305172525 f o r m a t survey terhadap pelaksanaan

8/19/2019 305172525 f o r m a t Survey Terhadap Pelaksanaan

1/14

F O R M A TSURVEY TERHADAP PELAKSANAANPENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI

DI RSUD dr. SOEDONODI RSUD dr. SOEDONO

MADIUN

SURVEY KPPI

2014

/


2/14

Formulir model No.03

INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RUAH SAKIT

Rumah Sakit : RSUD Dr. Soedono Madiun Jenis/type/kelas :

NO INDIKATOR-INDIKATOR PENJELASANOBS/BKT

YA/ADA

TDKTK RESIKO/

DAMPAKTERKAIT

1. KOMITE/TIM PPI Pilih Komite/Tim Pimpinan RS

1.1. Apakah pembentukkan

Komite/Tim PPI dikukuhkan olehSK. Direktur?

B

KPPI

Anota KPPI

1.!. Apakah orani"a"i Komite PPIlan"un diba#ah Direktur B

KPPI

1.$. Apakah anota Komite/Timterdiri dari baian%In"tala"iterkait ?& '"ebutkan(

B

KPPI

% Pimpinan /Manaemen RS. )eri tanda *an ada

% Dokter #akil dari tiap SM+

% Dokter ahli epidemioloi

% Dokter Mikrobioloi / PK

% ,aboratorium

% +arma"i % Sterili"a"i

% Pera#at PPI

% -ii

% Sanita"i

% ,oundr*/rumah tana

% Pemeliharaan "arana

% ou"e keepin

%K$

%Petua" Kamar 0enaah '"ebutkan(

1.. Apakah Tua" 2 ke#enanann*a terma"uk&- Pembuatan SPO PPI

Sebutkan 3eni" SPO PPI'kriteria I45 tehnik a"epti"5

"terili"a"i5laundr*5 "anita"i dll(SK/lainn*a

)

% SPO Ke3adian ,uar bia"a

- penunaan Antibiotika +arma"i

- Penunaan Anti"etik%di"in6ektan

% Ma"ukkan untuk de"in 7reno8a"i7 perombakan


3/14

edun tu. OK5I9:5R.I"ola"i

1.;. Apakah anota Komite/Timpernah mendapatkanpendidikan 2 pelatihan?

)ila *a berapa< 3umlahanota *an dilatih5dimana? Oleh "iapa? Materipelatihan ?

B

KPPI7 Diklit

1.=. Apakah mempun*ai ProramPenendalian In6ek"i *anantara lain meliputi &- Re8i"i SPO berkala '$th 1>

mi"aln*a

,ihat 3ad#al renana ker3adan ha"il In6etion Rate/anka ke3adian In6ek"i )2

O

KPPI

- Sur8ailan ha"il&

• IDO

• )akteriemia/IADP

• Phemonia

• ISK

• Mikrobioloi

• ,ain%lain'"ebutkan(?

Sebutkan 6rekuen"i 2 6ormatpelaporan

B

IP947 IP9O

% lain%lain "ebutkan B

1.@. Apakah telah melakukanSur8ailan Pro"e" ?Antara lain penetahuanpetua"7 Perilaku petua" &

• 9ui tanan%APD

Sebutkan pen*ediaan APDdimana? Apakah mudahdiunakan bila diperlukan?Ditan*akan kapanmenunakan APD% uitanan

)2O

IP947 IP9O

• Tehni" a"ep"i" B&O

• Penunaan

Antibiotika

Penunaan A) lihat

dokumen medik atau apakahpernah dilakukan Dru:tiliation Stud*?

)

IP9O7 Komed

• a"te di"po"al 9ara penananan )2O

IP,

• ,inkunan B Diamati di I9:%4I9:% OK%R.I"ola"i B&O

KPPI7 IP,ruan terkait

• Tindakan in8a"i6 idemB&O

KPPI7 IP,ruan terkait

1.C. Apakah pernah dilakukandi"ku"i dari ha"il"ur8ailan"/ka"u" PPI /K,)?Apakah ada tindak lan3ut?

Sebutkan di"ku"i dalamka"u" apa? Pemeahanma"alah ? tintak lan3ut?

B&O

KPPI

1.. Apakah Komite/Tim pernahmemberikan Dik%,at kepadaper"onil RS.? 0ela"kan- Petua" OK

)ila "udah "ebutkan & 'Dr.&+arma"i"&Radioloi"&,ab&-ii5 "anita"i5leanin "er8ie5penuian5kamar ma*at5ambulan5 pemeliharaan"arana(

B&O

KPPI7Per"onalia7Diklit


4/14

- Petua" I9: B&O

- R.I"ola"i B&O

- Tenaa Medik B&O

- Tenaa kepera#atan B&O

- Tenaa non medik terkait B&O

- Tenaa baru B&O

1.1F. Apaka melakukan penatatanpelaporan menenai &- a"il "ur8ailan /monitorin

'"ebutkan& Pre8alen/IR5 petakuman5 kualita" air5 udara5K,)5dll.

BKPPI7IP,7 IP94IP9,4

- :mpan balikB

- Tindak lan3ut/pemeahanma"alah ?

B

-

1.11. Penanun 3a#abpelak"anaan PPI ?

B&OKPPI 2 Direktuunit terkait

% IP94

% IP9O

'"ebut kantor7 3ml tenaa 2

kuali6ika"i tenaa( % )aian "e"uai denan6un"i&

'"ebutkan kuali6ika"i tenaa2 DIK terkait PPI( 3umlah

B Ra#at 0alan

B Ra#at Inap'Gi"ola"i(

Medik& )edah& i"ola"i dll"ebutkan

B Kamar Opera"i

B I9:%4I9:

B -a#at Darurat

B ,aboratorium

B Radioloi

B Sterili"a"i

B -ii B Sanita"iH

,inkunan

B Kamar ma*at ,ihat poin 1F

B Ambulan

B 9leanin "er8ie

BD

BEndo"op*

BK

B,aundr*

1.1.! Apakah pernah menananiKe3adian ,uar )ia"a ?

'"ebutkan ka"u" dan6rekuen"i 2 lama K,)5

keberha"ilan(

)2

O

KPPI

Apakah dalam menanani K,)dilakukan "endiri atau denanbantuan pihak luar RS.?

Sebutkan bantuan darimana? B&O

KPPI7 Komitlain


5/14

2. ,I4-K:4-A4 DirekturKPPI)idan

PerenanaanSubbaPerlenkapanIPA,

2.1 Reno8a"i atau kon"truk"ibanunan baru

2.1.1 Adakah kebi3akan RS *melibatkan PPI terhadapreno8a"i banunan

% Panduan I9RA Kon"truk"i)anunan *an di "ahkanDirektur%I9RA

Pemantauan k#alita" udaraakibat reno8a"i

2.2. Air !r"i#$

!.!.1

.

Darimana Sumber Air *an

diunakan ditempat pela*anan? B B Tandon bera"al dari PDAM

B Tandon bera"al bukanPDAM

'"ebutkan(

B Tanpa Tandon lan"unPDAM

!.!.!.

Apakah dilakukan klorina"ipada air *an diunakan?

Sebutkan 6rekuen"iB

!.!.$.

)ila *a Apakah pro"e" klorina"iter"ebut menunakan alat ?"ebutkan

Sebut alatn*a dan pernahdi8alida"i? B

% 4ama alat

% pernah di8alida"i

% Kapan terakhir di8alida"i

!.!..

Pada tahap mana klorina"idilakukan?

Sebutkan & tandon H pipadi"tribu"i atau lain%lain

B

% tandon

% pipa di"tribu"i

% lain%lain

!.!.;.

Apakah pernah dilakukanPemerik"aan bakterioloi" ?)erapa kali ? dan penambilan"ampel dari tahapan *an mana

Sebutkan 6rekuen"i 2 tempatpenambilan "ampel

)

B Tandon B :nit Sterili"a"i

B Kamar opera"i

B I9:%4I9:

B Diali"i"

B Ruanan i"ola"i

B ,aboratorium

B -ii

B Ruanan &


6/14

B Penuian

!.!.=.

Apakah dilakukan treatmentWaste water / air buanan ?

,ihat pro"e" dan peralatanwater treatment

B&O

2.%. U'r' IP,7 IPAM7 unitterkait

!.$.1

.

Apakah pernah dilakukan

Pemerik"aan bakterioloi"udara? Sebutkan

Sebutkan 6rekuen"i 2 tempat

B

B "emua ruanan

B Kamar opera"i rutin

B Kamar opera"i "etelahopera"i PJ denan T)

B Kamar opera"i bila K,)

B Ruanan i"ola"i 'Airbone(

B Ruanan i"ola"i "eluruhn*a

B I9:%4I9:

B R. khu"u" imunoloi rdh

B R. pen*impana baran "teril B :nit "terili"a"i

B -II

B lain%lain

!.$.!.

Setelah dilakukan pemerik"aan2 menetahui ha"iln*a7 Apa*an dilakukan?

B

2.(. S')*'# IP,

!..1.

Apakah "ampah Dibedakanantara S.medik5 S.non medikdan S.ta3am?

B&O

!..!

.

)aaimana ara menenali

perbedaan "ampah%"ampahter"ebut?

B&O

!..$.

)aaimana ara penankutan"ampah dari tempat pela*ananke tempat pembuanan akhir ?

Denan alat *anbaaimana? B&O

% kereta tertutup

% kereta terbuka

!...

Apakah petua" penankut/penelola "ampahmenunakan APD 'AlatPelindun Diri( dalammen3alankan tua" ?

Sarun tanan karetMa"kerSepatu karetapron

B&O

% Sarun tanan karet % Ma"ker

% Sepatu karet

% Apron

!..;.

Apakah di ruanan pela*anandi"ediakan tempat "ampah?Sebutkan loka"i

Tempat "ampahtertutup/terbuka.Dibedakan Penempatan TS.

O

% tempat "ampah terbuka Sebutkan 3umlah O


7/14

% tempat "ampah tertutup Sebutkan 3umlah O

% tempat "ampah khu"u" :ntuk baran ta3am O

!..=.

)erapa kali "ampah%"ampah ditempat pela*anan dibuan ?

Perhatikan apa nunupenuh baru dibuan ?

B&O

!..@.

)aaimana pembuanan"ampah%"ampah "etelah

dikumpulkan dari ruanpela*anan

9ara 2 6rekuen"ipembuanan

B&O

!..=.

Apakah ada penampunan"ampah "ementara ? bila ada"ebutkan loka"i7 keadaan n*a

Keadaan& terbuka H tertutup.Keamanan / safety B&O

!..@.

Apakah di RS ini mempun*aialat Pembakaran"ampah /incinarator ?

B&O

!..C.

)ila tidak7 dimana "ampah%"ampah dibuan ?

)er"ama "ampahma"*arakat ?

B

% Diankut khu"u" kein"inarator tempat lain

% dibuan ber"ama "ampahma"*arakat

!...

)ila ada7 apa "a3a *andima"ukkan kedalamincinarator?

"ebutkanB&O

%. K')'r O*!r'"i I)S7 OKM

$.1. 0umlah kamar opera"i?Kamar opera"i terpi"ah?)aaimana Kualita" edunKamar Opera"i? 0ela"kan

O

% dindin % dindin '3eni"7 letak almari(

% lantai 'keramik5 8in*l dll( 0eni"7 keadaan - lanit%lanit 0eni"7 keadaan

- A9/6ilter udara H hepa 0eni"%letak &A9 #indo# H "plit%entral%"i"tem 6ilter.

$.!. Apakah ada Pembaian ona/area edun kamar opera"i?

O

$.$. )abaimana "*"tem udara kamaropera"i ?&

1; > per 3am berantian/$>per 3am udara "ear menalirdari ata" keba#ah'rekomenda"i Hpabrik(

)2O

$.. Apakah menunaan lampu

:.. untuk "terili"a"i K.O.?

O

$.;. )aaimana Tekanan ruanankamar opera"i ?

O

$.=. )erapa Suhu kamar opera"i? tidak lebih dari !°9 B&O

$.@. )erapa Kelembaban dari kamaropera"i ?

tidak lebih dari ;F<B&O

$.C. )aaimana keadaan pintukamar opera"i ?

De"in 2 keadaanB&O

$.. Apakah mempun*ai SPO.alur B&O


8/14

Petua"?

$.1F. Apakah mempun*ai SPO.alurPenderita ?

B&O

$.11. Apakah mempun*ai SPOpen3ad#alan opera"i ?

B&O

$.1!. Apakah mempun*ai SPO alur

baran "teril%non "teril ?

Terma"uk pen*impanan

baran "teril B&O$.1$. Apakah mempun*ai SPO.

penananan di"po"al ?% ,oka"i% in6ek"i%non in6ek"i% kantun tertutup

B&O

$.1. Dimana dilakukandekontamina"i di"po"al ?

,inkunan OK:nit terili"a"i/9SSDPenuian

O

$.1;. Dimana dilakukan "terili"a"iperalatan bedah?

OK:nit terili"a"i/9SSD

O

$.1=. Adakah SPO per"iapanoperator?

% ui tanan bedah% ke"ehatan

B&O

$.1@ Adakah SPO. Per"iapan PJ ? % penukuran% Antibiotika pro6ilak"i" B&O

$.1C Adakah SPO. Peri operati6 ? % tehnik a"pti"B&O

)id. Kepr#/*anmed

$.1 Adakah SPO pera#atan luka? % peralatan * diunakan )2O

)id. Kepr#/*anmed

$.!F. Adalah SPO Peneekan udara"etelah opera"i ka"u" T).?

6rekuen"i)

IPAM

$.!1. Adakah SPO Penunaanma"ker 4; pada ka"u" T)?

BI)S7 OKM

$.!!. )aaimana keadaan Sikat untukui tanan bedah ?

% kerin% kerin di"terili"a"i

% direndam di"in6ektan

O

$.!$. Adakah SPO untukpember"ihan kamar opera"i ?

Sebutkan 6rekuen"i 2 ara7bahan * diunakan (foging)% rutin "etiap hari% be"ar & B 1minu / kali B ! minu / kali B 1 bulan 1 kali B tidak pernah

B&O

(. R+',', ISOLASI )ila ada adir LanKabid Medi

Kabid Kpr#K)

.1. Adakah SPO pembaianona/area R.i"ola"i ?-

%ruan anti petua"%ruan pera#atan PJ%ruan ui tanan%ruan di"po"al%kamar mandi

B&O

% Ruan anti petua"

% Ruan pera#atan PJ


9/14

%Ruan ui tanan/peralatan

% ruan di"po"al

% kamar mandi

.!. Adakah SPO Pembaian ruanPJ menurut ara penularan ?

%airbone i"ola"i%in6ek"i lain B&O

.$. Apakah -edun didi"indenan R.PJ tekanan neati6?

-

%tekanan neati6Aliran udara N => per 3am'u/airbone(%dindin5 pintu5 lanit%lanit5lantai

B&O

.. )aaimana "*"tem aliran udarapada r.Pera#atan PJ ?

O

%A9 #indo#

%A9 "plite

%:dara keluar ke koridor

%:dara keluar ke area publik

% denan menunakan6ilter/epa

.;. Apakah ter"edia Alat PelindunDiri'APD( untuk petua" 2 PJ?

B&O

%"arun tanan

%Ma"ker bedah/4;

%Topi

%-aun

%Apron

%)unku" "epatu

.=. Apakah APD ter"ebut mudah

diperoleh bila diperlukan?

% letak tempat pen*impanan

% kuni?

O

.@. Adakah SPO untuk penunaanAPD ?

% penetahuan petua"% dik%lat

B&O

.C. Adakah SPO peneahan)aku ?

C'r' &K!*'+#',B&O

% ui tanan pro"udural

% penunaan APD

% alur petua"%PJ

% penelolaan%di"po"al Tempat "ampah

.. Adakah SPO penanandi"po"al ?

% Penempatan% dekontamina"i

B&O

.1F Apakah dilakukan

dekontamina"i di area R.I"ola"i ? )ila *a7 )aaimanaara melakukann*a ?

O

% denan klorin7 tempat terbuka

% denan klorin tempat tertutup

% di"in6ektan lain

.11. )aaimana keadaan 2 arapember"ihan ka"ur *an

% dilapi"i denan pla"tik5di"po"ible/reu"e

O


10/14

diunakan untuk mera#atpenderita?

.1!. Apakah di"ediakan fortable >ra* unit?

O

% alat "ution

% 8entilator

.1$. Adakah Monitorin petua""elama bertua" di R.i"ola"i?

% penatatan 3ad#al% bila ter3adi I4 termonitor

B&O

. PENCUCIAN ,aundr*

;.1. Adakah SPO rankaianpenananan linen ?

% Penerimaan% Pemilaham in6ek"i non

in6ek"iB&O

;.!. Adakah SPO pembaianpenunaan alat%alat ?

% me"in ui ka"u" in6ek"iB&O

;.$. Adakah SPO.Penunaan APD ?

B&O

% Ma"ker

% Topi

% Sarun tanan karet

% Apron

% Sepatu karet

;.. Adakah SPO Penankutanlinen ?

B&O

% alat penankut 'troll*tertutup/terbuka(

% in6ek"i%nonin6ek"i

% linen ber"ih%kotor

% pember"ihan alat penankut

;.;. Adakah "arana ui tanan ? O;.=. Adakah SPO Kontrol kualita"

linen ber"ih? t.u. linen untukopera"i

B&OIP,

% keber"ihan "amplin

% keutuhan

% mikrobioloi

! minu 1 kali1 bulan 1 kali$ bulan 1 kali

tidak pernah

IP,

0. CUCI TANGAN KPPI=.1. Adakah SPO Peneahan

baku ?Pro"edur2"arana&% 9ui tanan%and rub ukup ter"edia Glenkap "aranan*a% penunaan APD% Penempatan PJ in6ek"i

B

=.!. Apakah telah dilakukan % dik%lat B&O


11/14

"o"iali"a"ikan ke"eluruhpetua" terkait di RS ?

% akupan petua"

=.$. Apakah ada monitor atau"ur8ailan tentan kepatuhanpetua" ?

% ui tanan% penerinan- APD- penananan di"po"al

B&O

=.. Adakah "arana 9ui tanandenan air menalir di tempatpela*anan ?

% letak% 3umlah% "abun *an diunakan- alat penerin/ handuk

O

Perlenkpan

. CLEANING SERVICE 9 S

@.1. Adakah SPO untukpember"ihan ruanan ?

0eni" '"apu?( 2 6rekuen"i5% lantai% dindin% peralatan PJ

B

@.! Apakah petua" menunakanAPD pada "aat beker3a ?

% ma"ker% "arun tanan karet% "epatu karet% apron

O

@.$ Adakah SPO untukpember"ihantumpahan/perikan darah danairan tubuh ? )aaimanapelak"anaann*a?

9ek SPO9ek ke petua"

B&O

@.. Siapa *an melakukan "uper8i"iuntuk petua" 9S ?

BPerlenkpan

.KESEHATAN KESELAMATANKERJA

K$7

C.1 Apakah "audara pernahtertu"uk 3arum "untik ataubenda ta3am7 "etelah diunakanoleh PJ pada ! minu terakhirini ?

O

K:ISIO4ERminimal $"ampel

C.!. )ila pernah7 Apa *an "audaralakukan ?

O

C.$. Apakah "audara melaporkanke3adian ini ? kepada "iapa/adakah tindak lan3utn*a ?

O

C.. )aaimana ara "audaramenanani "emprit *an telahdiunakan ?

Ditan*akan pada petua" diruanan5 laboratorium O

C.;. Apakah "audara melakukandekontamina"i pada baran%

O


12/14

baran "etelah diunakan ?

C.=. )ila *a. )aran apa "a3a?Dimana dilakukan? )aaimanaaran*a?

O

3. RUANGANP!,')'', i4'5+5', iICU-NICU6 R. i"74'"i6L'.

Terkait

.1 )aaimana pen*impanankorentan "iap pakaidi ruanan ?

SebutkanO

− −

.!. )aaimana per"ediaan 2penunakan kapa" alkohol ?

adah79ara menunakan

O

%kapa" diba"ahi alohol dalam #adah tertutup

%kapa" diba"ahi alohol dalam #adah terbuka

%kapa" dipera" diata" #adah"ebelum diunakan

%kapa" di"emprot alohol"ebelum diunakan

.$. )aaimana penobatan lukadilakukan ?

Amati% tehnik a"epti"

O8

% in"trumen "ebelum diunakandirendam di"in6ektan

% In"trumen "teril diunakanbeberapa PJ ka"u" "ama

1. !.

% in"trumen "teril "atu PJ "atu"et dan direu"ed

% in"trumen "teril di"po"ible

.. )aaimana penelolaan obat

in3ek"i multiple do"e ?

Penamatan ara 2

pen*impanan

O

% 3arum tetap diata" tutup karet

.;.. Apakah ter"edia tempat"ampah ?

% 3umlah% letak% 3eni"

O

.=. Apakah dilakukan reu"e untukbaran%baran di"po"ible ?

.@. )ila *a. Sebutkan 3eni" 7 ara 26rekuen"i7 di mana dilakukan ?

O

.C. Diamati tentan Termometer % 3umlah% penempatan% ara pemakaian/ di"in6ek"i

O

.. Diamati "elan ok"ien7 alat"ution % penantian% tehnik a"epti" O8

1F KAMAR 0E4ASA

1F.1 Adakah kebi3akan * menaturtt pela*anan Kamar Ma*at7 *ditu3ukan utk meminimali"a"ire"iko penularan

%Kebi3akan%SPO terkait pela*anan%SPO Sampah in6ek"iu"7penelolaan airan tubuh%Keber"ihan%APD

IK+


13/14

11 -II

11.1 Kebi3akan pedoman 2 SPO

pen*elenaraan per"iapanmakanan

Kebi3akan 2 SPO

• Per"iapan makanan7

pema"akan7 pen*a3ian 2penambilan "amplemakanan "eara rutin.

• a"ta6el dn air pana"

utk menui alat makandi dapur.

• Penontrolan peralatan

utk perik"a kuman.

• APD

11.! Sanita"i 2 Penontrolanenineerin

•Penelolaan alat makan"eara benar& in6ek"iu"%nonin6ek"iu".

• Ter"edia #a"ta6el air

pana" utk "terili"a"iperalatan makan dandapur debnan $ bakpenui *an berbeda.

• entila"i po"iti6

• Tudun bioloi"

• Thermo"tat pd unit

pendinin pen*impananbhn makanan

• Perabotan ma"ak haru"

memenuhi per"*aratan6i"i"k 2 bakterioloi"'beba" kuman( 2 tidakdiampur adukkanpenunaann*a'Pemi"ahan telenan utkpemotonan proteinhe#ani(

11.$ Pen3amah makanan • Se"uai dn Permenke"

RI no !$=/Menke"/I /1@

• APD

• Seenin petua"


14/14

K!!r',', $

B N )ukti dokumenO N Ob"er8a"i% penamatanO8 N Ob"er8a"i dan "imula"i/pertan*aan tahapan

0umlah tempat tidur &0umla dokter &0umlah pera#at &Kamar Opera"i & terpi"ah 0umlah &:nit Sterili"a"i & terpu"at

R+',', 9', i')'i $

K')'r O*!r'"iICU-NICUR. I"74'"iU,i S!ri4i"'"i

SINGKATAN $

1 TS$ i'5 "i,i:i;', $ i'5 '' ;i!r'

2 R$ r!"i57 r!,'# / )i,7r $ ;i!r' ri,',6 )i"4 4+5' 4!;!6 * i''"i !,', P%K

% M$ r!"i57 )7!r'

$ Ci!r' "!',6 )i"4 4+5' r7!56 !r5+r', :+,"i)77ri5/"!,"7ri5/*"i5747i"/i,!4!5+'4

305172525 f o r m a t survey terhadap pelaksanaan

Documents