PEfulOHON

SENDIRI

Q;H/U RP/24i Ptli D00(2011)

SE|\I,\RAI SifulAK DOKUil,lii\J.DOKUNIEi\.IYAi\G DiPERLUKAN DAI.ALI PiRNIO|IOIIAI\J

LAPORA:\i PERUBATAI]

su,ctulr / rsTERr / IBU BAPA / AD{K-BERADTi(

AGEi\IT / PEGUAfuI / N1AJIKAII

LAii\l-LAi l\l (Sila n'7ata kan)

1,. Salinan Kad Pengenalan / Passcort dari pesa:(it

2. Saliqan Kac Pengenalan,/ Passpcrt Ciri pernohon,/ waris

3. Salinan Kad Peng:nalan / Passport dir"isaksi

4. Saiinan Sural Beranak Par:lchon / Pesakit

5. Salinan Kad Tenru;anji/ saiinan DiscajSurnmary

5. 5a!inar: Sijii Kematian

7. Salinan Sur'ai Nikah

8. Surat K:izir:ar (Ccnseni Letter)

9. Surai Al<uan Sur:oah Bu;ang / aCik beraCii<

10. Borang lnsuran / K'v1/'5P / PERKESO / lain-lain

LL. Surat daripada jabatan

L2. Pe;"nbayaraa Rtu1,i0.00(!Varganegara)/ Rtul120.00(3ukan wai"ganegai'a)_

13. Lain-lain

Nota : Prosas penyediacn Loporcn Perubctcn 4-5 minggu (28 hcri bekerja)

Sebarang pertanyaan sila berhubung 088-517555 Samb. 74A7 / 8773 / 7405

PEJABAT PENGARAH HOSPITALHOSPITAL QUEEN ELIZABETH

KARUNG BERKUNCI NO. 2029,

88586 KOTA KINABALU,

SABAH, MALAYSIA.Telefon :088-5'17555Telefaks : 088-2'11999

KKM/LP/1/2008

BORANG PERMOHONAN LAPORAN PERUBATAN / LAPORAN BEDAH SIASAT

Kepada :

Pengarah Hospital,Hospital Queen Elizabeth88586 Kota Kinabalu.

( U/P : Bahagian Pengurusan Laporan Perubatan )

Tuan,

PERMOHONAN LAPORAN PERUBATAN / LAPORAN BEDAH SIASAT

NO. RUJUKAN

NO. RESIT

TARIKH

1. Maklumat Pemohon

Nama Pemohon:

No. Kad Pengenalan/Pasport:

Hubungan dengan pesakit:

Alamat Pemohon:

No. Tel. Rumah: No. Tel. handphone

2. Maklumat pesakiU simati (Nota: Sila tandakan (v) di tempat bertanda #)

. Nama pesakit/ simati:

MRN: I No. K.P. (Baru) (Lama): No. Passport:

# Jantina: l--l l"trlri l-l P"r"rnprrn Umur: . Klinik/Wad:

a Tarikh mula rawatan di Klinik Pakarffarikh masuk hospital:a Tarikh keluar hospital/Tarikh meninggal dunia/Tarikh bedah siasat:

3. Laporan yang dipohon (Nota: Sila tandakan (v) di dalam kotak yang disediakan

t.

ii.

iii,

iv.

Laporan Perubatan Biasa yang disediakan oleh Pegawai Perubatan

Laporan Ringkas/Pendapat.disediakan oleh Pakar

Laporan Terperinci yang disediakan oleh Pakar

Lain-lain laporan, nyatakan

ntftfE

4. Butiran Bayaran (Jika berkenaan)

Bersama ini disertakan cek bernombor/ No. Kredit

\A/ann Tr rnci horir rmlah P[\/

....... / Kiriman Wang/ Kiriman Wang pos/

. (Rinanil l/lalarrcia \

bagi bayaran laporan tersebut.

5. Keizinan daripada pesakit/waris

Saya membenarkan pihak hospital mengeluarkan Laporan Perubatan (. saya/pesakit/simati) yang bernama sepe(i di ruang maklumat

-pesakiVsimati di atas kepada + wakil saya yang bernama

-No. K/P/Passport: ...."............. Dengan ini saya juga melepaskan pihak hospital dari sebarang tindakanperundangan yang berkaitan dengannya.

Tandatangan/Cop jari

Nama pesakit/waris

No. Kad Pengenalan

Tarikh

Tandatangan

Saksi : ..

Nama : ..

f_-l Sila tandakan (7) jika ada suratL t-,

Ketzinan yang dibawa oleh wakil

6. Untuk kegunaan pejabat: (Nota: Sila tandakan (rz) di tempat bertanda #)

Tandal Nn Raqit'

Nama Kakitanoan herl Tarikh

Tarikh:..,.........

(.) Laporan siap: [l eos f-l Outang Ambit Senrjiri

(Nota: * Potong yang mana yang tidak berkenaan)