito% Lynda Juall. !&''(*.Buku Saku Diagnosa Keperawatan.


11/63

Ko"in# m!$!d!"%i&

Penye/a/

C. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

&. Gangguan alam perasaan: depresi

a. 6ata su/yekti:

-idak mampu mengutarakan pendapat dan malas /er/i#ara.Sering mengemukakan keluhan somatik. 0erasa dirinya sudah

tidak /erguna lagi% tidak /erarti% tidak ada tuuan hidup% merasa putus asa dan #enderung /unuh diri.

/. 6ata o/yekti:

Gerakan tu/uh yang terham/at% tu/uh yang melengkung dan /ila duduk dengan sikap yang merosot% ekspresi waah murung%

gaya alan yang lam/at dengan langkah yang diseret.Kadang3kadang dapat teradi stupor. Pasien tampak malas% lelah% tidak ada

nasu makan% sukar tidur dan sering menangis.Proses /erpikir terlam/at% seolah3olah pikirannya kosong% konsentrasi tergang3

gu% tidak mempunyai minat% tidak dapat /erpikir% tidak mempunyai daya khayal Pada pasien psikosa depresi terdapat perasaan

/ersalah yang mendalam% tidak masuk akal !irasional*% waham dosa% depersonalisasi dan halusinasi.Kadang3kadang pasien

suka menunukkan sikap /ermusuhan !hostility*% mudah tersinggung !irrita/le* dan tidak suka diganggu.

1. Koping maladapti

a. 6S : menyatakan putus asa dan tak /erdaya% tidak /ahagia% tak ada harapan.

/. 6 : nampak sedih% mudah marah% gelisah% tidak dapat mengontrol impuls.


&. Resiko men#ederai diri /erhu/ungan dengan depresi"

1. Gangguan alam perasaan: depresi /erhu/ungan dengan koping maladapti.

VI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

#. -uuan umum: Klien tidak men#ederai diri.

d. -uuan khusus

&. Klien dapat mem/ina hu/ungan saling per#aya

-indakan:

&.&. Perkenalkan diri dengan klien

&.1. Lakukan interaksi dengan pasien sesering mungkin dengan sikap empati

&.2. 6engarkan pemyataan pasien dengan sikap sa/ar empati dan le/ih /anyak memakai /ahasa non +er/al. 0isalnya: mem/erikan

sentuhan% anggukan.

&.,. Perhatikan pem/i#araan pasien serta /eri respons sesuai dengan keinginannya

&.9. "i#ara dengan nada suara yang rendah% elas% singkat% sederhana dan mudah dimengerti


12/63

&.. -erima pasien apa adanya tanpa mem/andingkan dengan orang lain.

1. Klien dapat menggunakan koping adapti

1.&. "eri dorongan untuk mengungkapkan perasaannya dan mengatakan /ahwa perawat memahami apa yang dirasakan pasien.

1.1. -anyakan kepada pasien #ara yang /iasa dilakukan mengatasi perasaan sedih8menyakitkan

1.2. 6iskusikan dengan pasien manaat dari koping yang /iasa digunakan

1.,. "ersama pasien men#ari /er/agai alternati koping.

1.9. "eri dorongan kepada pasien untuk memilih koping yang paling tepat dan dapat diterima

1.. "eri dorongan kepada pasien untuk men#o/a koping yang telah dipilih

1.7. Anurkan pasien untuk men#o/a alternati lain dalam menyelesaikan masalah.

2. Klien terlindung dari perilaku men#ederai diri

-indakan:

2.&.Pantau dengan seksama resiko /unuh diri8melukai diri sendiri.

2.1. Jauhkan dan simpan alat3alat yang dapat digunakan ol#h pasien untuk men#ederai dirinya8orang lain% ditempat yang aman

dan terkun#i.

2.2. Jauhkan /ahan alat yang mem/ahayakan pasien.

2.,. Awasi dan tempatkan pasien di ruang yang mudah dipantau oleh peramat8petugas.

,. Klien dapat meningkatkan harga diri

-indakan:

,.&. "antu untuk memahami /ahwa klien dapat mengatasi keputusasaannya.

,.1. Kai dan kerahkan sum/er3sum/er internal indi+idu.

,.2. "antu mengidentiikasi sum/er3sum/er harapan !misal: hu/ungan antar sesama% keyakinan% hal3hal untuk diselesaikan*.

9. Klien dapat menggunakan dukungan sosial

-indakan:

9.&. Kai dan manaatkan sum/er3sum/er ekstemal indi+idu !orang3orang terdekat% tim pelayanan kesehatan% kelompok pendukung%

agama yang dianut*.

9.1. Kai sistem pendukung keyakinan !nilai% pengalaman masa lalu% akti+itas keagamaan% keper#ayaan agama*.

9.2. Lakukan ruukan sesuai indikasi !misal : konseling pemuka agama*.

. Klien dapat menggunakan o/at dengan /enar dan tepat

-indakan:

.&. 6iskusikan tentang o/at !nama% dosis% rekuensi% eek dan eek samping minum o/at*.

.1. "antu menggunakan o/at dengan prinsip 9 /enar !/enar pasien% o/at% dosis% #ara% waktu*.

.2. Anurkan mem/i#arakan eek dan eek samping yang dirasakan.

.,. "eri reinor#ement positi /ila menggunakan o/at dengan /enar.


13/63

A. Kasus (Masala U!a"a#

Gangguan 5nteraksi sosial: 0enarik diri

B. P$%&$'!a%.

Perilaku menarik diri merupakan per#o/aan untuk menghindari interaksi dengan orang lain% menghindari hu/ungan dengan

orang lain ! Rawlins%&''2 *.

C. P')s$s T$'*a+%,a Masala

&. P$%,$-a- a. Perkem/angan : Sentuhan% perhatian% kehangatan dari keluarga yang mengaki/atkan indi+idu menyendiri% kemampuan

/erhu/ungan dengan orang lain tidak adekuat yang /erakhir dengan menarik diri.

/. Komunikasi dalam keluarga : Klien sering mengalami ke#emasan dalam /erhu/ungan dengan anggota keluarga% sering

menadi kam/ing hitam% sikap keluarga tidak konsisten !kadang /oleh% kadang tidak*. Situasi ini mem/uat klien enggan

/erkomunikasi dengan orang lain.

#. Sosial "udaya : 6i kota /esar% masing E masing indi+idu si/uk memperaungkan hidup sehingga tidak waktu /ersosialisasi.

Situasi ini mendukung perilaku menarik diri.

Pada mulanya klien merasa dirinya tidak /erharga lagi sehingga merasa tidak aman dalam /erhu/ungan dengan orang

lain. "iasanya klien /erasal dari lingkungan yang penuh permasalahan% ketegangan% ke#emasan dimana tidak mungkin

mengem/angkan kehangatan emosional dalam hu/ungan yang positi dengan orang lain yang menim/ulkan rasa aman.

6unia merupakan alam yang tidak menyenangkan% se/agai usaha untuk melindungi diri% klien menadi pasi dan

kepri/adiannya semakin kaku !rigid*. Klien semakin tidak dapat meli/atkan diri dalam situasi yang /aru. 5a /erusaha

mendapatkan rasa aman tetapi hidup itu sendiri /egitu menyakitkan dan menyulitkan sehingga rasa aman itu tidak ter#apai.

Hal ini menye/a/kan ia mengem/angkan rasionalisasi dan menga/urkan realitas daripada men#ari penye/a/ kesulitan serta

menyesuaikan diri dengan kenyataan.

Konlik antara kesuksesan dan peruangan untuk meraih kesuksesan itu sendiri terus /eralan dan penarikan diri dari

realitas diikuti penarikan diri dari keterli/atan se#ara emosional dengan lingkungannya yang menim/ulkan kesulitan. Semakin

klien menauhi kenyataan semakin kesulitan yang tim/ul dalam mengem/angkan hu/ungan dengan orang lain. 0enarik diri

uga dise/a/kan oleh per#eraian% putus hu/ungan% peran keluarga yang tidak elas% orang tua pe#andu alkohol dan

penganiayaan anak. Resiko menarik diri adalah teradinya resiko peru/ahan sensori persepsi !halusinasi*.

1. Ta%+a / !a%+a "$%a'0 +' +la! +a' -$-$'aa as$0

a. Aspek isik :

0akan dan minum kurang

-idur kurang atau terganggu

Penampilan diri kurang

Ke/eranian kurang

/. Aspek emosi :


14/63

"i#ara tidak elas% merengek% menangis seperti anak ke#il

0erasa malu% /ersalah

0udah panik dan ti/a3ti/a marah

#. Aspek sosial

6uduk menyendiri

Selalu tunduk

-ampak melamun

-idak peduli lingkungan

0enghindar dari orang lain

-ergantung dari orang lain


Putus asa

0erasa sendiri% tidak ada sokongan

Kurang per#aya diri

D. P))% "asala

Resiko peru/ahan persepsi sensori: halusinasi .....

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

E. Masala 0$$'a2a!a% +a% +a!a ,a%& $'lu +0a*

&. 0asalah Keperawatan.

a. Resiko peru/ahanm persepsi sensori: halusinasiFF..

/. 5solasi sosial : menarik diri

#. Gangguan konseps diri: harga diri rendah

1. 6ata yang perlu di kai.



15/63

&* 6ata Su/ekti

a* Klien mengatakan mendengar /unyi yang tidak /erhu/ungan dengan stimulus nyata

/* Klien mengatakan melihat gam/aran tanpa ada stimulus yang nyata

#* Klien mengatakan men#ium /au tanpa stimulus

d* Klien merasa makan sesuatu

e* Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

* Klien takut pada suara8/unyi8gam/ar yang dilihat dan didengar

g* Klien ingin memukul8melempar /arang3/arang

1* 6ata /ekti

a* Klien /er/i#ar dan tertawa sendiri

/* Klien /ersikap seperti mendengar8melihat sesuatu

#* Klien /erhenti /i#ara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

d* 6isorientasi


&* 6ata o/yekti:

Apatis% ekpresi sedih% aek tumpul% menyendiri% /erdiam diri dikamar% /anyak diam% kontak mata kurang !menunduk*% menolak

/erhu/ungan dengan orang lain% perawatan diri kurang% posisi menekur.

1* 6ata su/yekti:

Sukar didapat ika klien menolak komunikasi% kadang hanya diawa/ dengan singkat% ya atau tidak.


&* 6ata o/yekti:

Klien tampak le/ih suka sendiri% /ingung /ila disuruh memilih alternati tindakan% ingin men#ederai diri.

1* 6ata su/yekti:

Klien mengatakan : saya tidak /isa% tidak mampu% /odoh 8 tidak tahu apa E apa% mengkritik diri sendiri% mengungkapkan

perasaan malu terhadap diri.

F. Da&%)sa K$$'a2a!a%

&. Resiko peru/ahan persepsi sensori: halusinasi F. /erhu/ungan dengan menarik diri.

1. 5solasi sosial: menarik diri /erhu/ungan dengan harga diri rendah.

2. Kurangnya koping indi+idu /erhu/ungan dengan kurangnya perhatian dari orang tua

,.

G. RENCANA TINDAKAN.

Diagnosa Keperawatan 1:*esiko peru#ahan persepsi sensori% halusinasi++" Berhu#ungan dengan enarik diri

&. -uuan umum:


16/63

-idak teradi peru/ahan persepsi sensori: halusinasi F.

1. -uuan khusus:

a. Klien dapat mem/ina hu/ungan saling per#aya

-indakan:

"ina hu/ungan saling per#aya: salam terapeutik% memperkenalkan diri% elaskan tuiuan interaksi% #iptakan lingkungan yang

tenang% /uat kesepakatan 8 ani dengan elas tentang topik% tempat% waktu.

Beri perhatian dan penghargaan: temani kilen walau tidak menjawab

6engarkan dengan empati : /eri kesempatan /i#ara% angan ter/uru3/uru% tunukkan /ahwa perawat mengikuti pem/i#araan

klien

/. Klien dapat menye/ut penye/a/ menarik diri

-indakan:

"i#arakan penye/a/ tidak mau /ergaul dengan orang lain.

6iskusikan aki/at yang dirasakan dari menarik diri.

#. Klien dapat menye/utkan keuntungan hu/ungan dengan orang lain

-indakan:

6iskusikan keuntungan /ergaul dengan orang lain.

"antu mengidentiikasikan kernampuan yang dimiliki untuk /ergaul.

d. Klien dapat melakukan hu/ungan sosial se#ara /ertahap: klien3perawat% klien3perawat3klien lain% perawat3klien3kelompok%

klien3keluarga.

-indakan:

Lakukan interaksi sering dan singkat dengan klien ika mungkin perawat yang sama.

0oti+asi temani klien untuk /erkenalan dengan orang lain

-ingkatkan interaksi se#ara /ertahap

Li/atkan dalam terapi akti+itas kelompok sosialisasi

"antu melaksanakan akti+itas setiap hari dengan interaksi

Dasilitasi hu/ungan kilen dengan keluarga se#ara terapeutik

e. Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah /erhu/ungan dengan orang lain.

-indakan:

6iskusi dengan klien setiap selesai interaksi 8 kegiatan

"eri puian atas ke/erhasilan klien

. Klien mendapat dukungan keluarga

-indakan:

"eri pendidikan kesehatan tentang #ara merawat klien melalui pertemuan keluarga

"eri reinor#ement positi atas keterli/atan keluarga.


17/63

Diagnosa 2: Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah

&. -uuan umum :

Klien dapat /erhu/ungan dengan orang lain se#ara optimal

1. -uuan khusus :


-indakan :

&* "ina hu/ungan saling per#aya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terpeutik

1* Klien dapat mengidentiikasi kemampuan dan aspek positi yang dimiliki

-indakan :

6iskusikan kemampuan dan aspek positi yang dimilikiklien.

Setiap /ertemu klien hindarkan dari penilaian negati.

;tamakan mem/eri puian yang realistik.

/. Klien dapat menilai kemampun yang dimiliki

-indakan :

6iskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit

6iskusikan kemampuan yang dapat dilanutkn penggunaannya.

#. Klien dapat !menetapkan* meren#anakan kegiatan sesuai dengan kemampun yang dimiliki

-indakan :

Ren#anakan /ersama klien aktiitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan

-ingkatkan kegiatan sesuai toleransi kondisi klien

"eri #ontoh #ara pelaksanaan kegiatan yang /oleh klien lakukan

d. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai dengan kondisi sakit dan kemampuannya

-indakan :

"eri kesempatan pada klien untuk men#o/a kegiatan yang telah diren#anakan


6iskusikan kemungkinan pelaksanan di rumah

e. Klien dapat memanaatkan sistem pendukung yang ada

-indakan :

"eri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang #ara merawat klien dengan harga diri rendah

"antu keluarga mem/erikan dukungan selama klien dirawat

"antu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

DAFTAR PUSTAKA

Ais R% dkk.Pedoan asuhan keperawatan ,iwa. Semarang : RSJ6 6r. Amino Gondoutomo. 1))2


18/63

"oyd 0A% Hihart 0A.Psychiatric nursing % conteporary practice. Philadelphia : Lipin#ott3Ra+en Pu/lisher. &''(

Keliat "A.Proses kesehatan ,iwa.


19/63

5solasi sosial : menarik diri

3. Masala 0$$'a2a!a% +a% +a!a ,a%& $'lu +0a*

a. Perawatan diri kurang

/. 0enurunnya moti+asi perawatan diri

6ata Su/yekti:

0engatakan malas mandi% tak mau menyisir ram/ut% tak mau menggosok gigi% tak mau memotong kuku% tak mau /erhias% tak

/isa menggunakan alat mandi 8 ke/ersihan diri.

6ata /yekti:

"adan /au% pakaian kotor% ram/ut dan kulit kotor% kuku panang dan kotor% gigi kotor% mulut /au% penampilan tidak rapih% tak

/isa menggunakan alat mandi.

C. Da&%)sa 0$$'a2a!a%

&. Perawatan diri kurang% higiene #erhu#ungan dengan enurunnya oti-asi perawatan diri

1. 0enurunnya moti+asi perawatan diri /erhu/ungan dengan menarik diri

D. R$%4a%a !%+a0a%

a. -uuan umum : klien mampu melakukan perawatan diri: higioene.

/. -uuan khusus:

&. Klien dapat menye/utkan pengertian dan tanda3tanda ke/ersihan diri

-indakan :

&.&. 6iskusikan /ersama klien tentang pengertian /ersih dan tanda3tanda /ersih

&.1. "eri reinor#ement positi /ila klien mampu melakukan hal yang positi.

1. Klien dapat menye/utkan penye/a/ tidak mau menaga ke/ersihan diri

-indakan :

1.&. "i#arakan dengan klien penye/a/ tidak mau menaga ke/ersihan diri

1.1. 6iskusikan aki/at dari tidak mau menaga ke/ersihan diri

2. Klien dapat menye/ut higiene

-indakan:


20/63

2. &. 6iskusikan /ersama klien tentang manaat higiene

2.1. "antu klien mengidentiikasikan kemampuan untuk menaga ke/ersihan diri

,. Klien dapat menye/utkan #ara menaga ke/ersihan diri

-indakan:

,. &. 6iskusikan dengan klien #ara menaga ke/ersihan diri: andi 1 sehari !pagi dan sore* dengan memakai sa/un mandi% gosok gigi

minimal 1 sehari dengan pasta gigi% men#u#i ram/ut minimal 1 seminggu dengan sampo% memotong kuku minimal &

seminggu% memotong ram/ut minimal & se/ulan.

,.1. "eri reinor#ement positi /ila klien /erhasil

9. Klien dapat melaksanakan perawatan diri higiene dengan /antuan minimal

-indakan:

9. &. "im/ing klien melakukan demonstrasi tentang #ara menaga ke/ersihan diri

9.1. 6orong klien untuk melakukan ke/ersihan diri dengan /antuan minimal

. Klien dapat melakukan perawatan diri higiene se#ara mandiri

-indakan:

. &. "eri kesempatan klien untuk mem/ersihkan diri se#ara /ertahap

.1. 6orong klien untuk mengungkapkan perasaannya setelah mem/ersihkan diri

.2 "ersama klien mem/uat adwal menaga ke/ersihan diri

.,. "im/ing klien untuk melakukan akti+itas higiene se#ara teratur

7. Klien mendapat dukungan keluarga

-indakan:

7. &. "eri pendidikan kesehatan tentang merawat klien untuk ke/ersihan diri melalui pertemuan keluarga

7.1. "eri reinor#ement positi atas partisipasi akti keluarga

A. Masala U!a"a

Perilaku kekerasan8amuk.

B. P$%&$'!a%

Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat mem/ahayakan se#ara isik /aik

terhadap diri sendiri% orang lain maupun lingkungan. Hal terse/ut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah

yang tidak konstrukti. !Stuart dan Sundeen% &''9*


1. P$%&$'!a%


21/63

Perilaku kekerasan8amuk dapat dise/a/kan karena rustasi% takut% manipulasi atau intimidasi. Perilaku kekerasan merupakan

hasil konlik emosional yang /elum dapat diselesaikan. Perilaku kekerasan uga menggam/arkan rasa tidak aman% ke/utuhan

akan perhatian dan ketergantungan pada orang lain.

G$*ala 0l%s

Geala klinis yang ditemukan pada klien dengan perilaku kekerasan didapatkan melalui pengkaian meliputi :

a. $awan#ara : diarahkan penye/a/ marah% perasaan marah% tanda3tanda marah yang diserasakan oleh klien.

/. /ser+asi : muka merah% pandangan taam% otot tegang% nada suara tinggi% /erde/at dan sering pula tampak klien

memaksakan kehendak: merampas makanan% memukul ika tidak senang.

Fa0!)' '$+s)ss

"er/agai pengalaman yang dialami tiap orang mungkin menadi aktor predisposisi yang mungkin8 tidak mungkin teradi ika

aktor /erikut dialami oleh indi+idu :

a. Psikologis? kegagalan yang dialami dapat menim/ulkan rustasi yang kemudian dapat tim/ul agresi atau amuk.

/. Perilaku% reinor#ement yang diteima ketika melakukan kekerasan% sering mengo/ser+asi kekerasan% merupakan aspek yang

menstimuli mengadopsi perilaku kekerasan

#. Sosial /udaya? /udaya tertutup% #ontrol sosial yang tidak pasti terhadap perilaku kekerasan men#iptakan seolah3olah perilaku

kekerasan diterima

d. "ioneurologis? kerusakan sistem lim/i#% lo/us rontal8temporal dan ketidakseim/angan neurotransmiser

Fa0!)' '$s!as

"ersum/er dari klien !kelemahan isik% keputusasaan% ketidak /erdayaan% per#aya diri kurang*% lingkungan !ri/ut% padat%

kritikan mengarah penghinaan% kehilangan orang yang di#intai8pekeraan dan kekerasan* dan interaksi dengan orang

lain! pro+okati dan konlik*.

! "udiana Keliat% 1)),*

3. P$%,$-a-

;ntuk menegaskan keterangan diatas% pada klien gangguan iwa% perilaku kekerasan /isa dise/a/kan adanya gangguan harga

diri: harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian indi+idu tentang pen#apaian diri dengan menganalisa se/erapa auh

perilaku sesuai dengan ideal diri. 6imana gangguan harga diri dapat digam/arkan se/agai perasaan negati terhadap diri

sendiri% hilang keper#ayaan diri% merasa gagal men#apai keinginan.

G$*ala Kl%s

Perasaan malu terhadap diri sendiri aki/at penyakit dan tindakan terhadap penyakit !ram/ut /otak karena terapi*

Rasa /ersalah terhadap diri sendiri !mengkritik8menyalahkan diri sendiri*

Gangguan hu/ungan sosial !menarik diri*

Per#aya diri kurang !sukar mengam/il keputusan*

0en#ederai diri !aki/at dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram% mungkin klien akan mengakiri kehidupannya.

! "udiana Keliat% &'''

5. A0-a!

Klien dengan perilaku kekerasan dapat melakukan tindakan3tindakan /er/ahaya /agi dirinya% orang lain maupun

lingkungannya% seperti menyerang orang lain% meme#ahkan pera/ot% mem/akar rumah dll.


22/63

D. 1. P))% Masala

Resiko men#ederai diri% orang lain dan lingkungan

Gangguan Harga 6iri : Harga 6iri Rendah

! "udiana Keliat% &'''*

3. Masala K$$'a2a!a% +a% +a!a ,a%& $'lu +0a*

a. Masala 0$$'a2a!a%

&*. Resiko men#ederai diri% orang lain dan lingkungan

1*. Perilaku kekerasan 8 amuk

2*. Gangguan harga diri : harga diri rendah

-. Da!a ,a%& $'lu +0a*

1. Resiko men#ederai diri% orang lain dan lingkungan

&*. 6ata Su/yekti :

Klien mengatakan /en#i atau kesal pada seseorang.

Klien suka mem/entak dan menyerang orang yang mengusiknya ika sedang kesal atau marah.

Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan iwa lainnya.

1*. 6ata /ekti :

0ata merah% waah agak merah.

@ada suara tinggi dan keras% /i#ara menguasai: /erteriak% menerit% memukul diri sendiri8orang lain.


23/63

@ada suara tinggi dan keras% /i#ara menguasai.


24/63

,. Klien dapat mengidentiikasi perilaku kekerasan yang /iasa dilakukan.

-indakan:

,.&. Anurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang /iasa dilakukan.

,.1. "antu /ermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang /iasa dilakukan.

,.2. -anyakan IApakah dengan #ara yang dilakukan masalahnya selesai I

9. Klien dapat mengidentiikasi aki/at perilaku kekerasan.

-indakan:

9.&. "i#arakan aki/at8kerugian dari #ara yang dilakukan.

9.1. "ersama klien menyimpulkan aki/at dari #ara yang digunakan.

9.2. -anyakan apakah ingin mempelaari #ara /aru yang sehat.

. Klien dapat mengidentiikasi #ara konstrukti dalam /erespon thd kemarahan.

-indakan :

.&. "eri puian ika mengetahui #ara lain yang sehat.

.1. 6iskusikan #ara lain yang sehat.Se#ara isik : tarik naas dalam ika sedang kesal% /erolah raga% memukul /antal8kasur.

.2. Se#ara +er/al : katakan /ahwa anda sedang marah atau kesal8tersinggung.

.,. Se#ara spiritual : /erdoa% sem/ahyang% memohon kepada -uhan untuk di/eri kesa/aran.

7. Klien dapat mengidentiikasi #ara mengontrol perilaku kekerasan.

-indakan:

7.&. "antu memilih #ara yang paling tepat.

7.1. "antu mengidentiikasi manaat #ara yang telah dipilih.

7.2. "antu mensimulasikan #ara yang telah dipilih.

7.,. "eri reinor#ement positi atas ke/erhasilan yang di#apai dalam simulasi.

7.9. Anurkan menggunakan #ara yang telah dipilih saat engkel8marah.

(. Klien mendapat dukungan dari keluarga.

-indakan :

(.&. "eri pendidikan kesehatan tentang #ara merawat klien melaluit pertemuan keluarga.

(.1. "eri reinor#ement positi atas keterli/atan keluarga.

'. Klien dapat menggunakan o/at dengan /enar !sesuai program*.

-indakan:

'.&. 6iskusikan dengan klien tentang o/at !nama% dosis% rekuensi% eek dan eek samping*.

'.1. "antu klien mengpnakan o/at dengan prinsip 9 /enar !nama klien% o/at% dosis% #ara dan waktu*.

'.2. Anurkan untuk mem/i#arakan eek dan eek samping o/at yang dirasakan.


25/63

DAFTAR PUSTAKA

&. Stuart G$% Sundeen%Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed.)" St.Louis 0os/y ear "ook% &''9

1. Keliat "udi Ana%Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa!


26/63


&. 0asalah keperawatan :

a. Resiko tinggi men#ederai diri% orang lain dan lingkungan

/. Kerusakan komunikasi : +er/al

#. Peru/ahan isi pikir : waham

d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

1. 6ata yang perlu dikai :

a. Resiko tinggi men#ederai diri% orang lain dan lingkungan

&*. 6ata su/ekti

Klien mem/eri kata3kata an#aman% mengatakan /en#i dan kesal pada seseorang% klien suka mem/entak dan menyerang orang

yang mengusiknya ika sedang kesal% atau marah% melukai 8 merusak /arang3/arang dan tidak mampu mengendalikan diri

1*. 6ata o/ekti

0ata merah% waah agak merah% nada suara tinggi dank eras% /i#ara menguasai% ekspresi marah% pandangan taam% merusak

dan melempar /arang3/arang.


27/63

/. Kerusakan komunikasi : +er/al

&*. 6ata su/ekti

Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik

1*. 6ata o/ekti

Dlight o ideas% kehilangan asosiasi% pengulangan kata3kata yang didengar dan kontak mata kurang

#. Peru/ahan isi pikir : waham ! FFFF.*

&*. 6ata su/ekti :

Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ! tentang agama% ke/esaran% ke#urigaan% keadaan dirinya* /erulang kali se#ara

/erle/ihan tetapi tidak sesuai kenyataan.

1*. 6ata o/ekti :

Klien tampak tidak mempunyai orang lain% #uriga% /ermusuhan% merusak !diri% orang lain% lingkungan*% takut% kadang panik%

sangat waspada% tidak tepat menilai lingkungan 8 realitas% ekspresi waah klien tegang% mudah tersinggung

d. Gangguan harga diri rendah

&*. 6ata su/ekti

Klien mengatakan saya tidak mampu% tidak /isa% tidak tahu apa3apa% /odoh% mengkritik diri sendiri% mengungkapkan perasaan

malu terhadap diri sendiri

1*. 6ata o/ekti

Klien terlihat le/ih suka sendiri% /ingung /ila disuruh memilih alternati tindakan% ingin men#edaerai diri8 ingin mengakhiri

hidup


a. Kerusakan komunikasi +er/al /erhu/ungan dengan waham

/. Resiko men#ederai diri% orang lain dan lingkungan /erhu/ungan dengan waham

#. Peru/ahan isi pikir : waham !FFFFF..* /erhu/ungan dengan harga diri rendah.

E. R$%4a%a K$$'a2a!a%

Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan kounikasi -er#al#erhu#ungan dengan waha

&. -uuan umum :

Klien tidak teradi kerusakan komunikasi +er/al

1. -uuan khusus :

a. Klien dapat mem/ina hu/ungan saling per#aya dengan perawat

-indakan :


28/63

"ina hu/ungan. saling per#aya: salam terapeutik% perkenalkan diri% elaskan tuuan interaksi% #iptakan lingkungan yang

tenang% /uat kontrak yang elas topik% waktu% tempat*.

Jangan mem/antah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien Isaya menerima keyakinan

andaI disertai ekspresi menerima% katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati% tidak mem/i#arakan

isi waham klien.

akinkan klien /erada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien /erada di

tempat yang aman% gunakan keter/ukaan dan keuuran angan tinggalkan klien sendirian.

/ser+asi apakah wahamnya mengganggu akti+itas harian dan perawatan diri.

/. Klien dapat mengidentiikasi kemampuan yang dimiliki

-indakan :

"eri puian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.

6iskusikan /ersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.

-anyakan apa yang /iasa dilakukan kemudian anurkan untuk melakukannya saat ini !kaitkan dengan akti+itas sehari 3 hari

dan perawatan diri*.

Jika klien selalu /i#ara tentang wahamnya% dengarkan sampai ke/utuhan waham tidak ada.Perlihatkan kepada klien /ahwa

klien sangat penting.

#. Klien dapat mengidentiikasikan ke/utuhan yang tidak terpenuhi

-indakan :

/ser+asi ke/utuhan klien sehari3hari.

6iskusikan ke/utuhan klien yang tidak terpenuhi /aik selama di rumah maupun di rumah sakit !rasa sakit% #emas% marah*.

Hu/ungkan ke/utuhan yang tidak terpenuhi dan tim/ulnya waham.

-ingkatkan akti+itas yang dapat memenuhi ke/utuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga !/uat adwal ika mungkin*.

Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.

d. Klien dapat /erhu/ungan dengan realitas

-indakan :

"er/i#ara dengan klien dalam konteks realitas !diri% orang lain% tempat dan waktu*.

Sertakan klien dalam terapi akti+itas kelompok : orientasi realitas.

"erikan puian pada tiap kegiatan positi yang dilakukan klien

e. Klien dapat menggunakan o/at dengan /enar

-indakan :

6iskusikan dengan kiten tentang nama o/at% dosis% rekuensi% eek dan eek samping minum o/at.

"antu klien menggunakan o/at dengan priinsip 9 /enar !nama pasien% o/at% dosis% #ara dan waktu*.

Anurkan klien mem/i#arakan eek dan eek samping o/at yang dirasakan.

"eri reinor#ement /ila klien minum o/at yang /enar.


29/63

. Klien dapat dukungan dari keluarga

-indakan :

6iskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: geala waham% #ara merawat klien% lingkungan keluarga

dan $ollow upo/at.

"eri reinor#ement atas keterli/atan keluarga.

Diagnosa Keperawatan $:*esiko encederai diri! orang lain dan lingkungan #erhu#ungan dengan waha

a. -uuan ;mum:

Klien terhindar dari men#ederai diri% orang lain dan lingkungan.

/. -uuan Khusus:

&. Klien dapat mem/ina hu/ungan saling per#aya.

-indakan:

"ina hu/ungan saling per#aya : salam terapeutik% empati% se/ut nama perawat dan elaskan tuuan interaksi.

Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.

"i#ara dengan sikap tenang% rileks dan tidak menantang.

"eri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak menawa/.

,. Klien dapat mengidentiikasi penye/a/ perilaku kekerasan.-indakan:

"eri kesempatan mengungkapkan perasaan.

"antu klien mengungkapkan perasaan engkel 8 kesal.

6engarkan ungkapan rasa marah dan perasaan /ermusuhan klien dengan sikap tenang.

9. Klien dapat mengidentiikasi tanda3tanda perilaku kekerasan.

-indakan :

Anurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat engkel8kesal.

/ser+asi tanda perilaku kekerasan.

Simpulkan /ersama klien tanda3tanda engkel 8 kesal yang dialami klien.

,. Klien dapat mengidentiikasi perilaku kekerasan yang /iasa dilakukan.

-indakan:

Anurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang /iasa dilakukan.

"antu /ermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang /iasa dilakukan.

-anyakan Iapakah dengan #ara yang dilakukan masalahnya selesaiI


30/63


-indakan:

"i#arakan aki/at8kerugian dari #ara yang dilakukan.

"ersama klien menyimpulkan aki/at dari #ara yang digunakan.

-anyakan apakah ingin mempelaari #ara /aru yang sehat.

(. Klien dapat mengidentiikasi #ara konstrukti dalam /erespon terhadap kemarahan.

-indakan :

"eri puian ika mengetahui #ara lain yang sehat.

6iskusikan #ara lain yang sehat.Se#ara isik : tarik naas dalam ika sedang kesal% /erolah raga% memukul /antal 8 kasur.

Se#ara +er/al : katakan /ahwa anda sedang marah atau kesal 8 tersinggung

Se#ara spiritual : /erdoa% sem/ahyang% memohon kepada -uhan untuk di/eri kesa/aran.

'. Klien dapat mengidentiikasi #ara mengontrol perilaku kekerasan.

-indakan:

"antu memilih #ara yang paling tepat.

"antu mengidentiikasi manaat #ara yang telah dipilih.

"antu mensimulasikan #ara yang telah dipilih.

"eri reinor#ement positi atas ke/erhasilan yang di#apai dalam simulasi.

Anurkan menggunakan #ara yang telah dipilih saat engkel 8 marah.

&). Klien mendapat dukungan dari keluarga.

-indakan :

"eri pendidikan kesehatan tentang #ara merawat klien melalui pertemuan keluarga.


&). Klien dapat menggunakan o/at dengan /enar !sesuai program*.

-indakan:

6iskusikan dengan klien tentang o/at !nama% dosis% rekuensi% eek dan eek samping*.

"antu klien mengunakan o/at dengan prinsip 9 /enar !nama klien% o/at% dosis% #ara dan waktu*.

Anurkan untuk mem/i#arakan eek dan eek samping o/at yang dirasakan.

Diagnosa Keperawatan %Peru#ahan isi pikir % waha . ++"" / #erhu#ungan dengan harga diri rendah

&. -uuan umum :


31/63

Klien tidak teradi gangguan konsep diri : harga diri rendah8klien akan meningkat harga dirinya.

1. -uuan khusus :


-indakan :

"ina hu/ungan saling per#aya : salam terapeutik% perkenalan diri% elaskan tuuan interaksi% #iptakan lingkungan yang

tenang% /uat kontrak yang elas !waktu% tempat dan topik pem/i#araan*

"eri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya

Sediakan waktu untuk mendengarkan klien

Katakan kepada klien /ahwa dirinya adalah seseorang yang /erharga dan /ertanggung awa/ serta mampu menolong dirinya

sendiri

/. Klien dapat mengidentiikasi kemampuan dan aspek positi yang dimiliki

-indakan :

6iskusikan kemampuan dan aspek positi yang dimiliki

Hindarkan mem/eri penilaian negati setiap /ertemu klien% utamakan mem/eri puian yang realistis

Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positi yang dimiliki

#. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan

-indakan :

6iskusikan kemampuan dan aspek positi yang dimiliki

6iskusikan pula kemampuan yang dapat dilanutkan setelah pulang ke rumah

d. Klien dapat menetapkan 8 meren#anakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

-indakan :

Ren#anakan /ersama klien akti+itas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan

-ingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien


e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan

-indakan :

"eri kesempatan men#o/a kegiatan yang telah diren#anakan


6iskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

. Klien dapat memanaatkan sistem pendukung yang ada

-indakan :

"eri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang #ara merawat klien

"antu keluarga mem/eri dukungan selama klien dirawat


32/63

"antu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah

"eri reinor#ement positi atas keterli/atan keluarga

I'. DA(TAR PUSTAKA

&. Ai R% dkk.Pedoan asuhan keperawatan ,iwa. Semarang: RSJ6 6r. Amino Gondoutomo. 1))2

1. Keliat Budi 0" Proses keperawatan kesehatan ,iwa.


33/63

1. Penye/a/

a. Perkem/angan

Sentuhan%perhatian%kehangatan dari keluarga yang mengaki/atkan indi+idu menyendiri% kemampuan /erhu/ungan dengan

klien tidak adekuat yang /erakhir dengan menarik diri.

/. Harga diri rendah

2. -anda dan geala

-anda geala menarik diri dapat dilihat dari /er/agai aspek antara lain

a. Aspek isik

&* Penampilan diri kurang.

1* -idur kurang.

2* Ke/eranian kurang.

/. Aspek emosi

&* "i#ara tidak elas.

1* 0erasa malu.

2* 0udah panik.

#. Aspek sosial

&* 6uduk menyendiri

1* -ampak melamun

2* -idak peduli lingkungan

,* 0enghindar dari orang lain


&* 0erasa putus asa

1* Kurang per#aya diri

6. Aki/at

Resiko men#ederai orang lain dan diri sendiri

&. Pengertian

Suatu keadaan dimana seorang indi+idu melakukan suatu tindakan yang dapat mem/ahayakan keselamatan iwanya maupun

orang lain di sekitarnya !-own send% &'',*

1. Penye/a/

a. Halusinasi

/. 6elusi

2.-anda dan geala

a. Adanya peningkatan aktiitas motorik

/. Perilaku akti ataupun destrukti

#. Agresi

III. POHON MASALAH


34/63

IV. MASALAH DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

A. 6ata /yekti .

Apakah klien terdapat tanda dan geala seperti di /awah ini

&* 0elirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti men#ari siapa atau apa yang sedang /er/i#ara

1* 0endengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang /er/i#ara atau kepada /enda mati seperti

me/el%tem/ok dll

2* 0enggerak3gerakan mulut seperti sedang /er/i#ara atau sedang menawa/ suara

,* -idur kurang8terganggu

9* Penampilan diri kurang

* Ke/eranian kurang

7* "i#ara tidak elas

(* 0erasa malu

'* 0udah panik

&)* 6uduk menyendiri.

&&* -ampak melamun.

&1* -idak peduli lingkungan.

&2* 0enghindar dari orang lain.

&,* Adanya peningkatan aktiitas motorik.

&9* Perilaku akti ataupun destrukti.

". 6ata Su/yekti

Pasien mengatakan sering mendengar suara3suara tanpa ada wuud yang tampak.


Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain


35/63

A. Resiko men#ederai diri sendiri dan orang lain /erhu/ungan dengan gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar.

". Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar /erhu/ungan dengan adanya isolasi sosial : menarik diri.

VI. FOKUS INTERVENSI.

A. 6iagnosa & . Resiko men#iderai diri sensiri dan orang lain /erhu/ungan dengan gangguan sensori : Halusinasi dengar .

-;0 : Klien tidak men#iderai orang lain .

-;K : &. Klien dapat mem/ina hu/ungan saling per#aya dengan kriteria hasil 3


36/63

3 Klien dapat menye/utkan tindakan yang dapat dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya.

3 Klien dapat menye/utkan #ara /aru.

3 Klien dapat memilih #ara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasi.

3 Klin dapat mengikuti terapi akti+itas kelompok.

5nter+ensi:

a. 5dentiikasi /ersama klien #ara yang dilakukan ika teradi halusinasi.

Rasional: merupakan upaya untuk memutus siklus halusinasi.

/. 6iskusikan manaat #ara yang digunakan klien% ika /ermanaat /eri puian. Rasional: reinor#ement positi dapat

meningkatkan harga diri klien.

#. 6iskusikan #ara /aru untuk mengontrol tim/ulnya halusinasi.

&* Katakan = saya tidak mau dengar kamu>

1* 0enemui orang lain untuk /er#akap3#akap.

2* 0elihat adwal kegiatan sehari3hari agar halusinasi tidak sempat mun#ul.

,* 0eminta perawat 8teman8keluarga untuk menyapa ika klien melamun.

Rasional: mem/eri alternati+e pikiran /agi klien

d. "antu klien melatih dan memutus halusinasi se#ara /ertahap. Rasional: 0emoti+asi dapat meningkatkan keinginan klien

untuk men#o/a memilih salah satu #ara pengendalian halusinasi.

e. "eri kesempatan untuk melakukan #ara yang telah dilatih% e+aluasi hasilnya dan /eri puian ika /erhasil

. Anurkan klien untuk mengikuti -AK% orientasi realita.

Rasional: Stimulasi persepsi dapat mengurangi peru/ahan interpretasi realita klien.

-;K : ,. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil:

3 Klien dapat menalin hu/ungan saling per#aya dengan perawat

3 Keluarga dapat menye/utkan pengertian% tanda dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi

5nter+ensi:

a. Anurkan klien untuk mem/eri tahu keluarga sedang halusinasi. Rasional: untuk mendapatkan /antuan keluarga dalam

mengontrol halusinasi.

/. 6iskusikan dengan keluarga tentang

&*. Geala halusinasi yang dialami klien.

1*. 4ara yang dapat dilakukan klien dan keluarag untuk memutus halusinasi.

2*. 4ara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah% /eri kegiatan angan /iarkan sendiri.

,*. "eri inormasi tentang kapan pasien memerluakn /antuan.

Rasional : ;ntuk meningkatkan pengetahuan tentang halusinasi.

-;K: 9. Klien memanaatkan o/at dengan /aik. 6engan kriteria hasil :

3 Klien dan keluarga mampu menye/utkan manaat% dosis dan eek samping

3 Klien dapat menginormasikan manaat dan eek samping o/at

3 Klien dapat memahami aki/at pemakaina o/at tanpa konsultasi


37/63

3 Klien dapat menye/utkan prinsip 9 /enar pengunaan o/at.

5nter+ensi:

a. 6iskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis% rekuensi dan manaat o/at.

/. Anurkan klien untuk minta sendiri o/at pada perawat dan merasakan manaatnya.

#. Anurkan klien /i#ara dengan dokter tentang manaat o/at dan eek samping o/at yang dirasakan.

Rasional ? dengan mengetahui eek samping o/at klien tahu apa yang harus dilakukan setelah minum o/at.

d. 6iskusikan /ahayanya o/at tanpa konsultasi.

Rasional: Pengo/atan dapat /eralan sesuai dengan ren#ana.

e. "antu klien menggunakan prinsip lama /enar.

Rasional: dengan mengetahui prinsip maka kemandirian klien tentang pengo/atan dapat ditingkatkan se#ara /ertahap.

DAFTAR PUSTAKA

&. "oyd dan @ihart. &''(.Psichiatric Nursing & Contenporary Practice. 5


38/63

Respon

adapti Respon maladapti

Aktualisasi Konsep diri Harga diri Keran#uan 6epersonalisasi

6iri positi rendah identitas

Salah satu komponen konsep diri yaitu harga diri dimana harga diri adalah penilaian indi+idu tentang pen#apaian diri

dengan menganalisa se/erapa auh perilaku sesuai dengan ideal diri !Keliat% &'''*. Sedangkan harga diri rendah adalah

menolak dirinya se/agai sesuatu yang /erharga dan tidak /ertanggungawa/ atas kehidupannya sendiri. Jika indi+idu sering

gagal maka #enderung harga diri rendah. Harga diri rendah ika kehilangan kasih sayang dan penghargaan orang lain. Harga

diri diperoleh dari diri sendiri dan orang lain% aspek utama adalah diterima dan menerima penghargaan dari orang lain.

Gangguan harga diri rendah di gam/arkan se/agai perasaan yang negati terhadap diri sendiri% termasuk

hilangnya per#aya diri dan harga diri% merasa gagal men#apai keinginan% mengkritik diri sendiri% penurunan produkti+itas%

destrukti yang diarahkan pada orang lain% perasaan tidak mampu% mudah tersinggung dan menarik diri se#ara sosial.

Daktor yang mempengaruhi harga diri meliputi penolakan orang tua% harapan orang tua yang tidak relistis% kegagalan yang

/erulang kali% kurang mempunyai tanggungawa/ personal% ketergantungan pada orang lain dan ideal diri yag tidak realistis.

Sedangkan stresor pen#etus mungkin ditim/ulkan dari sum/er internal dan eksternal seperti :

&. -rauma seperti penganiayaan seksual dan psikologis atau menaksika keadian yang megan#am.

1. Ketegangan peran /eruhu/ungan dengan peran atau posisi yang diharapkan dimana indi+idu mengalami rustrasi. Ada tiga

enis transisi peran :

a. -ransisi peran perkem/angan adalah peru/ahan normati yang /erkaitan dengan pertum/uhan. Peru/ahan ini termasuk

tahap perkem/angan dalam kehidupan indi+idu atau keluarga dan norma3norma /udaya% nilai3nilai tekanan untuk peyesuaian

diri.

/. -ransisi peran situasi teradi dengan /ertam/ah atau /erkurangnya anggota keluarga melalui kelahiran atau kematian.

#. -ransisi peran sehat sakit se/agai aki/at pergeseran dari keadaan sehat ke keadaan sakit. -ransisi ini mungkin di#etuskan oleh

kehilangan /agian tu/uh% peru/ahan ukuran% /entuk% penampilan dan ungsi tu/uh% peru/ahan isik% prosedur medis dan

keperawatan.

Gangguan harga diri atau harga diri rendah dapat teradi se#ara:

&. Situasional% yaitu teradi trauma yang ti/a3ti/a% misal harus operasi% ke#elakaan% di#erai suami% putus sekolah% putus hu/ugan

kera dll. Pada pasien yang dirawat dapat teradi harga diri rendah karena pri+a#y yang kurang diperhatikan : pemeriksaan isik

yang sem/arangan% pemasangan alat yang tidak sopani !pemasangan kateter% pemeriksaan pemeriksaan perianal dll.*% harapan

akan struktur% /entuk dan ungsi tu/uh yang tidak ter#apai karena di rawat8sakit8penyakit% perlakuan petugas yang tidak

menghargai.


39/63

1. Kronik!yaitu perasaan negati terhadap diri telah /erlangsung lama

D. POHON MASALAH

4ore pro/lem

Berduka disfungsional

E. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

&. 0asalah keperawatan:

a. Resiko isolasi sosial: menarik diri.

/. Gangguan konsep diri: harga diri rendah.

#. "erduka disungsional.

1. 6ata yang perlu dikai:

a" Data su#yekti$%

Klien mengatakan: saya tidak mampu% tidak /isa% tidak tahu apa3apa% /odoh% mengkritik diri sendiri% mengungkapkan perasaan

malu terhadap diri sendiri.

#" Data o#yekti$%

Resiko isolasi sosial: menarik diri


40/63

Klien tampak le/ih suka sendiri% /ingung /ila disuruh memilih alternati tindakan% ingin men#ederai diri 8 ingin mengakhiri

hidup.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

&. Resiko isolasi sosial: menarik diri /erhu/ungan dengan harga diri rendah.

1. Gangguan konsep diri: harga diri rendah /erhu/ungan dengan /erduka disungsional.

G. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

a. -uuan umum: sesuai masalah !pro/lem*.

/. -uuan khusus:

&. Klien dapat mem/ina hu/ungan saling per#aya dengan perawat

-indakan:

&.&. "ina hu/ungan saling per#aya

3 Salam terapeutik

3 Perkenalan diri

3 Jelaskan tuuan inteniksi

3 4iptakan lingkungan yang tenang

3 "uat kontrak yang elas !waktu% tempat dan topik pem/i#araan*.

&.1. "eri kesempatan pada klien mengungkapkan perasaannya.

&.2. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien.

&.,. Katakan kepada klien /ahwa ia adalah seseorang yang /erharga dan /ertanggung awa/ serta mampu menolong dirinya sendiri.

1. Klien dapat mengidentiikasi kemampuan dan aspek positi yang dimiliki.

-indakan:

1.&. 6iskusikan kemampuan dan aspek positi yang dimiliki klien.

1.1. Hindarkan mem/eri penilaian negati setiap /ertemu klien% utamakan mem/eri puian yang realistis.

1.2. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positi yang dimiliki.

2. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan.

-indakan:

2.&. 6iskusikan /ersama klien kemampuan yang masih dapat digunakan.

2.1. 6iskusikan pula kemampuan yang dapat dilanutkan setelah pulang ke rumah.

,. Klien dapat menetapkan 8 meren#anakan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki.

-indakan :

,.&. Ren#anakan /ersama klien akti+itas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan.

,.1. -ingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.


41/63

,.2. "eri #ontoh #ara pelaksanaan kegiatan yang /oleh klien lakukan.

9. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan

-indakan :

9.&. "eri kesempatan men#o/a kegiatan yang telah diren#anakan.

9.1. "eri puian atas ke/erhasilan

9.2. 6iskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah.

. Klien dapat memanaatkan sistem pendukung yang ada.

-indakan:

.&. "eri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang #ara merawat klien.

.1. "antu keluarga mem/eri dukungan selama klien dirawat.

.2. "antu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

.,. "eri reinor#ement positi atas keterli/atan keluarga.

DAFTAR PUSTAKA

"oyd dan @ihart. !&''(*.Psychiatric Nursing& Conteporary Practice. &stedition. Lippin#ot3 Ra+en Pu/lisher: Philadelphia.

4arpenito% Lynda Juall. !&''(*.Buku Saku Diagnosa Keperawatan.


42/63

6epresi merupakan reaksi yang normal /ila /erlangsung dalam waktu yang pendek dengan adanya aktor pen#etus yang

elas% lama dan dalamnya depresi sesuai dengan aktor pen#etusnya. 6epresi merupakan geala psikotik /ila keluhan yang

/ersangkutan tidak sesuai lagi dengan realitas% tidak dapat menilai realitas dan tidak dapat dimengerti oleh orang lain

III. A. POHON MASALAH

Aki/at

4ore pro/lem

Ko"in# m!$!d!"%i&

Penye/a/

C. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

&. Gangguan alam perasaan: depresi

a. 6ata su/yekti:

-idak mampu mengutarakan pendapat dan malas /er/i#ara.Sering mengemukakan keluhan somatik. 0erasa dirinya sudah

tidak /erguna lagi% tidak /erarti% tidak ada tuuan hidup% merasa putus asa dan #enderung /unuh diri.

/. 6ata o/yekti:

Gerakan tu/uh yang terham/at% tu/uh yang melengkung dan /ila duduk dengan sikap yang merosot% ekspresi waah murung%

gaya alan yang lam/at dengan langkah yang diseret.Kadang3kadang dapat teradi stupor. Pasien tampak malas% lelah% tidak ada

nasu makan% sukar tidur dan sering menangis.Proses /erpikir terlam/at% seolah3olah pikirannya kosong% konsentrasi tergang3

gu% tidak mempunyai minat% tidak dapat /erpikir% tidak mempunyai daya khayal Pada pasien psikosa depresi terdapat perasaan

/ersalah yang mendalam% tidak masuk akal !irasional*% waham dosa% depersonalisasi dan halusinasi.Kadang3kadang pasien

suka menunukkan sikap /ermusuhan !hostility*% mudah tersinggung !irrita/le* dan tidak suka diganggu.

1. Koping maladapti

Resiko mencede!i dii


43/63

a. 6S : menyatakan putus asa dan tak /erdaya% tidak /ahagia% tak ada harapan.

/. 6 : nampak sedih% mudah marah% gelisah% tidak dapat mengontrol impuls.


&. Resiko men#ederai diri /erhu/ungan dengan depresi"

1. Gangguan alam perasaan: depresi /erhu/ungan dengan koping maladapti.

VI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

#. -uuan umum: Klien tidak men#ederai diri.

d. -uuan khusus

&. Klien dapat mem/ina hu/ungan saling per#aya

-indakan:

&.&. Perkenalkan diri dengan klien

&.1. Lakukan interaksi dengan pasien sesering mungkin dengan sikap empati

&.2. 6engarkan pemyataan pasien dengan sikap sa/ar empati dan le/ih /anyak memakai /ahasa non +er/al. 0isalnya: mem/erikan

sentuhan% anggukan.

&.,. Perhatikan pem/i#araan pasien serta /eri respons sesuai dengan keinginannya

&.9. "i#ara dengan nada suara yang rendah% elas% singkat% sederhana dan mudah dimengerti

&.. -erima pasien apa adanya tanpa mem/andingkan dengan orang lain.

1. Klien dapat menggunakan koping adapti

1.&. "eri dorongan untuk mengungkapkan perasaannya dan mengatakan /ahwa perawat memahami apa yang dirasakan pasien.

1.1. -anyakan kepada pasien #ara yang /iasa dilakukan mengatasi perasaan sedih8menyakitkan

1.2. 6iskusikan dengan pasien manaat dari koping yang /iasa digunakan

1.,. "ersama pasien men#ari /er/agai alternati koping.

1.9. "eri dorongan kepada pasien untuk memilih koping yang paling tepat dan dapat diterima

1.. "eri dorongan kepada pasien untuk men#o/a koping yang telah dipilih

1.7. Anurkan pasien untuk men#o/a alternati lain dalam menyelesaikan masalah.

2. Klien terlindung dari perilaku men#ederai diri

-indakan:

2.&.Pantau dengan seksama resiko /unuh diri8melukai diri sendiri.

2.1. Jauhkan dan simpan alat3alat yang dapat digunakan ol#h pasien untuk men#ederai dirinya8orang lain% ditempat yang aman

dan terkun#i.

2.2. Jauhkan /ahan alat yang mem/ahayakan pasien.

2.,. Awasi dan tempatkan pasien di ruang yang mudah dipantau oleh peramat8petugas.

,. Klien dapat meningkatkan harga diri


44/63

-indakan:

,.&. "antu untuk memahami /ahwa klien dapat mengatasi keputusasaannya.

,.1. Kai dan kerahkan sum/er3sum/er internal indi+idu.

,.2. "antu mengidentiikasi sum/er3sum/er harapan !misal: hu/ungan antar sesama% keyakinan% hal3hal untuk diselesaikan*.

9. Klien dapat menggunakan dukungan sosial

-indakan:

9.&. Kai dan manaatkan sum/er3sum/er ekstemal indi+idu !orang3orang terdekat% tim pelayanan kesehatan% kelompok pendukung%

agama yang dianut*.

9.1. Kai sistem pendukung keyakinan !nilai% pengalaman masa lalu% akti+itas keagamaan% keper#ayaan agama*.

9.2. Lakukan ruukan sesuai indikasi !misal : konseling pemuka agama*.

. Klien dapat menggunakan o/at dengan /enar dan tepat

-indakan:

.&. 6iskusikan tentang o/at !nama% dosis% rekuensi% eek dan eek samping minum o/at*.

.1. "antu menggunakan o/at dengan prinsip 9 /enar !/enar pasien% o/at% dosis% #ara% waktu*.

.2. Anurkan mem/i#arakan eek dan eek samping yang dirasakan.

.,. "eri reinor#ement positi /ila menggunakan o/at dengan /enar.

A. Kasus (Masala U!a"a#

Gangguan 5nteraksi sosial: 0enarik diri

B. P$%&$'!a%.

Perilaku menarik diri merupakan per#o/aan untuk menghindari interaksi dengan orang lain% menghindari hu/ungan dengan

orang lain ! Rawlins%&''2 *.


&. P$%,$-a- a. Perkem/angan : Sentuhan% perhatian% kehangatan dari keluarga yang mengaki/atkan indi+idu menyendiri% kemampuan

/erhu/ungan dengan orang lain tidak adekuat yang /erakhir dengan menarik diri.

/. Komunikasi dalam keluarga : Klien sering mengalami ke#emasan dalam /erhu/ungan dengan anggota keluarga% sering

menadi kam/ing hitam% sikap keluarga tidak konsisten !kadang /oleh% kadang tidak*. Situasi ini mem/uat klien enggan

/erkomunikasi dengan orang lain.

#. Sosial "udaya : 6i kota /esar% masing E masing indi+idu si/uk memperaungkan hidup sehingga tidak waktu /ersosialisasi.

Situasi ini mendukung perilaku menarik diri.

Pada mulanya klien merasa dirinya tidak /erharga lagi sehingga merasa tidak aman dalam /erhu/ungan dengan orang

lain. "iasanya klien /erasal dari lingkungan yang penuh permasalahan% ketegangan% ke#emasan dimana tidak mungkin

mengem/angkan kehangatan emosional dalam hu/ungan yang positi dengan orang lain yang menim/ulkan rasa aman.


45/63

6unia merupakan alam yang tidak menyenangkan% se/agai usaha untuk melindungi diri% klien menadi pasi dan

kepri/adiannya semakin kaku !rigid*. Klien semakin tidak dapat meli/atkan diri dalam situasi yang /aru. 5a /erusaha

mendapatkan rasa aman tetapi hidup itu sendiri /egitu menyakitkan dan menyulitkan sehingga rasa aman itu tidak ter#apai.

Hal ini menye/a/kan ia mengem/angkan rasionalisasi dan menga/urkan realitas daripada men#ari penye/a/ kesulitan serta

menyesuaikan diri dengan kenyataan.

Konlik antara kesuksesan dan peruangan untuk meraih kesuksesan itu sendiri terus /eralan dan penarikan diri dari

realitas diikuti penarikan diri dari keterli/atan se#ara emosional dengan lingkungannya yang menim/ulkan kesulitan. Semakin

klien menauhi kenyataan semakin kesulitan yang tim/ul dalam mengem/angkan hu/ungan dengan orang lain. 0enarik diri

uga dise/a/kan oleh per#eraian% putus hu/ungan% peran keluarga yang tidak elas% orang tua pe#andu alkohol dan

penganiayaan anak. Resiko menarik diri adalah teradinya resiko peru/ahan sensori persepsi !halusinasi*.

1. Ta%+a / !a%+a "$%a'0 +' +la! +a' -$-$'aa as$0

a. Aspek isik :

0akan dan minum kurang

-idur kurang atau terganggu

Penampilan diri kurang

Ke/eranian kurang

/. Aspek emosi :

"i#ara tidak elas% merengek% menangis seperti anak ke#il

0erasa malu% /ersalah

0udah panik dan ti/a3ti/a marah

#. Aspek sosial

6uduk menyendiri

Selalu tunduk

-ampak melamun

-idak peduli lingkungan

0enghindar dari orang lain

-ergantung dari orang lain


Putus asa

0erasa sendiri% tidak ada sokongan

Kurang per#aya diri

D. P))% "asala

Resiko peru/ahan persepsi sensori: halusinasi .....


46/63

Gangguan konsep diri: harga diri rendah


&. 0asalah Keperawatan.




1. 6ata yang perlu di kai.


&* 6ata Su/ekti

a* Klien mengatakan mendengar /unyi yang tidak /erhu/ungan dengan stimulus nyata

/* Klien mengatakan melihat gam/aran tanpa ada stimulus yang nyata

#* Klien mengatakan men#ium /au tanpa stimulus

d* Klien merasa makan sesuatu

e* Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

* Klien takut pada suara8/unyi8gam/ar yang dilihat dan didengar

g* Klien ingin memukul8melempar /arang3/arang

1* 6ata /ekti

a* Klien /er/i#ar dan tertawa sendiri

/* Klien /ersikap seperti mendengar8melihat sesuatu

#* Klien /erhenti /i#ara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

d* 6isorientasi


&* 6ata o/yekti:

Apatis% ekpresi sedih% aek tumpul% menyendiri% /erdiam diri dikamar% /anyak diam% kontak mata kurang !menunduk*% menolak

/erhu/ungan dengan orang lain% perawatan diri kurang% posisi menekur.

1* 6ata su/yekti:

Sukar didapat ika klien menolak komunikasi% kadang hanya diawa/ dengan singkat% ya atau tidak.


47/63


&* 6ata o/yekti:

Klien tampak le/ih suka sendiri% /ingung /ila disuruh memilih alternati tindakan% ingin men#ederai diri.

1* 6ata su/yekti:

Klien mengatakan : saya tidak /isa% tidak mampu% /odoh 8 tidak tahu apa E apa% mengkritik diri sendiri% mengungkapkan

perasaan malu terhadap diri.


&. Resiko peru/ahan persepsi sensori: halusinasi F. /erhu/ungan dengan menarik diri.

1. 5solasi sosial: menarik diri /erhu/ungan dengan harga diri rendah.

2. Kurangnya koping indi+idu /erhu/ungan dengan kurangnya perhatian dari orang tua

,.

G. RENCANA TINDAKAN.

Diagnosa Keperawatan 1:*esiko peru#ahan persepsi sensori% halusinasi++" Berhu#ungan dengan enarik diri

&. -uuan umum:

-idak teradi peru/ahan persepsi sensori: halusinasi F.

1. -uuan khusus:


-indakan:

"ina hu/ungan saling per#aya: salam terapeutik% memperkenalkan diri% elaskan tuiuan interaksi% #iptakan lingkungan yang

tenang% /uat kesepakatan 8 ani dengan elas tentang topik% tempat% waktu.

Beri perhatian dan penghargaan: temani kilen walau tidak menjawab

6engarkan dengan empati : /eri kesempatan /i#ara% angan ter/uru3/uru% tunukkan /ahwa perawat mengikuti pem/i#araan

klien

/. Klien dapat menye/ut penye/a/ menarik diri

-indakan:

"i#arakan penye/a/ tidak mau /ergaul dengan orang lain.

6iskusikan aki/at yang dirasakan dari menarik diri.

#. Klien dapat menye/utkan keuntungan hu/ungan dengan orang lain

-indakan:

6iskusikan keuntungan /ergaul dengan orang lain.

"antu mengidentiikasikan kernampuan yang dimiliki untuk /ergaul.

d. Klien dapat melakukan hu/ungan sosial se#ara /ertahap: klien3perawat% klien3perawat3klien lain% perawat3klien3kelompok%

klien3keluarga.

-indakan:


48/63

Lakukan interaksi sering dan singkat dengan klien ika mungkin perawat yang sama.

0oti+asi temani klien untuk /erkenalan dengan orang lain

-ingkatkan interaksi se#ara /ertahap

Li/atkan dalam terapi akti+itas kelompok sosialisasi

"antu melaksanakan akti+itas setiap hari dengan interaksi

Dasilitasi hu/ungan kilen dengan keluarga se#ara terapeutik

e. Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah /erhu/ungan dengan orang lain.

-indakan:

6iskusi dengan klien setiap selesai interaksi 8 kegiatan


. Klien mendapat dukungan keluarga

-indakan:

"eri pendidikan kesehatan tentang #ara merawat klien melalui pertemuan keluarga


Diagnosa 2: Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah

&. -uuan umum :

Klien dapat /erhu/ungan dengan orang lain se#ara optimal

1. -uuan khusus :


-indakan :

&* "ina hu/ungan saling per#aya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terpeutik

1* Klien dapat mengidentiikasi kemampuan dan aspek positi yang dimiliki

-indakan :

6iskusikan kemampuan dan aspek positi yang dimilikiklien.

Setiap /ertemu klien hindarkan dari penilaian negati.

;tamakan mem/eri puian yang realistik.

/. Klien dapat menilai kemampun yang dimiliki

-indakan :

6iskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit

6iskusikan kemampuan yang dapat dilanutkn penggunaannya.

#. Klien dapat !menetapkan* meren#anakan kegiatan sesuai dengan kemampun yang dimiliki

-indakan :

Ren#anakan /ersama klien aktiitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan

-ingkatkan kegiatan sesuai toleransi kondisi klien



49/63

d. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai dengan kondisi sakit dan kemampuannya

-indakan :

"eri kesempatan pada klien untuk men#o/a kegiatan yang telah diren#anakan


6iskusikan kemungkinan pelaksanan di rumah

e. Klien dapat memanaatkan sistem pendukung yang ada

-indakan :

"eri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang #ara merawat klien dengan harga diri rendah

"antu keluarga mem/erikan dukungan selama klien dirawat

"antu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

DAFTAR PUSTAKA

Ais R% dkk.Pedoan asuhan keperawatan ,iwa. Semarang : RSJ6 6r. Amino Gondoutomo. 1))2

"oyd 0A% Hihart 0A.Psychiatric nursing % conteporary practice. Philadelphia : Lipin#ott3Ra+en Pu/lisher. &''(

Keliat "A.Proses kesehatan ,iwa.


50/63

Kurang perawatan diri : higiene adalah keadaan dimana indi+idu mengalami kegagalan kemampuan untuk melaksanakan

atau menyelesaikan akti+itas ke/ersihan diri !4arpenito% &'77*.

"e/erapa aktor yang mempengaruhi teradinya perawatan diri kurang:

a. Perkem/angan:

Keluarga terlalu melindungi dan memanakan klien sehingga perkem/angan inisiati dan keterampilan.

/. "iologis

Penyakit kronis yang menye/a/kan klien tidak mampu melakukan perawatan diri.

#. Sosial

Kurang dukungan dan latihan kemampuan dari lingkungannya.

C. 1. P))% Masala

Perawatan diri kurang

5solasi sosial : menarik diri

3. Masala 0$$'a2a!a% +a% +a!a ,a%& $'lu +0a*

a. Perawatan diri kurang

/. 0enurunnya moti+asi perawatan diri

6ata Su/yekti:

0engatakan malas mandi% tak mau menyisir ram/ut% tak mau menggosok gigi% tak mau memotong kuku% tak mau /erhias% tak

/isa menggunakan alat mandi 8 ke/ersihan diri.

6ata /yekti:

"adan /au% pakaian kotor% ram/ut dan kulit kotor% kuku panang dan kotor% gigi kotor% mulut /au% penampilan tidak rapih% tak

/isa menggunakan alat mandi.

C. Da&%)sa 0$$'a2a!a%


51/63

&. Perawatan diri kurang% higiene #erhu#ungan dengan enurunnya oti-asi perawatan diri

1. 0enurunnya moti+asi perawatan diri /erhu/ungan dengan menarik diri

D. R$%4a%a !%+a0a%

a. -uuan umum : klien mampu melakukan perawatan diri: higioene.

/. -uuan khusus:

&. Klien dapat menye/utkan pengertian dan tanda3tanda ke/ersihan diri

-indakan :

&.&. 6iskusikan /ersama klien tentang pengertian /ersih dan tanda3tanda /ersih

&.1. "eri reinor#ement positi /ila klien mampu melakukan hal yang positi.

1. Klien dapat menye/utkan penye/a/ tidak mau menaga ke/ersihan diri

-indakan :

1.&. "i#arakan dengan klien penye/a/ tidak mau menaga ke/ersihan diri

1.1. 6iskusikan aki/at dari tidak mau menaga ke/ersihan diri

2. Klien dapat menye/ut higiene

-indakan:

2. &. 6iskusikan /ersama klien tentang manaat higiene

2.1. "antu klien mengidentiikasikan kemampuan untuk menaga ke/ersihan diri

,. Klien dapat menye/utkan #ara menaga ke/ersihan diri

-indakan:

,. &. 6iskusikan dengan klien #ara menaga ke/ersihan diri: andi 1 sehari !pagi dan sore* dengan memakai sa/un mandi% gosok gigi

minimal 1 sehari dengan pasta gigi% men#u#i ram/ut minimal 1 seminggu dengan sampo% memotong kuku minimal &

seminggu% memotong ram/ut minimal & se/ulan.

,.1. "eri reinor#ement positi /ila klien /erhasil

9. Klien dapat melaksanakan perawatan diri higiene dengan /antuan minimal

-indakan:

9. &. "im/ing klien melakukan demonstrasi tentang #ara menaga ke/ersihan diri

9.1. 6orong klien untuk melakukan ke/ersihan diri dengan /antuan minimal

. Klien dapat melakukan perawatan diri higiene se#ara mandiri

-indakan:

. &. "eri kesempatan klien untuk mem/ersihkan diri se#ara /ertahap

.1. 6orong klien untuk mengungkapkan perasaannya setelah mem/ersihkan diri

.2 "ersama klien mem/uat adwal menaga ke/ersihan diri


52/63

.,. "im/ing klien untuk melakukan akti+itas higiene se#ara teratur

7. Klien mendapat dukungan keluarga

-indakan:

7. &. "eri pendidikan kesehatan tentang merawat klien untuk ke/ersihan diri melalui pertemuan keluarga

7.1. "eri reinor#ement positi atas partisipasi akti keluarga

A. Masala U!a"a

Perilaku kekerasan8amuk.

B. P$%&$'!a%

Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat mem/ahayakan se#ara isik /aik

terhadap diri sendiri% orang lain maupun lingkungan. Hal terse/ut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah

yang tidak konstrukti. !Stuart dan Sundeen% &''9*


1. P$%&$'!a%

Perilaku kekerasan8amuk dapat dise/a/kan karena rustasi% takut% manipulasi atau intimidasi. Perilaku kekerasan merupakan

hasil konlik emosional yang /elum dapat diselesaikan. Perilaku kekerasan uga menggam/arkan rasa tidak aman% ke/utuhan

akan perhatian dan ketergantungan pada orang lain.

G$*ala 0l%s

Geala klinis yang ditemukan pada klien dengan perilaku kekerasan didapatkan melalui pengkaian meliputi :

a. $awan#ara : diarahkan penye/a/ marah% perasaan marah% tanda3tanda marah yang diserasakan oleh klien.

/. /ser+asi : muka merah% pandangan taam% otot tegang% nada suara tinggi% /erde/at dan sering pula tampak klien

memaksakan kehendak: merampas makanan% memukul ika tidak senang.

Fa0!)' '$+s)ss

"er/agai pengalaman yang dialami tiap orang mungkin menadi aktor predisposisi yang mungkin8 tidak mungkin teradi ika

aktor /erikut dialami oleh indi+idu :

a. Psikologis? kegagalan yang dialami dapat menim/ulkan rustasi yang kemudian dapat tim/ul agresi atau amuk.

/. Perilaku% reinor#ement yang diteima ketika melakukan kekerasan% sering mengo/ser+asi kekerasan% merupakan aspek yang

menstimuli mengadopsi perilaku kekerasan

#. Sosial /udaya? /udaya tertutup% #ontrol sosial yang tidak pasti terhadap perilaku kekerasan men#iptakan seolah3olah perilaku

kekerasan diterima

d. "ioneurologis? kerusakan sistem lim/i#% lo/us rontal8temporal dan ketidakseim/angan neurotransmiser

Fa0!)' '$s!as


53/63

"ersum/er dari klien !kelemahan isik% keputusasaan% ketidak /erdayaan% per#aya diri kurang*% lingkungan !ri/ut% padat%

kritikan mengarah penghinaan% kehilangan orang yang di#intai8pekeraan dan kekerasan* dan interaksi dengan orang

lain! pro+okati dan konlik*.

! "udiana Keliat% 1)),*

3. P$%,$-a-

;ntuk menegaskan keterangan diatas% pada klien gangguan iwa% perilaku kekerasan /isa dise/a/kan adanya gangguan harga

diri: harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian indi+idu tentang pen#apaian diri dengan menganalisa se/erapa auh

perilaku sesuai dengan ideal diri. 6imana gangguan harga diri dapat digam/arkan se/agai perasaan negati terhadap diri

sendiri% hilang keper#ayaan diri% merasa gagal men#apai keinginan.

G$*ala Kl%s

Perasaan malu terhadap diri sendiri aki/at penyakit dan tindakan terhadap penyakit !ram/ut /otak karena terapi*

Rasa /ersalah terhadap diri sendiri !mengkritik8menyalahkan diri sendiri*

Gangguan hu/ungan sosial !menarik diri*

Per#aya diri kurang !sukar mengam/il keputusan*

0en#ederai diri !aki/at dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram% mungkin klien akan mengakiri kehidupannya.

! "udiana Keliat% &'''

5. A0-a!

Klien dengan perilaku kekerasan dapat melakukan tindakan3tindakan /er/ahaya /agi dirinya% orang lain maupun

lingkungannya% seperti menyerang orang lain% meme#ahkan pera/ot% mem/akar rumah dll.

D. 1. P))% Masala

Resiko men#ederai diri% orang lain dan lingkungan

Gangguan Harga 6iri : Harga 6iri Rendah

! "udiana Keliat% &'''*

3. Masala K$$'a2a!a% +a% +a!a ,a%& $'lu +0a*

a. Masala 0$$'a2a!a%

&*. Resiko men#ederai diri% orang lain dan lingkungan

Perilaku Kekerasan/amuk


54/63

1*. Perilaku kekerasan 8 amuk

2*. Gangguan harga diri : harga diri rendah

-. Da!a ,a%& $'lu +0a*

1. Resiko men#ederai diri% orang lain dan lingkungan

&*. 6ata Su/yekti :

Klien mengatakan /en#i atau kesal pada seseorang.

Klien suka mem/entak dan menyerang orang yang mengusiknya ika sedang kesal atau marah.

Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan iwa lainnya.

1*. 6ata /ekti :

0ata merah% waah agak merah.

@ada suara tinggi dan keras% /i#ara menguasai: /erteriak% menerit% memukul diri sendiri8orang lain.


55/63

/. -uuan Khusus:

&. Klien dapat mem/ina hu/ungan saling per#aya.

-indakan:

&.&. "ina hu/ungan saling per#aya : salam terapeutik% empati% se/ut nama perawat dan elaskan tuuan interaksi.

&.1. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.

&.2. "i#ara dengan sikap tenang% rileks dan tidak menantang.

1. Klien dapat mengidentiikasi penye/a/ perilaku kekerasan.

-indakan:

1.&. "eri kesempatan mengungkapkan perasaan.

1.1. "antu klien mengungkapkan perasaan engkel8kesal.

1.2. 6engarkan ungkapan rasa marah dan perasaan /ermusuhan klien dengan sikap tenang.

2. Klien dapat mengidentiikasi tanda3tanda perilaku kekerasan.

-indakan :

2.&. Anurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat engkel8kesal.

2.1. /ser+asi tanda perilaku kekerasan.

2.2. Simpulkan /ersama klien tanda3tanda engkel8kesal yang dialami klien.

,. Klien dapat mengidentiikasi perilaku kekerasan yang /iasa dilakukan.-indakan:

,.&. Anurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang /iasa dilakukan.

,.1. "antu /ermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang /iasa dilakukan.

,.2. -anyakan IApakah dengan #ara yang dilakukan masalahnya selesai I


-indakan:

9.&. "i#arakan aki/at8kerugian dari #ara yang dilakukan.

9.1. "ersama klien menyimpulkan aki/at dari #ara yang digunakan.

9.2. -anyakan apakah ingin mempelaari #ara /aru yang sehat.

. Klien dapat mengidentiikasi #ara konstrukti dalam /erespon thd kemarahan.

-indakan :

.&. "eri puian ika mengetahui #ara lain yang sehat.

.1. 6iskusik

7 lp keperawatan jiwa di rsj lawang.docx

Documents