SET BORANG PERMOHONAN KEMASUKANMENGIKUTI PROGRAM PENGAJIAN SISWAZAH -

PROGRAM AKADEMIK PEMBELAJARAN BERTERUSAN

APPLICATION SET FOR ADMISSION TO A POSTGRADUATE STUDIES -

CONTINUING LEARNING PROGRAMME

2

Halaman ini sengaja dibiarkan kosong (This page is intentionally left blank)

4

CEC.JULAI/18

B. MAKLUMAT PERIBADI (PERSONAL DATA)

Tarikh Lahir: (Hari/Bulan/Tahun)** (Date of Birth: (Day/Month/Year)**)

/ /

Umur** (Age**) Tahun Bulan

_____Years _____ Months

E-Mel (E-Mail)

Jantina* (Gender*) Warganegara* (Nationality*) Kaum (Ethnicity*) Agama** (Religion**)

Perempuan (Female) Malaysia (Malaysian) Bumiputera (Bumi)

Lelaki (Male) Lain-Lain**(Others**) Cina (Chinese)

India (Indian)

Lain-Lain**(Others**)

.......................................................... ..........................................

Alamat Tetap (Jika berlainan dari di atas)** [Home address (If different from above)**]

No. Faks (Fax No)

Nama dan alamat saudara terdekat atau orang yang boleh dihubungi jika berlaku kecemasan** (Name and address of relative or person to be contacted in an emergency**)

No Telefon (Telephone No.) No. Faks (Fax No.)

Status Perkahwinan* (Marital Status*) Jumlah Tanggungan** (Number of Dependents**)

Penyakit / Kecacatan (Sekiranya ada)** [Illness/Physical disability (If applicable)**]

Bujang (Single)

Berkahwin (Married)

No Telefon Rumah/Pejabat (Home/Office Telephone No)

C. KELAYAKAN AKADEMIK (ACADEMIC QUALIFICATION) Sila sertakan salinan Ijazah Sarjana Muda/Ijazah Sarjana serta transkrip yang telah disahkan. (Please attach certified copies of your Bachelor/Master’s degree and transcripts)

Tahun Kemasukan** (Year Attended**)

(DD/MM/YY)

Nama Institusi** (Name of Institution**)

Nama Ijazah dan Tahun Dianugerahkan** (Title of Degree Awarded and Year**)

Tahap Pencapaian/Kelas/CPA ** (Class/CPA**)

Dari (From)

Hingga (To)

Kemahiran Bahasa Malaysia (Malay Language Proficiency) Kemahiran Bahasa Inggeris (English Language Proficiency)

Tulisan* (Written*) Lisan* (Oral*) Tulisan* (Written*) Lisan* (Oral*)

Sangat Baik (Excellent) Sangat Baik (Excellent) Sangat Baik (Excellent) Sangat Baik (Excellent)

Baik (Good) Baik (Good) Baik (Good) Baik (Good)

Sederhana (Fair) Sederhana (Fair) Sederhana (Fair) Sederhana (Fair)

Lemah (Poor) Lemah (Poor) Lemah (Poor) Lemah (Poor)

Gred Bahasa Melayu SPM / SPM Malay Language Grade**

........ ........ MUET* Band

Sila lampirkan bukti kelayakan Bahasa Inggeris (cth. TOEFL/IELTS/MUET). Syarat kelayakan minimum Bahasa Inggeris adalah seperti maklumat yang dilampirkan. Please provide evidence of English Language Proficiency (e.g. points scored for TOEFL / IELTS /MUET). Please refer to the information attached on the minimum requirement for English.

* Tandakan � pada kotak berkenaan (Tick ���� in the relevant boxes) ** Sila catatkan (Please State)

5

CEC.JULAI/18

D. PENGALAMAN KERJA** (WORK EXPERIENCE**) (Termasuk Jawatan Sekarang / Including Present Position)

Jawatan (Position)

Tempoh Berkhidmat (Period of Employment)

(DD/MM/YY) Nama & Alamat Majikan

(Name & Address of Employer)

Dari (From) Hingga (To)

Tanggungjawab (Responsibility)

E. MAKLUMAT TAMBAHAN (ADDITIONAL INFORMATION)

Maklumat lain yang berkaitan untuk menyokong permohonan anda** (Additional information to support your application**)

F. PENGESAHAN PEMBIAYAAN (FINANCIAL SUPPORT)

Cara Pembiayaan (Financial Support*)

a) Menanggung pembiayaan sendiri (Self-supporting)

b) Mendapat pembiayaan dari majikan (Supported by your employer)

c) Mendapat pembiayaan dari sumber lain (Supported by any other sponsor)

Jika (a) SILA SERTAKAN PENYATA AKAUN BANK TERKINI ANDA. [If (a) please provide your LATEST BANK ACCOUNT STATEMENT].

Jika (b) atau (c) sila sertakan SURAT PERAKUAN dari penaja anda. [If (b) or (c) please provide us with a FINANCIAL GUARANTEE LETTER from your sponsor].

G. PENYOKONG (REFEREE)

Beri nama dan alamat seorang penyokong. Penyokong tersebut mestilah terdiri daripada pensyarah dari institusi / Universiti asal yang boleh mengesahkan mengenai rekod akademik anda. Walau bagaimanapun bagi calon yang telah mempunyai ijazah melebihi 5 tahun, penyokong adalah majikan anda. (Please provide names and address of a referee. The referee must be an academician from your former institution / University who can verify your academic record. However for those who obtained their degree more than 5 years ago, the referee must be your current employer.)

Nama (Name)

Jawatan (Designation)

Alamat Pejabat (Office Address)

No Telefon (Telephone No) Faks (Fax No) E-Mel (E-Mail)

* Tandakan � pada kotak berkenaan (Tick ���� in the relevant boxes) ** Sila catatkan (Please state)

6

CEC.JULAI/18

H. PERAKUAN PEMOHON (DECLARATION)

………………………………….. Tandatangan (Signature)

………………………………….. Tarikh (Date)

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dikemukakan di dalam borang ini adalah benar. Saya bersetuju Universiti ini berhak menolak permohonan ini, menarik balik penawaran atau mengarahkan saya keluar dari Universiti, sekiranya didapati pada bila-bila masa, mana-mana keterangan yang diberikan adalah tidak benar. Saya juga bersetuju akan mematuhi peraturan semasa Universiti dan akan menjelaskan yuran-yuran berkaitan yang

ditetapkan oleh Universiti.

(I certify that the information given in this application form is correct. I agree to the condition that the University has the right to reject this application, to withdraw the offer of admission or to terminate my study if any information given is found to be incorrect. I also undertake to observe payment of all fees as required by the University.)

I. KELULUSAN MAJIKAN (EMPLOYER’S APPROVAL)

Saya dengan ini MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN** staf saya mengikuti pengajian sebagaimana yang dipohon olehnya di Universiti ini.

(I hereby APPROVE / DISAPPROVE** of the application of my staff to further his/her studies in this University).

Tandatangan (Signature)

.................................................... Cap Syarikat (Company Stamp)

.

........................................................ Tarikh (Date)

Nama (Name) .........................................................................................................................................................

Jawatan (Position) .........................................................................................................................................................

Nama Organisasi (Organisation’s Name) .........................................................................................................................................................

Alamat (Address) .........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

No. Telefon (Telephone No) ............................................................

Faks (Fax No ) ............................................................

** Potong yang tidak berkenaan (please delete as necessary)

CEC.JULAI/18

NOTA PENTING KEPADA PEMOHON (IMPORTANT NOTES TO APPLICANTS)

1. Sila penuhkan borang ini dan kembalikan kepada:(Please complete this Application Form and submit it to:)

PENGARAHPUSAT PENDIDIKAN BERTERUSAN (CEC)UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA86400 PARIT RAJA, BATU PAHAT, JOHOR DARUL TAKZIM MALAYSIA

2. Borang Sokongan CEC.JULAI/18 (a) hendaklah dilengkapkan oleh penyokong seperti yang dinyatakan di dalam Bahagian G. Borang yang telah dilengkapkan oleh penyokong hendaklah dihantar bersama-sama borang ini. Permohonan tanpa Borang Sokongan akan ditolak dan tidak akan dipertimbangkan.(The enclosed form for the referee CEC.JULAI/18 (a) should be completed by the referee whose names are given in Section G of this form. The Completed Referee Form should be sent together with this form. Applications without the Referee Form shall be considered null and void.)

3. Sekiranya anda ditawarkan bantuan kewangan bagi mengikuti program ini, sila sertakan surattawaran berkenaan.(If you have been awarded a scholarship, please attach a copy of the offer letter.)

4. Permohonan yang tidak lengkap atau tidak disertakan transkrip rasmi Ijazah Sarjana Muda/IjazahSarjana yang telah disahkan akan ditolak dan tidak akan dipertimbangkan.(Incomplete application form or / and an application not accompanied by certified true copies of thecandidate’s Bachelor/Master transcripts shall be considered null and void.)

5. Setiap permohonan hendaklah disertakan bayaran wang proses sebanyak RM10.00. Bayaran perlu dibuat secara ELECTRONIC FUND TRANSFER (EFT). Maklumat adalah seperti berikut:(INTERNATIONAL STUDENTS: A processing fee of RM 30.00 made payable to“UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA” via Telegraphic Transfer (TT) and attach the payment slip with the application form. Details as listed below.:

UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA ACCOUNT NO. : 0107-0000001-71-6 BANK : BANK MUAMALAT MALAYSIA BERHAD

6. Pemohon yang sedang berkhidmat hendaklah mendapatkan kelulusan ketua jabatan/majikanmasing-masing. Permohonan yang tidak memenuhi syarat ini akan dikira tidak lengkap dan akanditolak.(Applicants who are in service must get an approval from the head of department or employer,before submitting an application. Applications without the approval are considered incomplete andwill be re-jected.)

7. Sekiranya pemohon adalah STAF UTHM, DEKAN ATAU TIMBALAN DEKAN FAKULTI pemohontidak boleh dijadikan sebagai PENYOKONG bagi permohonan kemasukan ke pengajian siswazah.(If the applicant is a UTHM STAFF, THE DEAN OR DEPUTY DEAN of their faculty is not acceptableas the REFEREE for their applications into postgraduate studies.)

8. Keputusan Jawatankuasa Pemilihan adalah muktamad.(The decision by the Selection Committee is final.)

Pusat Pendidikan Berterusan (Continuing Education Centre) Universiti Tun Hussein Onn Malaysia

8

KOD PROGRAM PROGRAMMES CODE

CEC.JULAI/18

KOD (CODE)

PROGRAM (PROGRAMMES)

ENGLISH BAHASA MELAYU

MFA Master in Civil Engineering Sarjana Kejuruteraan Awam

MEE Master in Electrical Engineering Sarjana Kejuruteraan Elektrik

MDM Master in Mechanical Engineering Sarjana Kejuruteraan Mekanikal

MBV Master in Technical and Vocational Education Sarjana Pendidikan Teknik dan Vokasional

MBC Master in Technical Education (Civil Engineering) Sarjana Pendidikan Teknikal (Kejuruteraan Awam)

MBE Master in Technical Education (Electrical Engineering) Sarjana Pendidikan Teknikal (Kejuruteraan Elektrik)

MBM Master in Technical Education (Mechanical Engineering) Sarjana Pendidikan Teknikal (Kejuruteraan Mekanikal)

MBT Master in Technical Education (Instructional Design and Technology)

Sarjana Pendidikan Teknikal (Rekabentuk Instruksional dan Teknologi)

9

SENARAI SEMAK* (CHECK-LIST*) Sila semak dan tandakan � pada kotak berkenaan (Please check and mark ���� in the relevant boxes)

1. Borang permohonan mengikuti program pengajian siswazah yang lengkap diisi(Completed application form for admission to graduate programme)

2. Borang sokongan yang lengkap disi dilampirkan bersama borang permohonan dalam sampul surat tertutup(Completed referee form in a sealed envelope enclosed with the application form)

3. Transkrip rasmi Ijazah Sarjana Muda/Ijazah Sarjana yang telah disahkan(Certified true copies of the Bachelor / Master Degree certificates and transcripts)

Atau (or)

Surat Perakuan Penganugerahan dari Universiti asal (A letter from your University stating that you have fulfilled all the requirements for graduation.)

4. Jika anda pelajar semester akhir, sila lampirkan surat perakuan pelajar tahun akhir dari Universiti anda dalamborang permohonan. (If you are a student in the final semester, please enclose a letter from your Univer-sity stating that your status as a final semester student.)

5 (a) Untuk pemohon Penyelidikan: Topik penyelidikan dicatat pada Bahagian A borang permohonan dan cadangan penyelidikan dilampirkan bersama / (For Research Applicant: State the topic of research in Section A of the application form and attach a research proposal)

5 (b) Untuk pemohon Kerja Kursus dan Mod Gabungan: Bidang pengkhususan dicatat pada Bahagian A borang permohonan (For Coursework and Mixed-mode Applicant: State specialization in Section A of the application form)

6. Surat kelulusan majikan (jika bekerja)(A letter of approval from your employer (if employed))

7. Pengesahan pembiayaan (seperti penyata akaun bank atau surat pengesahan dari penaja)(Financial support letter (such as Bank Account Statement or Financial Guarantee Letter))

8 (a) Setiap permohonan hendaklah disertakan bayaran wang proses sebanyak RM 10.00.

8 (b) International Applicants: (A processing fee of RM30.00 and made payable to ‘UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA’ in ei-ther a Bank Draft or Money Order)

9. Sila nyatakan dalam maklumat tambahan sekiranya telah berbincang topik penyelidikan dengan cadanganpenyelia / Please clarify in additional information if have discussed the topics with proposed supervisor

PERAKUAN PEMOHON (APPLICANT DECLARATION)

Saya telah membuat semakan dan mengaku permohonan saya lengkap dan layak untuk diproses. (I have checked that my application form is complete and is eligible to be processed.)

……………………………………………….. ……………………………. Tandatangan pemohon (Applicant’s Signature) Tarikh (Date)

* Tandakan � pada kotak berkenaan ( Tick ���� in the relevant boxes)

CEC.JULAI/18

18

Halaman ini sengaja dibiarkan kosong (This page is intentionally left blank)

19

UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA

Permohonan Bagi Mengikuti Program Pengajian Siswazah– Secara Pesisir

BORANG SOKONGAN

BAHAGIAN A (UNTUK DIISI OLEH PEMOHON)

Pemohon diminta mengisi BAHAGIAN A sahaja dan menyerahkan borang ini kepada penyokong anda untuk diisi. Penyokong mesti-lah pensyarah dari institiusi / universiti asal yang boleh mengesahkan mengenai rekod akademik anda. Walau bagaimanapun, bagi calon yang telah mempunyai ijazah melebihi 5 tahun, penyokong adalah majikan anda.

NOTA: Pihak Universiti tidak akan mempertimbangkan permohonan tanpa Borang Sokongan yang lengkap.

Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan (HURUF BESAR)

No. Kad Pengenalan / No. Paspot

Alamat Surat Menyurat

Mod Pengajian* Kerja Kursus Penyelidikan Kerja Kursus dan Penyelidikan

Program Yang Dipohon* Sarjana Doktor Falsafah

Topik Penyelidikan

Bidang Pengkhususan (kerja kursus / kerja kursus dan penyelidikan)

*Tandakan � di kotak yang berkenaan

……………………………………………………. Tandatangan Calon

……………………………………………………. Tarikh

CEC.JULAI/18 (a)

20

BAHAGIAN B (UNTUK DIISI OLEH PENYOKONG)

Pemohon di Bahagian A telah memohon mengikuti program pengajian siswazah dan menamakan tuan / puan sebagai penyokong. Sukacita mendapat kerjasama tuan / puan mengisi maklumat di bawah ini dan mengembalikan borang yang telah lengkap terus kepada: Pengarah, Pusat Pendidikan Berterusan, Universiti Tun Hussein Onn Malaysia, 86400 Parit Raja, Batu Pahat, Johor Darul Takzim, MALAYSIA dengan menggunakan sampul surat yang disediakan. Kerjasama tuan / puan dalam hal ini amat dihargai. Maklumat yang diberi dianggap sulit.

Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan (HURUF BESAR)

No. Kad Pengenalan / No. Pasport

Pekerjaan / Jawatan

Alamat Pejabat

Nyatakan pertalian tuan / puan dengan pemohon

Jangkamasa tuan / puan mengenali diri pemohon

Sila nyatakan pandangan tuan / puan mengenai kebolehan pemohon dengan menandakan � di ruang berkaitan

Cemerlang 85 - 100%

Sangat Baik 70 - 84%

Baik 60 - 69 %

Sederhana 50 - 59%

Lemah 0 - 49%

Tiada Komen

Kestabilan dan kematangan

Kebolehan bekerja sendiri

Keupayaan bekerjasama

Keupayaan bertutur dalam Bahasa Inggeris

Keupayaan menulis dalam Bahasa Inggeris

Kebolehan berfikir secara kreatif

Kebolehan menganalisis

Kebolehan membuat amali

Perakuan:

Contoh:

Sila berikan penilaian tambahan terhadap kebolehan pemohon ini untuk mengikuti program yang dipohon.

Sokong kuat

Sokong

Sokong dengan syarat

Tidak di sokong

Sokong �

Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya telah / tidak memaklumkan maklumat di dalam borang ini kepada pemohon.

……………………………………………………. Tandatangan dan Cap Rasmi

……………………………………………………. Tarikh

Terima kasih kerana meluangkan masa untuk mengisi borang ini.

CEC.JULAI/18 (a)