GUNAKAN KEPALA SURAT JABATAI\

BORANG TUNTUTAN PENGGANTIAN BALIK CEK / EFT TERBATAL

Pengarah,Jabatan Akauntan Negara Malaysia,Negeri Pahang,Tingkat 1, Wisma Persekutuan,Jalan Gambut,25594 Kuantan.

Tuan,

Saya . . No. t (P. . .dengan ini memohon bayaran balik sebanyak RM . .. . yang telahdimisukkan ke dalam Akaun Penyelesaian Cek I EFT Terbatal selaras dengan ArahanPerbendaharaan 118.

Butir-butir bayaran balik adalah seperti berikut :-

1. Nama Penerima / No. l(P(Sila lampirkan salinan K/P)

2. Alamat surat menyurat .

3. Nama Jabatan Asal

4. No. dan Tarikh Cek / EFT

5. No. Akaun, Nama dan Alamat Bank(Sila sertakan Buku Akaun / Penyata Akaun)

6. Sebab-sebab pembatalan(Jika cek tamat tempoh, sila nyatakan sebab'sebabnya)

7. No. H/P ; Faks & alamat e-mail

8. Perihal bayaran .(Rujuk surai arahan operasi bil 3/2007 yg dikeluarkan oleh JANU Pahang)

g. Sila sertakan salinan bi l TNB / TELEKOM / bi l sewaan bulanan dan DaftarPerniagaan jika berkaitan.

Penqesahan Jabatan Asal

Dengan ini disahkan butir-butir di atas adalah benar. Si la uruskan bayaran atas namapenerima seperti di atas.

(Tandatangan Pegawai Pengawal)Nama .JawatanTarikh :Cop Jabatan :