PS-BKPPLS-BK80

BAHAGIAN KESIHATAN PERGIGIAN NEGERI PERLIS

BORANG KEBENARAN RAWATAN IMPLAN PERGIGIAN KEPAKARAN PERIODONTIK

1. PENERANGAN

Anda diminta untuk menandatangani borang kebenaran rawatan dan persetujuan bahawa telah ada penerangan dan perbincangan mengenai implan (implant) pergigian. Sila baca dan fahami borang ini dengan teliti dan anda boleh bertanya sebarang soalan tentang perkara yang anda kurang faham.

1. RAWATAN ALTERNATIF

Setelah pemeriksaan dan rawatan gusi diberikan, doktor telah memberi beberapa pilihan untuk menggantikan satu/ beberapa gigi saya yang hilang, termasuk tanpa rawatan, gigi palsu boleh tanggal (paling murah & cepat), jambatan gigi (gigi palsu tetap, harga sederhana) dan implan (harga ribuan ringgit dan melibatkan pembedahan penambahan tulang dan pembedahan meletakkan implan).

Rawatan implan merupakan pilihan saya ._________________

(Tandatangan di sini)

2. KESIHATAN GUSI SEBELUM DAN SELEPAS RAWATAN IMPLAN PERGIGIAN

Kesihatan gusi sebelum dan selepas rawatan implan pergigian memainkan peranan penting untuk mengelakkan komplikasi penyakit implan (peri-mucositi, peri-implantitis), kehilangan implan (implant failure)) dan karies dan/atau penyakit gusi gigi lain.

Saya faham bahawa kejayaan implan gigi bergantung kepada penjagaan kesihatan pergigian yang berterusan.

Saya bersetuju untuk mengikuti dan mematuhi arahan penjagaan pergigian harian di rumah (patient compliance). Menjadi tanggungjawab saya setiap hari di rumah untuk membuang plak pada setiap permukaan gigi saya, permukaan restorasi ( sarung gigi dan jambatan gigi) dan permukaan implan.

Saya bersetuju untuk mematuhi setiap rawatan susulan mengikut jadual yang telah diarahkan oleh doktor untuk pemeriksaan kesihatan mulut dan kebersihan implan/ penyelenggaraan. Ini termasuk rawatan susulan biasa atau jangka masa panjang untuk jangka hayat implan.

_________________Kuatkuasa: Bil 1/Februari 2020

PS-BKPPLS-BK80

(Tandatangan di sini)3. KENCING MANIS TERKAWAL & TIDAK MEROKOK

Kajian telah menunjukkan sesiapa yang mempunyai kencing manis tidak terkawal

( HbA1c >6.5%) dan merokok mempunyai risiko tinggi mendapatkan penyakit implan dan memberi kesan kepada kepada kejayaan rawatan implan.

_________________

(Tandatangan di sini)

4. TIADA JAMINAN ( WARRANTY )

Saya di sini menerima bahawa tiada jaminan (warranty) kejayaan bagi implan yang ditanam dan rawatan pergigian yang berkaitan.

Implan yang ditanam diharap dapat bertahan selamanya, namun disebabkan keunikan dalam setiap keadaan pergigian pada setiap pesakit (cara gigitan, kualiti dan kuantiti tulang rahang, tabiat parafungsi dan risko pesakit yang sedia ada), dan kesihatan pergigian bukan merupakan bidang sains yang tetap, pendek atau panjang tempoh kejayaan tidak dapat dijamin.

Saya faham kegagalan implan dan komponennya boleh berlaku, dan perlu melakukan pembedahan tambahan untuk merawat atau mengeluarkan implan yang gagal.

JIka implan menjadi longgar, patah atau gagal dan perlu dikeluarkan, bayaran tidak akan dikembalikan. Jika implan baru ditanam kemudian, perlu memberi bayaran yang berasingan untuk prosedur pergigian yang terlibat.

_________________

(Tandatangan di sini)5. KEBENARAN UNTUK KEADAAN YANG TIDAK DIJANGKA

Semasa rawatan implan, keadaan yang tidak dijangka seperti penemuan perubahan prognosis gigi bersebelahan atau kurangnya sokongan dari tulang rahang untuk penanaman implan boleh menyebabkan berubahnya perancangan rawatan awal.

Saya dengan ini memberi kebenaran untuk pelaksanaan prosedur tambahan atau alternatif yang perlu oleh Pakar Pergigian yang

Kuatkuasa: Bil 1/Februari 2020

PS-BKPPLS-BK80

berkenaan mengikut pertimbangan beliau untuk mendapatkan rawatan pergigian terbaik.

_________________

(Tandatangan di sini)

6. PROSEDUR RAWATAN IMPLAN DAN RAWATAN TAMBAHAN

Saya bersetuju memberi kebenaran untuk pengambilan xray.

Saya memahami bahawa CBCT ( Cone Beam Computed tomography) merupakan xray 3-dimensi yang sangat penting untuk memeriksa kedudukan saraf dan rongga muka, ketebalan tulang secara menegak dan melintang supaya boleh merancang pembedahan peletakan implan dengan baik dan mengelakkan komplikasi implan.

Saya memahami bahawa Xray kecil (periapical) sebelum, semasa dan setelah rawatan diperlukan untuk memeriksa dan merekod kedudukan implan. Bilangan xray yang perlu semasa rawatan implan dan setiap situasi adalah berbeza.

Kebanyakan pesakit selalunya perlu melalui satu atau dua peringkat pembedahan untuk peletakan implan.

Sebelum dan selepas pembedahan peletakan implan, mungkin perlu rawatan pembedahan penambahan graf tulang haiwan (lembu dan kuda) atau manusia dan collagen membrane haiwan (collagen barrier) untuk mendapatkan kuantiti tulang yang mencukupi sekeliling implan dan penambahan tisu lembut dari lelangit untuk kecantikan dan kesihatan gusi sekeliling implan.

Saya diberitahu bahawa pembedahan implan, ubat dan bius diberi ada risiko dan komplikasi. Contohnya, sakit, bengkak, infeksi dan pertukaran warna gigi. Kebas bibir, lidah, dagu dan gigi mungkin boleh berlaku. Tempoh kebas mungkin selama berapa hari/ minggu/bulan atau selamanya. Inflamasi saluran darah, kerosakan gigi berdekatan, tulang patah dan kebocoran lantai rongga muka (sinus floor perforation ), lambat sembuh tempat pembedahan dan alergi kepada ubat yang digunakan juga mungkin berlaku.

Pembedahan peletakan implan pergigian melibatkan pemberian bius setempat, pemotongan dan pembukaan gusi, penyediaan lubang kecil di dalan tulang rahang, peletakan implant fixture (bentuk skru bahan Titanium) dan skru leper yang mungkin ditutup sepenuhnya dengan gusi /terdedah. Tempat pembedahan perlu dijahit dan perlu rawatan susulan untuk melihat kesembuhan. Pembedahan seterusnya ialah

Kuatkuasa: Bil 1/Februari 2020

PS-BKPPLS-BK80

pembukaan implant untuk peletakan komponen perantaraan (healing abutment, impression coping, prosthetic abutment). Cetakan gigi (impresi) perlu diambil dengan tepat dan dihantar ke makmal pergigian untuk menghasilkan korona gigi.

Cover screw Healing abutment

Impression coping, transfer screw, implant analog Abutment

Kuatkuasa: Bil 1/Februari 2020

PS-BKPPLS-BK80

CROWN MATERIALPorcelain fused to metalPorcelain-fused-to-zirconiaIPS e.maxCeramic-Composite HybridsFully milled zirconia

Kuatkuasa: Bil 1/Februari 2020

PS-BKPPLS-BK80

Gigi palsu sementara mungkin perlu dipakai untuk beberapa bulan

sementara implan melekat dengan tulang (osseointegration).

7. KEBENARAN UNTUK PENGAMBILAN FOTOGRAFI UNTUK TUJUAN PENDIDIKAN DAN PENYELIDIKAN

Saya dengan ini memberi kebenaran untuk pengambilan fotografi, model kajian, dan xray berkenaan prosedur rawatan yang akan dilakukan. Sesetengah dari bahan rekod ini mungkin digunakan untuk kegunaan pembelajaran atau persembahan perbincangan kes.

Saya mengambil maklum bahawa identiti saya tidak akan didedahkan tanpa kebenaran bertulis.

_________________

(Tandatangan di sini)

8. PENGAKUAN BERKENAAN STATUS KESIHATAN TERKINISepertimana yang saya sedia maklum, saya telah memberikan laporan lengkap berkenaan kesihatan fizikal dan mental.

Saya mengesahkan bahawa tiada Masalah alergi atau reaksi luar terhadap ubat, ubat bius, ubat

kumuh (chlorhexidine, thymol), getah. Masalah pendarahan berlanjutan Parafungsi ( bruxism . clenching) Osteoporosis Rawatan radiasi kepala dan leher ( radiotherapy of head and neck)

diterima

Saya mengaku bahawa saya telah membaca dan memahami segala maklumat dari borang kebenaran rawatan. Saya dengan ini, memberi kebenaran untuk menjalani rawatan implan.

Nama pesakit :Tandatangan pesakit:Tarikh:

Nama Doktor bertanggungjawab:Tandatangan Doktor bertanggungjawab:Tarikh:

Kuatkuasa: Bil 1/Februari 2020

PS-BKPPLS-BK80

Kuatkuasa: Bil 1/Februari 2020