7/26/2019 Vm Gl Jkkp10

1/2

PANDUAN MENGISI BORANG JKKP 10

DATA KERACUNAN PEKERJAAN DAN PENYAKIT PEKERJAAN

1. No. Pendaftaran JKKP Isikan no. pendaftaran yang dikeluarkan olehpejabat JKKP

2. No. Rujukan kes No. turutan kes yang digunakan oleh organisasi

3. Nama Organisasi Nama organisasi dimana keracunan/ penyakitberlaku

4. Alamat Organasasi Alamat organisasi

5. Poskod Isikan poskod yang betul

6. Saiz Industri Rujuk Jadual 1

7. No. R.O.C. No. pendaftaran syarikat (jika ada)

8. Tarikh hantar JKKP 7 Tarkh borang JKKP 7 diposkan

9. Klasifikasi Industri Rujuk Jadual 3

10. Nama & alamat tempat keracunan/

penyakit berlaku

Nama & alamat tempat keracunan/ penyakit

berlaku jika berlainan dari 3 & 411. Tarikh penyakit di kesan Isikan tarikh keracunan/ penyakit dikesan

12. Masa dikesan Isikan masa keracunan dikesan

13. Tempat kejadian Rujuk Jadual 4

14. Jumlah mangsa Bilangan orang yang terlibat

15. Jumlah maut Bilangan mangsa yang maut (jika berkaitan)

16. Hilang upaya kekal Bilangan mangsa yang hilang upaya kekal

17. Tanpa hilang upaya kekal Bilangan mangsa yang tanpa hilang upaya kekal(jika berkaitan)

18. Laporan rengkas penyakit atukeracunan pekerjaan

Tuliskan keterangan rengkas berkenaanbagaimana kejadian keracunan atau penyakitpekerjaan berlaku.

19. Jika bekerja sendiri pesakit itu ahli

keluarga?

Ya atau Tidak

20. Nama pemberitahu Isikan nama orang yang melaporkan kejadian

21. Jawatan Isikan jawatan beliau

22. No. talipon No. talipon untuk dihubungi

MAKLUMAT PESAKIT

1. No. K/P / No. Paspot Isikan no. K/P atau no. paspot pesakit terlibat

2. Nama pesakit Isikan nama pesakit

3. Alamat pesakit Isikan alamat penuh kediaman pesakit

4. Umur Umur di masa penyakit dikesan5. Jantina Lelaki atau perempuan

6. Status pekerjaan Rujuk Jadual 7

7. Tarikh lahir Isikan tarikh lahir

8. Bangsa Melayu, Cina, India atau lain-lain

9. Warganegara Isikan kewarganegaraan pesakit

10. Status perkahwinan Bujang atau Berkahwin

11. Maklumat pekerjaan terdahulu Terangkan jenis pekerjaan-pekerjaan yangpernah dilakukan (jika ada)

7/26/2019 Vm Gl Jkkp10

2/2

12. Tarikh mula bekerja Isikan tarikh mula bekerja

13. Jenis pekerjaan Rujuk Jadual 8

14. Jenis bahaya Rujuk Jadual 15

15. PPE yang dipakai Nyatakan alat pelindundiri yang selaludigunakan. Sama ada diluluskan oleh JKKP.

16. Kerja syif Bekerja dalam syif atau tidak

17. Jumlah masa bekerja Jumlah jam bekerja termasuk ?overtime?

DATA KERACUNAN DAN PENYAKIT PEKERJAAN

1. Jenis keracunan / penyakit Rujuk Jadual 16

2. Lokasi bahagian badan yg. terlibat Rujuk Jadual 12

3. Apakah aktiviti pekerja semasakejadian?

Terangkan dengan jelas apa yang sedangdilakukan oleh pesakit semasa kejadian.

4. Apakah simptom ke atas pekerja? Dapatkan tanda dan simptom dari pekerja.5. Cara pendedahan Rujuk Jadual 17

6. Mekanisme keracunan / penyakit Rujuk Jadual 18

7. Agen keracunan / penyakit Rujuk Jadual 11

8. Penyebab langsung Rujuk Jadual 13

9. Jenis pemantauan bahaya yangdijalankan dan keputusan yangdiperolehi

Terangkan jenis pemonitoran yang dilakukan dannyatakan keputusannya ? normal, melebihi PELdsb.

10. Adakah analisis risiko ke atas pekerjadilakukan?

?Ya? atau ?Tidak?

11. Ulasan keputusan taksiran Sama ada pengawasan kesihatan perludilakukan

12. Adakah pengawasan kesihatan

pernah dilakukan?

?Ya? atau ?Tidak?

13. Ulasan pemantauan biologi,pemeriksaan pra perubatan danpengawasan kesihatan

Nyatakan keputusan dan beri komen

14. Kesan daripada keracunan / penyakit Rujuk Jadual 19

15. Bilangan hari tidak bekerja Nyatakan berapa hari pekerja tidak bolehmenjalankan tugas seharian

16. Apakah tindakan pencegahan yangtelah diambil oleh majikan

Nyatakan program pencegahan yang telahdilakukan;

Contohnya, penilaian risiko, pemonitiran higien,

pengawasan perubatan, latihan dsb.