2. faedah di bawah medishield hayat

Perlindungan Yang Lebih Baik. Untuk Semua. Sepanjang Hayat.

2

Skim MediShield Hayat diuruskan oleh Lembaga Tabung Simpanan Pekerja (CPF)

bagi pihak Kementerian Kesihatan di bawah peruntukan Akta Skim MediShield

Hayat 2015, (Akta 4 bagi 2015) dan Peraturan-peraturan yang dibuat di bawah Akta

(dan sebarang pindaan yang di buat ke atas akta dari semasa ke semasa).

Lembaga CPF juga boleh mengenakan sebarang terma dan syarat untuk

pentadbiran skim itu sebagaimana yang diperuntukkan dalam undang-undang dan

boleh mengubah terma dan syarat pada bila-bila mengikut budi bicara.

Buku maklumat ini, yang mengandungi ringkasan ciri-ciri utama Skim MediShield

Hayat (sebelum ini dikenal sebagai Skim MediShield), adalah untuk ahli-ahli baru

skim ini. Maklumat yang diberikan dalam buku maklumat ini adalah betul pada masa

penerbitan pada bulan Oktober 2015. Bagi peruntukan dalam Akta dan Peraturan

Skim MediShield Hayat, sila rujuk http://statutes.agc.gov.sg. Untuk maklumat lanjut

dan sebarang perubahan selepas itu ke atas skim MediShield Hayat, sila rujuk

laman web MediShield Hayat di www.medishieldlife.sg.

Untuk pertanyaan atau penjelasan mengenai MediShield Hayat, sila hubungi talian

MediShield Hayat di 1800 - 222 3399 atau e-mel [email protected].

http://statutes.agc.gov.sg/

http://www.medishieldlife.sg/

mailto:[email protected]

3

Buku Maklumat untuk Orang yang Baru Dilindungi Insurans

1. Pengenalan kepada MediShield Hayat 4

2. Faedah di bawah MediShield Hayat 4

3. Perlindungan dan Pembayaran Premium 6

3.1 Apa itu tahun polisi MediShield Hayat?

3.2 Berapakah jumlah premium MediShield Hayat?

3.3 Siapakah yang perlu membayar Premium Tambahan?

3.4 Apa itu Rebat Premium?

4. Subsidi Pemerintah dan Bantuan Premium 10

4.1 Siapakah yang layak untuk Subsidi Premium?

4.2 Siapakah yang layak untuk Subsidi Generasi Perintis?

4.3 Siapakah yang layak untuk Subsidi Peralihan?

4.4 Siapakah yang layak untuk Bantuan Premium Tambahan?

5. Membuat tuntutan daripada MediShield Hayat 13

5.1 Apa itu faktor pro-rata?

5.2 Apa itu kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit?

5.3 Apa itu insurans bersama?

5.4 Bagaimana tuntutan dikira?

6. Pengecualian di bawah Skim MediShield Hayat 21

7. Perlindungan insurans swasta tambahan 22

7.1 Apa itu Pelan Perlindungan Bersepadu (IP)?

7.2 Apa itu Had Pengeluaran Tambahan?

4

1. Pengenalan kepada MediShield Hayat

MediShield Hayat adalah satu skim insurans perubatan asas individu yang

melindungi semua warga dan Penduduk Tetap Singapura terhadap bil-bil

perubatan yang besar sepanjang hayat, tanpa mengira usia atau keadaan

kesihatan.

Pihak Pemerintah akan membantu untuk memastikan premium MediShield

Hayat kekal berpatutan dengan menyediakan pelbagai subsidi premium dan

langkah-langkah sokongan. Tiada siapa yang akan kehilangan perlindungan

MediShield Hayat kerana tidak mampu membayar premium insuransnya.

2. Faedah di bawah MediShield Hayat

MediShield Hayat merangkumi perbelanjaan yang dibuat bagi kemasukan ke

hospital dan rawatan tertentu pesakit luar yang diluluskan seperti dialisis buah

pinggang, kemoterapi dan radioterapi untuk barah.

Faedah di bawah MediShield Hayat ditunjukkan dalam Jadual A. Ia direka

untuk menampung bil-bil bersubsidi yang dikenakan untuk rawatan di hospital

dalam wad-wad Kelas B2/C dan pesakit luar bersubsidi/pembedahan harian di

hospital awam. Pesakit yang mendapatkan rawatan yang tak bersubsidi dalam

wad-wad kelas A/B1/B2+ di hospital awam juga akan mendapat faedah

daripada MedShield Hayat. Bagaimanapun, oleh kerana bil-bil tak bersubsidi

seperti itu adalah lebih tinggi, MediShield Hayat akan menampung sebahagian

kecil bil.

5

Jadual A: Faedah MediShield Hayat (Dikenakan untuk rawatan hospital dengan tarikh kemasukan atau rawatan diterima pada atau selepas 1 November 2015)

Penginapan Hospital/Pembedahan Harian Had Tuntutan

Bayaran Wad dan Rawatan Harian1 - Wad Biasa - Wad Unit Jagaan Rapi - Hospital Masyarakat 2 - Psikiatrik (sehingga 35 hari setiap tahun polisi)

$700 sehari

$1,200 sehari $350 sehari $100 sehari

Prosedur Pembedahan - Jadual 1 (prosedur kurang rumit) - Jadual 2 - Jadual 3 - Jadual 4 - Jadual 5 - Jadual 6 - Jadual 7 (prosedur lebih rumit)

$200 $480 $900

$1,150 $1,400 $1,850 $2,000

Implan $7,000 setiap rawatan

Radiosurgery (Pembedahan secara radiasi) $4,800 setiap prosedur

Rawatan Pesakit Luar

Kemoterapi bagi barah $3,000 setiap bulan

Radioterapi (Radiasi tenaga tinggi) bagi barah - Luaran atauPermukaan - Brachytherapy (Terapi radiasi dalaman) - Stereotactic

$140 setiap rawatan $500 setiap rawatan

$1,800 setiap rawatan

Dialisis Buah Pinggang $1,000 setiap bulan

Imunosupresan bagi Pemindahan Organ $200 setiap bulan

Erythropoeitin bagi Kegagalan Buah Pinggang Kronik $200 setiap bulan

HadTuntutan Maksima

Setiap Tahun Polisi $100,000

Seumur Hidup Tiada Had

1 Termasuk caj makan, preskripsi, bayaran profesional, penyelidikan dan bayaran lain 2 Boleh dituntut hanya atas rujukan dari hospital awam untuk rawatan perubatan lanjut selepas kemasukan pesakit

6

3. Perlindungan dan Pembayaran Premium

Bayi baru lahir yang merupakan warga Singapura dilindungi dari lahir di bawah

MediShield Hayat mengikuti pendaftaran kelahiran. Penduduk Tetap dilindungi

dari hari mereka memperolehi penduduk tetap.

3.1 Apakah itu tahun polisi MediShield Hayat?

Tahun polisi MediShield Hayat merujuk kepada tempoh 12 bulan dari tarikh

perlindungan bermula atau diperbaharui. Sebagai contoh, bagi perlindungan

yang bermula pada 1 November 2015, tahun polisi perlindungan adalah dari 1

November 2015 hingga 31 Oktober 2016.

Lembaga CPF secara automatik akan memperbaharui perlindungan

MediShield Hayat pada ulang tahun setiap tahun polisi. Dengan menggunakan

contoh yang sama, perlindungan akan diperbaharui bagi tahun polisi yang lain

pada 1 November 2016.

3.2 Berapakah jumlah premium MediShield Hayat?

Premium MediShield Hayat meningkat dengan usia. Premium ini perlu dibayar

sekali setahun dan berdasarkan usia anda pada hari lahir berikutnya pada

tarikh permulaan/pembaharuan polisi. Sebagai contoh, jika tarikh lahir ahli

yang dilindungi insurans adalah 10 Oktober 1990 dan polisi beliau

diperbaharui pada 1 November 2015, usia hari jadi berikutnya pada 1

November 2015 adalah 26 tahun.

Sebarang subsidi yang dikenakan akan digunakan secara automatik kepada

premium sebelum pembayaran premium.

Premium (sebelum subsidi) bagi kumpulan usia berbeza akan berkuat kuasa

mulai 1 November 2015 ditunjukkan dalam Jadual B:

7

Jadual B: Premium (sebelum subsidi)

Usia Pada Hari Lahir

Akan Datang

Premium Tahunan (termasuk 7% GST)


Akan Datang

Premium Tahunan (termasuk 7% GST)

1 – 20 $130 74 – 75 $975

21 – 30 $195 76 – 78 $1,130

31 – 40 $310 79 – 80 $1,175

41 – 50 $435 81 – 83 $1,250

51 – 60 $630 84 – 85 $1,430

61 – 65 $755 86 – 88 $1,500

66 – 70 $815 89 – 90 $1,500

71 – 73 $885 >90 $1,530

Premium tahunan boleh dibayar sepenuhnya menggunakan Medisave. Anda

boleh membayar premium anda dari akaun Medisave anda sendiri, atau ahli

keluarga terdekat anda (iaitu pasangan, ibu bapa, anak atau cucu) boleh

membayar premium anda dengan menggunakan Medisave mereka.

Premium (selepas sebarang subsidi yang dikenakan) secara automatik ditolak

daripada Akaun Medisave anda (atau pembayar anda) setiap tahun. Lembaga

CPF akan memaklumkan anda (atau pembayar anda) untuk menambah nilai

Akaun Medisave anda (atau pembayar anda) jika terdapat baki yang tidak

mencukupi di dalam akaun untuk membayar premium.

Jika anda ingin membuat perubahan bagi pembayar premium anda, pembayar

baru boleh menghantar permintaan perubahan pembayar dengan SingPass

beliau melalui "my cpfOnline Services" di laman web Lembaga CPF

(www.cpf.gov.sg).

http://www.cpf.gov.sg/

8

3.3 Siapakah yang perlu membayar Premium Tambahan?

Di bawah MediShield Hayat, mereka yang mempunyai penyakit sedia-ada

akan dapat menikmati perlindungan untuk keadaan mereka. Pemerintah akan

menanggung sebahagian daripada kos yang melindungi kumpulan ini. Hanya

mereka yang mempunyai penyakit sedia-ada yang serius perlu membayar

premium tambahan nominal sebanyak 30% selama 10 tahun, sebagai

tambahan kepada premium asas MediShield Hayat.

Penyakit sedia-ada adalah keadaan perubatan atau penyakit yang dihadapi

seseorang sebelum dilindungi di bawah pelan insurans. Jika keadaan

perubatan berlaku selepas perlindungan insurans bermula, ia tidak akan

dianggap sebagai penyakit sedia-ada.

Contoh penyakit sedia-ada yang serius yang anda mungkin perlu membayar

Premium Tambahan termasuk barah, kegagalan buah pinggang, angin ahmar

dan penyakit jantung.

Maklumat lanjut tentang kategori umum bagi penyakit sedia-ada yang serius

boleh didapati di www.medishieldlife.sg.

Lembaga CPF akan memaklumkan kepada mereka yang mempunyai penyakit

sedia–ada yang serius dan perlu membayar Premium Tambahan. Sebarang

subsidi MediShield Hayat juga akan dikenakan kepada Premium Tambahan


9

3.4 Apa itu Rebat Premium?

Di bawah MediShield Hayat, ahli-ahli membayar premium yang lebih tinggi

semasa usia bekerja dan sebagai balasannya, mereka menikmati rebat

premium semasa usia lanjut untuk membantu dengan kemampuan premium

usia lanjut. Cara ini membantu dalam mengedarkan premium lebih

menyeluruh di sepanjang kehidupan seseorang dan dengan itu,

menyederhanakan peningkatan dalam premium dalam usia lanjut.

Rebat Premium yang anda terima bergantung kepada jangka masa anda

dilindungi insurans di bawah skim ini. Lebih awal anda menyertai skim ini,

semakin tinggi rebat premium yang anda akan terima.

Jadual C: Jadual Rebat Premium (untuk mereka yang lahir pada atau selepas

1950)1

Usia Kemasukan

(seperti pada hari lahir akan datang)

Jumlah Rebat Premium setiap tahun, mengikut Jalur Usia ($)

66 – 70 71 – 73 74 – 75 76 – 78 79 – 80 81 – 83 84 – 85 86 – 90

30 dan ke bawah

49 107 184 260 313 440 483 537

31 – 40 41 80 138 195 235 330 362 403

41 – 50 36 53 92 130 157 220 241 269

51 – 60 30 30 46 65 78 110 121 134

61 – 70 N.A. 12 33 50 64 71 77 90

1Orang baru dilindungi insurans yang lahir sebelum 1950 tidak layak untuk rebat premium. Sila rujuk laman web MediShield Hayat untuk maklumat lanjut.

10

4. Subsidi Pemerintah dan Bantuan Premium

Bagi memastikan premium MediShield Hayat kekal berpatutan, pihak

Pemerintah akan menyediakan pelbagai subsidi premium dan langkah-

langkah sokongan untuk membantu Warga Singapura dan Penduduk Tetap

dengan premium MediShield Hayat mereka.

Tidak perlu untuk memohon subsidi. Maklumat yang sedia ada dalam

pangkalan data Pemerintah akan digunakan untuk menentukan kelayakan

subsidi anda.

4.1 Siapakah yang Layak untuk Subsidi Premium?

Subsidi Premium diberikan untuk warga dan Penduduk Tetap Singapura yang

berpendapatan rendah hingga sederhana dengan pendapatan isi rumah

bulanan setiap orang daripada $2,600 dan ke bawah, dan tinggal di kediaman

dengan Nilai Tahunan $21,000 dan ke bawah. Individu yang memiliki lebih

daripada satu hartanah tidak layak untuk Subsidi Premium. Penduduk Tetap

akan menerima separuh daripada kadar subsidi yang layak untuk Warga

Singapura.

Jadual D: Subsidi Premium (Bagi mereka yang tinggal di kediaman dengan Nilai Tahunan $ 13,000 atau kurang)


Akan Datang

Kadar subsidi untuk Warga Singapura berdasarkan Pendapatan Isi Rumah Bulanan Setiap Orang

Pendapatan Rendah $0 - $1,100

Pendapatan Rendah-Pertengahan

$1,101 - $1,800

Pendapatan Tinggi-Pertengahan

$1,801 - $2,600

1 – 40 25% 20% 15%

41 – 60 30% 25% 20%

61 – 75 35% 30% 25%

76 – 85 40% 35% 30%

86 – 90 45% 40% 35%

>90 50% 45% 40%

Nota: Mereka yang tinggal di kediaman dengan Nilai Tahunan antara $13,001 dan $21,000 akan menerima 10 mata peratusan kurang daripada kadar subsidi yang ditunjukkan di atas. Mereka yang tinggal di kediaman dengan Nilai Tahunan melebihi $21,000 tidak akan menerima subsidi ini.

11

4.2 Siapakah yang Layak untuk Subsidi Generasi Perintis?

Golongan Perintis1 akan menerima Subsidi Generasi Perintis dari 40% hingga

60%, tanpa mengira pendapatan isi rumah mereka dan Nilai Tahunan

kediaman mereka. Golongan Perintis juga akan menerima tokokan Medisave

tahunan sebanyak $200 hingga $800 bergantung kepada kohot kelahiran,

yang boleh digunakan untuk membayar premium MediShield Hayat.

Jadual E: Subsidi Generasi Perintis

Usia Pada Hari Lahir Akan Datang Subsidi Generasi Perintis dalam Peratusan Premium

66 – 70 40%

71 – 80 44% - 54%

81 – 90 54% - 59%

>90 60%

1Golongan Perintis adalah Warga Singapura yang lahir pada atau sebelum 31 Disember 1949 dan

telah mendapat kerakyatan Singapura pada atau sebelum 31 Disember 1986.

12

4.3 Siapakah yang Layak untuk Subsidi Peralihan?

Subsidi Peralihan diberikan kepada semua Warga Singapura untuk empat

tahun pertama MediShield Hayat, dan digunakan pada peningkatan premium

bersih ke atas premium MediShield selepas Subsidi Premium atau Subsidi

Generasi Perintis, yang berkenaan.

Subsidi Peralihan akan diberikan secara automatik kepada semua Warga

Singapura tanpa mengira pendapatan isi rumah dan Nilai Tahunan kediaman

mereka.

Jadual F: Subsidi Peralihan

MediShield Hayat Subsidi Peralihan dalam Peratusan

bagi Peningkatan Premium Bersih

Tahun 1

(Nov 2015 hingga Okt 2016) 90%

Tahun 2


Tahun 3


Tahun 4


4.4 Siapakah yang layak untuk Bantuan Premium Tambahan?

Bantuan Premium Tambahan diadakan untuk membantu mereka yang tidak

mampu membayar premium MediShield Hayat walaupun selepas subsidi

Pemerintah, Medisave, dan tidak mempunyai sokongan keluarga yang boleh

diharap.

Ahli-ahli yang tidak mampu membayar premium mereka akan diminta untuk

memohon Bantuan Premium Tambahan, dan pihak Pemerintah akan

membantu mereka dengan proses berkenaan jika mereka sendiri tidak dapat

berbuat demikian. Tiada siapa yang akan kehilangan perlindungan MediShield

Hayat akibat masalah kewangan.

13

5. Membuat tuntutan daripada MediShield Hayat

Untuk membuat tuntutan daripada MediShield Hayat, anda hanya perlu

memaklumkan kepada hospital atau institusi perubatan yang anda sedang

menerima rawatan dan mereka akan membuat tuntutan untuk anda kepada

Lembaga CPF.

Pembayaran daripada MediShield Hayat akan dibuat langsung ke hospital

atau institusi perubatan apabila ia telah diproses oleh Lembaga CPF.

Jumlah yang boleh dituntut untuk hospital dan pembedahan harian di bawah

MediShield Hayat ditentukan selepas pelarasan bil berdasarkan faktor pro-rata

(diterangkan dalam bahagian 5.1) dan tertakluk kepada had tuntutan di dalam

Jadual A. Kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit (diterangkan

di bahagian 5.2) dan insurans bersama (diterangkan di bahagian 5.3)

kemudian digunakan untuk jumlah yang layak dituntut bagi menentukan

pembayaran MediShield Hayat. Kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh

pesakit dan insurans bersama, serta bil melebihi had tuntutan, perlu dibayar

dengan Medisave dan/atau secara tunai.

Untuk rawatan pesakit luar, MediShield Hayat akan membayar sehingga had

tuntutan atau 90% daripada bil selepas pelarasan bil berdasarkan faktor pro-

rata, yang mana lebih rendah. Jumlah baki bil akan dibayar menggunakan

Medisave dan/atau secara tunai.

Bil melebihi Had Tuntutan

Insura

ns b

ers

am

a

Jumlah boleh dituntut

Kos perubatan dibayar dahulu oleh pesakit

Bayaran MediShield Hayat

Bil Perubatan

14

5.1 Apa itu faktor pro-rata?

Faedah MediShield Hayat dirancang untuk menampung bil bersubsidi yang

ditanggung oleh Warga Singapura di wad Kelas B2/C dan rawatan pesakit luar

bersubsidi/pembedahan harian di hospital awam.

Oleh itu, bil yang dikenakan untuk wad Kelas A / B1 / B2 + wad di hospital

awam, hospital swasta dan rawatan pesakit luar tanpa subsidi/pembedahan

harian akan dipro-rata sebelum tuntutan di bawah MediShield Hayat dikira.

Begitu juga, Penduduk Tetap yang menerima subsidi yang lebih rendah dari

Warga Singapura untuk rawatan yang diterima di hospital awam, bil-bil mereka

akan dipro-rata sebelum tuntutan di bawah MediShield Hayat dikira. Faktor-

faktor pro-rata yang dikenakan ditunjukkan di dalam Jadual G.

Jadual G: Faktor Prorata untuk Tuntutan MediShield Hayat

Kelas Wad/Status Subsidi Warga

Singapura Penduduk Tetap

Kelas C 100% 44%

Kelas B2 100% 58%

Kelas B2+ 70% 47%

Kelas B1 43% 38%

Kelas A / Hospital Swasta 35% 35%

Hospital Komuniti (Bersubsidi) 100% 50%

Hospital Komuniti (Tanpa Subsidi) 50% 50%

Wad Singgah Bersubsidi 100% 58%

Wad Singgah Tanpa Subsidi 35% 35%

Pembedahan Harian Bersubsidi 100% 58%

Pembedahan Harian Tanpa Subsidi 35% 35%

Rawatan Pesakit Luar Bersubsidi 100% 67%

Rawatan Pesakit Luar Tanpa Subsidi1 50% 50%

1Pro-rata bagi bil tak bersubsidi untuk rawatan barah pesakit luar akan bermula dari November 2016. Bil bagi rawatan yang berkaitan dengan dialisis tanpa bersubsidi dan imunosupresan tidak akan dikira secara pro-rata.

15

5.2 Apa itu kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit?

Kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit adalah jumlah yang

boleh dituntut yang perlu anda bayar dahulu dalam setiap tahun polisi sebelum

sebarang bayaran daripada MediShield Hayat. Kos perubatan tersebut boleh

digabungkan jika terdapat lebih daripada satu tuntutan dalam tahun polisi itu.

Julat kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit ialah dari $1,500

hingga $3,000 daripada jumlah yang layak dituntut dan bergantung kepada

usia dan kelas wad seperti ditunjukkan dalam Jadual H.

Jadual H: Kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh

pesakit (berdasarkan usia pada hari lahir akan datang bagi

permulaan tahun polisi)

Kelas Wad / Rawatan 80 dan ke

bawah

81 dan ke

atas

Kelas C

Kelas B2 dan ke atas (termasuk

tinggal di hospital swasta )

$1,500

$2,000

$2,000

$3,000

Pembedahan Harian $1,500 $3,000

Rawatan Pesakit Luar Tidak dikenakan

5.3 Apa itu insurans bersama?

Insurans bersama adalah peratusan jumlah yang layak dituntut yang anda

perlukan untuk pembayaran bersama. Insurans bersama adalah dari 3%

hingga 10% seperti yang ditunjukkan dalam Jadual I.

Jadual I: Insurans bersama

Semua Kelas Wad dan Pembedahan Harian

Gabungan jumlah yang boleh dituntut dalam tahun polisi

Kali pertama $5,0001

$5,000 seterusnya $10,000 ke atas

10%

5%

3%

Rawatan Pesakit Luar 10%

1Termasuk kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit

16

Ilustrasi bagaimana kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh

pesakit

(Contoh-contoh adalah berdasarkan andaian ahli-ahli yang berusia

80 tahun ke bawah dan tinggal di wad Kelas C.

Kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit ialah $1,500 untuk satu

tahun polisi.)

Scenario B:

Kemasukan ke hospital kali pertama

Jumlah boleh dituntut: $1,000

Kos perubatan yang mesti dibayar

dahulu oleh pesakit: $1,500

Kerana jumlah yang layak dituntut kurang daripada kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit sebanyak $1,500, tidak ada pembayaran dari MediShield Hayat.

Kemasukan ke hospital kali ke-2


Baki Kos perubatan yang mesti dibayar

dahulu oleh pesakit bagi Tahun Polisi: $500

Kerana Encik B telah membayar kos yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit sebanyak $1,000 semasa kemasukan ke hospital kali pertama, dia hanya perlu membayar baki sebanyak $500 bagi kemasukan ke hospital kali ke-2

Kemasukan ke hospital kali pertama

Jumlah boleh dituntut: $3,000 Kos perubatan yang mesti dibayar dahulu

oleh pesakit: $1,500

Kerana jumlah yang layak dituntut melebihi kos

perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit,

terdapat pembayaran dari MediShield Hayat

Kemasukan ke hospital kali ke-2


Kos perubatan yang mesti dibayar

dahulu oleh pesakit: $1,500

Kerana jumlah yang layak dituntut melebihi kos

perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit, terdapat pembayaran dari MediShield Hayat

Scenario A:

Encik A dimasukkan ke hospital sekali dalam setiap tahun polisi.

Scenario B:

Encik B telah dimasukkan ke hospital

dua kali dalam tahun polisi yang sama

Tahun Polisi: 1 Nov 16 – 31 Oct 17 Tahun Polisi: 1 Nov 15 – 31 Oct 16

1 Nov 15 1 Nov 16 1 Nov 17

17

Ilustrasi tentang bagaimana insurans bersama berfungsi

(Contoh ini adalah berdasarkan jumlah yang layak dituntut sebanyak $12,000

dan kos yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit sebanyak $2,000.)

* Jika kos yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit boleh dituntut, 10% insurans bersama akan dikenakan ke atas jumlah kos yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit. Dalam kes ini, kerana kos yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit adalah $2,000, insurans bersama untuk $5,000 pertama akan menjadi 10% daripada baki $3,000, iaitu $300.

Anda bayar $300* (10% daripada $3,000)

Anda bayar $250

(5% daripada $5,000)

Anda bayar $60

(3% daripada $2,000)

MediShield Hayat bayar $4,750

Bil Melebihi Jumlah Boleh Dituntut (Boleh dibayar menggunakan Medisave/Tunai)



$5,000 Pertama (Termasuk

$2,000 kos yang mesti dibayar dahulu oleh

pesakit)

Jumlah perlu dibayar $12,000

$5,000 seterusnya

$10,000 Ke atas

Anda membayar $610 insurans bersama

dengan Medisave/tunai


Kos yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit

($2,000)

18

5.4 Bagaimana tuntutan dikira?

Contoh 1: Pengiraan Tuntutan untuk Warga Singapura berusia 35 tahun

dalam wad Kelas C

Tempoh penginapan: 10 Hari (termasuk 8 hari di ICU)

Prosedur Dilakukan: Pembedahan Perut

Bil Hospital1 Pengiraan Tuntutan

MediShield Hayat

Bayaran Wad & Rawatan Harian

(2 hari wad biasa + 8 hari di ICU) $8,600 $8,6002

Prosedur Pembedahan (Jadual 6) $1,250 $1,2503

Jumlah $9,850 $9,850

Tolak kos perubatan yang mesti

dibayar dahulu oleh pesakit 4

- ($1,500)


(tolak kos perubatan yang mesti

dibayar dahulu oleh pesakit)

- $8,350

Tolak insurans bersama - ($592.50)5

MediShield Hayat bayar - $7,757.50 (79%)

Medisave dan/atau tunai - $2,092.50 (21%)

1 Oleh kerana ahli yang dilindungi insurans adalah Warga Singapura yang tinggal di wad Kelas C,

tuntutan MediShield Hayat dikira berdasarkan 100% daripada bil. 2 Yang mana lebih rendah daripada had tuntutan bagi bayaran Wad dan Rawatan Harian, [($700 x

2 hari) + ($1,200 x 8 hari)] = $11,000, atau 100% daripada bayaran yang ditanggung sebanyak

$8,600. Oleh itu, jumlah yang layak dituntut ialah $8,600.

3 Yang mana lebih rendah daripada had tuntutan di dalam Jadual A bagi prosedur pembedahan,

$1,850 (Jadual 6), atau 100% daripada bayaran yang ditanggung sebanyak $1,250. Oleh itu,

jumlah yang layak dituntut ialah $1,250. 4 Ahli yang dilindungi insurans adalah di bawah usia 80 tahun, tertakluk kepada kos perubatan

yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit sebanyak $1,500 bagi wad Kelas C.

5 Insurans Bersama = ($3,500 x 10%) + ($4,850 x 5%) = $592.50.

19

Contoh 2: Pengiraan Tuntutan untuk Warga Singapura berusia 60 tahun dalam wad Kelas A Tempoh Penginapan: 18 Hari

Prosedur yang Dilakukan: Penggantian Pinggul

Faktor pro-rata berdasarkan kelas wad: 35%

Bil Hospital

35% daripada Bil

Hospital1

(Rujuk Jadual G)

Pengiraan

Tuntutan

MediShield Hayat

Bayaran Wad & Rawatan

Harian

(18 hari wad biasa)

$12,000 $4,200

($12,000 x 35%) $4,2002

Prosedur Pembedahan

(Jadual 5) $8,500

$2,975

($8,500 x 35%) $1,4003

Implan $4,000 $1,400

($4,000 x 35%) $1,4004

Jumlah $24,500 $8,575 $7,000

Tolak kos perubatan yang

mesti dibayar dahulu oleh

pesakit 5

- - ($2,000)


(tolak kos perubatan yang

mesti dibayar dahulu oleh

pesakit)

- - $5,000

Tolak insurans bersama - - ($400)6

MediShield Hayat bayar - - $4,600 (19%)

Medisave dan/atau tunai - - $19,900 (81%)

1 Oleh kerana ahli yang dilindungi insurans tinggal dalam wad Kelas A, tuntutan MediShield Hayat dikira

berdasarkan kepada 35% daripada bil. 2 Yang mana lebih rendah daripada had tuntutan dalam Jadual A bagi bayaran Wad Harian & Rawatan,

($700 x 18 days) = $12,600, atau 35% daripada bayaran yang ditanggung sebanyak $12,000 = $4,200.

Oleh itu, jumlah yang layak dituntut ialah $4,200. 3 Yang mana lebih rendah daripada had tuntutan di dalam Jadual A bagi prosedur pembedahan, $1,400

(Jadual 5), atau 35% daripada bayaran yang ditanggung sebanyak $8,500 = $2,975. Oleh itu, jumlah

yang layak dituntut ialah $1,400. 4 Yang mana lebih rendah daripada had tuntutan di dalam Jadual A bagi implan, $7,000, atau 35%

daripada bayaran yang ditanggung sebanyak $4,000 = $1,400. Oleh itu, jumlah yang layak dituntut ialah

$1,400. 5 Ahli yang dilindungi insurans adalah di bawah usia 80 tahun, tertakluk kepada kos perubatan yang mesti

dibayar oleh pesakit sebanyak $2,000 bagi wad Kelas A. 6 Insurans Bersama = ($3,000 x 10%) + ($2,000 x 5%) = $400.

20

Contoh 3: Pengiraan untuk Tuntutan Penduduk Tetap berusia 40 tahun

yang tinggal di wad Kelas B2

Tempoh Penginapan: 54 hari (termasuk 2 hari di ICU)

Prosedur yang Dilakukan: Pembedahan Pankreas & Pundi Hempedu

Faktor pro-rata berdasarkan Status Kewarganeraan: 58%

Bil Hospital1

58% daripada Bil

Hospital1

(Rujuk Jadual G)

Pengiraan

Tuntutan

MediShield

Hayat

Bayaran Wad &

Rawatan Harian

(52 hari + 2 hari di ICU)

$21,340 $12,377.20

($21,340 x 58%) $12,377.202

Prosedur Pembedahan

(Jadual 6) $1,350

$783

($1,350 x 58%) $7833

Jumlah $22,690 $13,160.20 $13,160.20

Tolak kos perubatan

yang mesti dibayar

dahulu oleh pesakit 4

- - ($2,000)


(tolak kos perubatan

yang mesti dibayar

dahulu oleh pesakit)

- - $11,160.20

Tolak insurans bersama - - ($644.81)5

MediShield Hayat

bayar - -

$10,515.39

(46%)

Medisave dan/atau

tunai - -

$12,174.61

(54%)

1 Oleh kerana ahli yang dilindungi insurans ialah Penduduk Tetap yang tinggal di wad Kelas B2,

tuntutan MediShield Hayat dikira berdasarkan kepada 58% daripada bil. 2 Yang mana lebih rendah daripada had tuntutan dalam Jadual A bagi bayaran Wad Harian &

Rawatan [(52 x $700) + (2 x $1,200)] = $38,800 atau 58% daripada bayaran yang ditanggung

sebanyak $21,340 = $12,377.20. Oleh itu, jumlah yang layak dituntut ialah $12,377.20. 3 Yang mana lebih rendah daripada had tuntutan di dalam Jadual A bagi prosedur pembedahan,

$1,850 (Table 6), atau 58% daripada bayaran yang ditanggung sebanyak $1,350 = $783. Oleh

itu, jumlah yang layak dituntut ialah $783. 4 Ahli yang dilindungi insurans adalah di bawah usia 80 tahun, tertakluk kepada kos perubatan

yang mesti dibayar oleh pesakit sebanyak $2,000 bagi wad Kelas B2. 5 Insurans Bersama = ($3,000 x 10%) + ($5,000 x 5%) + ($3,160.20 x 3%) = $644.81.

21

6. Pengecualian di bawah Skim MediShield Hayat

Perkara-perkara berikut seperti rawatan, prosedur, keadaan penyakit, aktiviti

dan komplikasi yang berkaitan dengannya tidak dilindungi oleh MediShield

Hayat dan tidak boleh dituntut:

• Perbelanjaan yang dilakukan oleh ahli yang dilindungi sebelum bermulanya perlindungan

MediShield Hayat beliau

• Perbelanjaan yang dilakukan bagi tempoh keseluruhan penginapan di hospital jika ahli yang

dilindungi dimasukkan ke hospital sebelum bermulanya perlindungan MediShield Hayatnya

• Perkhidmatan ambulans

• Pembedahan kosmetik

• Bayaran bersalin (termasuk pembedahan Caesarean) atau pengguguran kandungan

• Rawatan pergigian (kecuali jika disebabkan oleh kecederaan akibat kemalangan)

• Kemandulan, sebahagian kesuburan, bantuan kehamilan atau sebarang pembedahan

kontraseptif

• Pembedahan penukaran jantina

• Pilihan perkara-perkara yang berada di luar skop rawatan perubatan

• Rawatan perubatan luar negara

• Bayaran khidmat jururawat swasta

• Pembelian mesin dialisis buah pinggang, paru-paru besi dan peralatan khas yang lain

• Pemintasan melalui Pembedahan untuk masalah kongenital yang jarang berlaku yang serius

dan boleh membawa maut secara alami: Trisomi 13, Trisomi 18, Agenesis Renal Dua Hala,

Hydrops Bart, Holoprosensefali Alobar dan Anesefali

• Rawatan yang telah dibayar balik dengan penuh daripada Pampasan Pekerja dan lain-lain

bentuk perlindungan insurans

• Rawatan untuk ketagihan dadah atau ketagihan arak

• Rawatan kecederaan berpunca secara langsung atau tidak langsung daripada serangan

nuklear, peperangan dan risiko yang berkaitan

• Rawatan kecederaan berpunca daripada penyertaan secara langsung dalam kekecohan awam,

rusuhan atau mogok

• Rawatan bagi kecederaan diri sendiri yang disengajakan atau kecederaan yang disebabkan

oleh cubaan membunuh diri

• Vaksinasi

22

7. Perlindungan Insurans Swasta Tambahan

MediShield Hayat dirangka untuk menampung bil bersubsidi yang dikenakan

di wad Kelas B2 / C dan rawatan pesakit luar bersubsidi/pembedahan harian

di hospital awam. Oleh itu, jika anda bercadang untuk mendapatkan rawatan

di wad Kelas A / B1 / B2 + di hospital awam atau hospital swasta, anda boleh

mempertimbangkan untuk membeli perlindungan insurans swasta tambahan

dalam bentuk Pelan Perlindungan Insurans Bersepadu (IP).

7.1 Apa itu Pelan Perlindungan Insurans Bersepadu (IP)?

IP terdiri daripada komponen MediShield Hayat yang diuruskan oleh Lembaga

CPF dan komponen perlindungan insurans swasta tambahan yang diuruskan

oleh syarikat insurans swasta.

Premium IP adalah lebih tinggi daripada premium MediShield Hayat. Sebelum

anda mengambil perlindungan insurans IP, sila pertimbangkan sama ada anda

mampu membayar premium IP anda dalam jangka masa panjang,

terutamanya kerana bayaran premium akan meningkat mengikut usia.

Bincang dengan perancang kewangan anda atau hubungi mana-mana

syarikat insurans yang mengambil bahagian, untuk maklumat lanjut mengenai

IP. Sila layari laman web MediShield Hayat di www.medishieldlife.sg untuk

senarai syarikat insurans yang mengambil bahagian.


23

7.2 Apa itu Had Pengeluaran Tambahan?

Jika anda membeli perlindungan insurans IP, anda akan dapat menggunakan Medisave untuk membayar premium bagi komponen perlindungan insurans privet tambahan sehingga Had Pengeluaran Tambahan (AWLs).

Sila rujuk Jadual J berkenaan AWL untuk perlindungan insurans IP.

Gambarajah 1: Bagaimana AWL dilaksanakan ke atas premium insurans IP

Jadual J: AWL untuk Pemegang Polisi insurans IP

Usia Pada Hari Lahir Akan Datang AWLs

1 – 40 $300

41 – 70 $600

71 dan ke atas $900

Premium Perlindungan Insurans Swasta Tambahan Premium boleh dibayar oleh Medisave, sehingga AWL

Premium MediShield Hayat Premium boleh dibayar penuh oleh Medisave

Premium Pelan

Perlindungan Insurans

Bersepadu

2. faedah di bawah medishield hayat

Documents