(2) form permohonan sbu.doc

7/21/2019 (2) Form Permohonan SBU.doc

1/23

DAFTAR ISIAN UNTUK PENGURUSAN SBU

IDENTITAS PERUSAHAAN :

Nama Perusahaan

NPWPAlamat, RT/RWKel/Kec Ka!" /K#$e P#s

Tl%/Fa&E'ma(lN# / T)l A*te N#tar(sNama N#tar(sAlamat N#tar(sN#/T)l Persetu+uan PN

umlah Ke*a-aan Bers(h R%"

IDENTITAS DIREKTUR/PI.PINANNamaAlamat, RT/RWKel/Kec Ka!" /K#$e P#s

N# /T)l KTPTl%/H%Pen$($(*an Tera*h(r/ThnulusN# $an T)l I+a0ah

Tera*h(r

IDENTITAS PENANGGUNG AWAB TEKNIS 1PT2

Nama


2/23

Nama

S-arat m(n(mum %en)urusan SBUK 1-an) harus $(lam%(r*an $alam

A.PIRAN 332

URAIAN U.AH

EGAITAS PERUSAHAAN

F4 AKTE N5TARIS 3 BRF4 SIUP 3 BRF4 TDP 3 BRF4 KETERANGAN D5.ISII 3 BRNPWP 3 BR

DIREKTUR / PBUPAS PH5T5 6 7 8 9 BRF4 KTP 3 BRRIWAAT HIDUP 3 BR 1A.PIRAN 33 3;2

SURAT PERNATAAN BUKAN PNS 3 BR 1A.PIRAN 33 ;2F4 IA


3/23

am%(ran 33

N5.5R SERI F5R.UIR

N5.5R REGISTRASI PK

F5R.UIR PER.5H5NANSERTIFIKASI BADAN USAHA ASA PEAKSANA K5NSTRUKSI

KUAIFIKASI KE.A.PUAN K5.PETENSI

GRED >

GRED 6

GRED 8 U.U.

GRED 9

GRED ? SPESIAIS

GRED =


4/23

am%(ran 33 ' 3

F3/P/A@3

N5.5R SERI F5R.UIR NA.A AS5SIASI : PAKINA

F5R.UIR PER.5H5NAN SERTIFIKAT

3" Nama Ba$an Usaha :

>" Bentu* Ba$an Usaha :

6" Tan))al D($(r(*an DalamA*ta

:

8" Pr#%(ns( Tem%at

D($(r(*an:

9" Alamat Ba$an Usaha :

?" N#m#r Tele%#n :

=" N#m#r Fa&(m(l( :

;" E'.a(l :


5/23

am%(ran 33 >

F3/P/A5>

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : . Jember , 28 Desember 2009

Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth

Ketua adan !erti"ikasi L#JK Daerah Ja$a %imurJ&n 'a(un)sari * No 2+Di !uraba(a 02-

#eriha& : #ermohonan !erti"ikat adan /saha

Den)an hormat,

Den)an ini kami men)aukan permohonan mendapatkan !erti"ikat adan /saha

!/ sesuai usaha pada badan usaha kami seba)ai berikut :

a K&asi"ikasi /mum3!pesia&is kua&i"ikasi Ke4i& 'red 2

ersama ini kami &ampirkan berkas berkas dokumen pendukun) seba)ai berikut :

1. 5ormu&ir #ermohonan idan) !ub idan), !ubbidan) dan a)ian !ubbidan)

Lampiran 116- 3 513#L370-2. !urat #ern(ataan adan /saha Lampiran 116 3 513#L370-. 5ormu&ir sian #ermohonan e)istrasi adan /saha Jasa #e&aksana Konstruksi


6/23

am%(ran 33 6

F3/P/A5

F5R.UIR PER.5H5NAN BIDANG, SUB BIDANG DAN BAGIAN SUB BIDANG

NA.A BADAN USAHA :

N

OBIDANG

SUB BIDANG / BAGIAN SUB

BIDANG

NO

KODEGRED KETERANGAN

3 EEKTRIKAJarin)an distribusi tena)a &istrik te)an)anrendah

>8@@= >

nsta&asi kontro& dan instrumentasi >8@@ >

nsta&asi &istrik )edun) dan pabrik >8@3@ >

Instalas( l(str(* la(nn-a >8@33 >

D(re*tur Utama

1CCCCCCCCCCCCCCC

C"2


7/23

am%(ran 33 8

F3/P/A58

#% 3 >?

!/7% #@NY7%77N 7D7N /!7


8/23

am%(ran 33 9

F3/P/A59

5=/L !7N #@=


9/23

am%(ran 33 ?

F3/P/A5=

D7%7 #@N'//!

7 K=!7! 7' #%

No N7=7 7L7=7% N7=7 / K7ND/N' N= K%#E

1

2

-

. D@K! ba)i #% 3 #impinan 3 #enan))un) Ja$ab untuk non #%

No N7=7EE 7L7=7% N7=7 / K7ND/N' N= K%#E

1

2

-

E Lampirkan "oto 4op( K%#

EE Lampirkan !urat #ern(ataan ukan #e)a$ai Ne)eri !ipi& dan Lampirkan Da"tar


10/23

am%(ran 33 =

F3/P/A5=>. Data #enan))un) Ja$ab %eknik #J%

No idan) #ekeraan Nama EE 7&amat Nama bu Kandun) NK73NK% E

1

D. Data #enan))un) Ja$ab idan) #JNo idan) #ekeraan Nama EE 7&amat Nama bu Kandun) NK73NK% E

1 7rsitektur 1

2 !ipi& 2

- =ekanika& -

@&ektrika&

%ata Lin)kun)an

@. Data %ena)a 7h&i 3 %erampi& 3 Non %eknik

No Nama EE 7&amat NK73NK% E idan) #ekeraan

1

2

-

+

Data !umber Da(a =anusia 1 #endidikan !26%ek !16%ek D-6%ek !%= !1 Non %ek D- non %ek !=7 Lain &ain

2

E Lampirkan 5oto >op( K%#

EE Lampirkan !urat #ern(ataan ukan #e)a$ai Ne)eri !ipi& dan Lampirkan Da"tar i$a(at


11/23

am%(ran 33 ;

F3/P/A5;

SURAT PERNATAAN

Bu*an se!a)a( Pe)aa( Ne)er( S(%(l

an) !ertan$a tan)an $( !aah (n( :

Nama :

Tem%at $an t)l lah(r :

Alamat :

a!atan $alam Ba$an Usaha :

Den)an (n( men-ata*an sesun))uhn-a !u*an / t($a* men+a!at se!a)a(

%an)aa( ne)er( s(%(l $an !enar !e*er+a %enuh a*tu se!a)a( PBU / PT / PB

2 %a$a Ba$an Usaha:

Nama :

Alamat :

D (*( t ( ( $( ! t t * $( * ! ( t(


12/23

am%(ran 33

F3/P/B5

D7%7 K@/7N'7N1. !/!/N7N #@=LK7N !7


13/23

am%(ran 33 3@

F3/P/B@>/ntuk 'red dan 'red +

#% N@7>7

#er -1 Desember * dan *I1da&am ribuan rupiah

7K%?7 #7!?7

No %ahun * %ahun *I1 No %ahun * %ahun *I1

7K%?7 L7N>7 K@F7J7N L7N>71 Kas dan ank 1 /tan) /saha

2 #iutan) /saha 2 /tan) ank Jan)ka #endek

- #ersediaan - /an) =uka #ro(ek

#iutan) #aak /tan) #aak

ia(a diba(ar dimuka ia(a Y=< Diba(ar

#ekeraan da&am proses /tan) Jk #anan) Y) !dh J%

!ub %ota& 7ktia Lan4ar + /tan) Lainn(a

7K%?7 %@%7# !ub %ota& Ke$aiban Lan4ar

1 #era&atan #ro(ek K@F7J7N J7N'K7 #7NJ7N'

2 nentaris /tan) ank

- #era&atan Lainn(a /tan) Lainn(a 7k #en(usutan !ub %ota& Ke$aiban Jk #anan)

!ub %ota& 7ktia %etap =D7L

7ktia Lainn(a =oda& Disetor

!e&isih #eni&aian kemba&i 7%

Laba Ditahan

!ub %ota& =oda&

%%7L 7K%?7 %%7L K@F7J7N D7N =D7L

%ota& Keka(aan ersih =oda& Disetor I !e&isih #eni&aian Kemba&i 7ktia %etap I Laba Ditahan %an))a&

#% 3 >? .

Direktur /tama 3 #enan))un) Ja$ab adan /saha

Materai Rp 6000Stempel Perusahaan

Tanda Tangan dan Nama Jelas


14/23

am%(ran 33 33

F3/P/B@6/ntuk 'red

#% N@7>7 %(pe 1


7K%?7 #7!?7











2 nentaris /tan) ank

- #era&atan Lainn(a /tan) Lainn(a 7k #en(usutan !ub %ota& Ke$aiban Jk #anan)

!ub %ota& 7ktia %etap =D7L

7ktia Lainn(a =oda& Disetor

!e&isih #eni&aian kemba&i 7%

Laba Ditahan

!ub %ota& =oda&

%%7L 7K%?7 %%7L K@F7J7N D7N =D7L


#% 3 >? .

Direktur /tama 3 #enan))un) Ja$ab adan /saha




15/23

am%(ran 33 3>

F3/P/B@8

/ntuk 'red ; adan /saha aru

#% N@7>7 %(pe


7K%?7 #7!?7

No %ahun * %ahun *I1 No %ahun * %ahun *I1 7K%?7 L7N>7 K@F7J7N L7N>7

1 Kas dan ank 1 /tan) /saha









2 nentaris =D7L- #era&atan Lainn(a =oda& Disetor

7k #en(usutan !e&isih #eni&aian kemba&i 7%

!ub %ota& 7ktia %etap Laba Ditahan

7ktia Lainn(a !ub %ota& =oda&

%%7L 7K%?7 %%7L K@F7J7N D7N =D7L


#% 3 >? .Direktur /tama 3 #enan))un) Ja$ab adan /saha




16/23

am%(ran 33 36

F3/P/B@9/ntuk 'red 2, - dan

#%3>? N@7>7


7K%?7 #7!?7











2 nentaris =D7L

- #era&atan Lainn(a =oda& Disetor 7k #en(usutan Laba Ditahan

!ub %ota& 7ktia %etap !ub %ota& =oda&

7ktia Lainn(a

%%7L 7K%?7 %%7L K@F7J7N D7N =D7L


#% 3 >? .Direktur /tama 3 #enan))un) Ja$ab adan /saha

Materai Rp 6000Stempel PerusahaanTanda Tangan dan Nama Jelas


17/23

am%(ran 33 38

F3/P/4@3

.7 D7%7 %@N7'7 K@J7#J% atau #J pi&ih sa&ah satu

No

Nama Len)kap


18/23

am%(ran 33 39

F3/P/4@>

. D7%7 %@N7'7 K@J7%@N7'7 %@KNK 7D7N /!7


19/23

am%(ran 33 3?

F3/P/4@6

.> D7%7 %@N7'7 K@J7%@N7'7 NN %@KNK 7D7N /!7


20/23

am%(ran 33 3=

F3/P/4@8

!/7% #@NY7%77N

#@N7N''/N' J7F7 %@KNK 3 #@N7N''/N' J7F7 D7N'3%@N7'7 %@KNK(coret salah satu)

Yan) bertanda tan)an di ba$ah ini :Nama :%empat dan %an))a& Lahir :#endidikan terakhir : Jurusan :Nomor aGah terakhir :

NK73NK% :Nama ibu Kandun) :7da&ah benar benar #enan))un) Ja$ab %eknik 3 #enan))un) Ja$ab idan) E =ekanika& dan e&ektrika&

dan bekera se4ara penuh $aktu pada badan usaha :Nama :7&amat :Den)an rin4ian pen)a&aman kera seba)aimana ter&ampir.

!urat pern(ataan ini dibuat den)an sebenarn(a dan kami san))up dikenakan sanksi dan

dituntut di pen)adi&an apabi&a ada keteran)an (an) diberikan tidak benar.

Demikian surat pern(ataan ini dibuat untuk di)unakan seba)aimana mestin(a.

, 2010 =en)etahui Yan) =en(atakan

=aterai


21/23

am%(ran 33 3;

F3/P/4@9

D75%7 F7Y7%


22/23

am%(ran 33 3

F3/P/D@3

?. D7%7 #@N'7L7=7N #@K@J77N!/ D7N' :

No%ahun

Nama #aket #ekeraan ELokasi #ropinsi

Nama #ro(ek 7&amat

#en))una Jasa 3 #emberi

%u)as

No3%)&Kontrak dan .7 3

%)& !erah terima

NK#K EE

Faktu #e&aksanaan Ni&ai Kontrak EEE

7khir dan Jum&ah

%ota& Kontrak

=u&ai !e&esai

%ota&

E Lampirkan rekaman kontrak dan 7 serah terima pekeraan !erta ##N pro(ek tersebut atau !#% %ahunan pada saat pro(ek di&aksanakan Direktur EE NK#K ada&ah Nomer (an) diberikan o&eh L#JK sete&ah me&aporkan pekeraann(a i&a be&um pun(a harap dikoson)kaEEE /ntuk perhitun)an ea&uasi, ni&ai kontrak dapat dikonersi /ntuk #=7 han(a pen)a&aman di ndonesia (an) ditu&is #en)a&aman (an) ditu&is 4ukup (an) ni&ain(a besar di sub bidan)n(a da&am + tahun terakhir %td dan nama e&as


23/23

am%(ran 33 >@

F3/P/E@3

?. D7%7 #@7L7%7N

No Jenis3=a4am37&at

Lokasi

!ekaran)

#ropinsi

%ahun

#embuatan

Kapasitas atau

ke&uaran pada

saat ini

=erk, %(pe dan

No =esin 3

#era&atan

Keadaan

aik3usak

atau

disetarakan

den)an H

%aksiran

(2) form permohonan sbu.doc

Documents